張帥文,廖 飛,朱雁鴻,邵建林,李 明,白文婭

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉科,云南 昆明 650032;2.玉溪市人民醫(yī)院 麻醉科,云南 玉溪 653100)

拔牙術(shù)是口腔頜面外科最常見(jiàn)的手術(shù),部分患者因拔牙顆數(shù)多、手術(shù)難度大以及自身因素的影響需住院全麻下拔除。為改善手術(shù)操作空間,麻醉常采取經(jīng)鼻插管全麻的麻醉方式［1］,其難度及對(duì)患者的刺激大,應(yīng)激反應(yīng)劇烈,對(duì)麻醉醫(yī)生技能水平要求更高,在氣管插管、拔管時(shí)血流動(dòng)力學(xué)會(huì)發(fā)生明顯波動(dòng)［2］;麻醉復(fù)蘇期氣管導(dǎo)管刺激、術(shù)區(qū)疼痛及患者緊張心理等因素影響,往往導(dǎo)致嗆咳、躁動(dòng),甚至誤吸等［3］。拔牙術(shù)雖創(chuàng)口不大,但對(duì)牙齦、牙槽骨及口腔黏膜會(huì)造成一定程度的損傷,術(shù)后常出現(xiàn)疼痛不適。臨床上在麻醉誘導(dǎo)期常采取加深麻醉、潤(rùn)滑氣管導(dǎo)管、咽喉部噴灑利多卡因等措施來(lái)減輕氣管插管、拔管時(shí)所致的應(yīng)激反應(yīng),并預(yù)防性使用血管活性藥物減少血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng),完善圍術(shù)期鎮(zhèn)痛管理等措施,提高患者的安全性和舒適度。鹽酸達(dá)克羅寧膠漿作為一種新型局部麻醉藥,同時(shí)具有潤(rùn)滑、消泡等作用,用于皮膚黏膜表面麻醉時(shí)穿透力強(qiáng)、起效快、作用持久［4］,涂抹于氣管導(dǎo)管可減輕插管及拔管時(shí)心血管反應(yīng)、嗆咳反射等,提高患者帶管耐受性,麻醉處理過(guò)程中血流動(dòng)力學(xué)更平穩(wěn)［5］。目前未見(jiàn)達(dá)克羅寧膠漿用于全麻拔牙術(shù)的報(bào)道,特別是其在緩解術(shù)后疼痛方面的研究。因此,本研究將達(dá)克羅寧膠漿用于經(jīng)鼻插管全麻拔牙術(shù)的麻醉誘導(dǎo)期進(jìn)行研究,觀察其對(duì)患者圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)、術(shù)后嗆咳、躁動(dòng)等不良反應(yīng)的影響,探索口腔含漱達(dá)克羅寧膠漿對(duì)緩解術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛的意義,以期提高麻醉質(zhì)量及舒適度。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取玉溪市人民醫(yī)院2022年6月至2022年12月住院擇期行全麻拔牙術(shù)患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡 12～65周歲,性別不限,ASA分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí);符合臨床阻生牙相關(guān)疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：不能配合完成實(shí)驗(yàn)者;既往有鼻咽部手術(shù)史、鼻腔易出血史患者;凝血功能、血小板異常有出血傾向者;鼻中隔嚴(yán)重偏曲。采用計(jì)算機(jī)程序生成隨機(jī)數(shù)的方法分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組,每組30例。實(shí)驗(yàn)組中,男17例,女13例;年齡12～65歲,平均年齡(28.73±14.82)歲;平均體重指數(shù)(22.00±4.00)kg/m2;對(duì)照組中,男15例,女15例;年齡13～64歲,平均年齡(35.13±18.11)歲;平均體重指數(shù)(22.46±3.40)kg/m2。本研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(批件號(hào)：2023kmykd x6f19)并與患者簽署知情同意書(shū)。手術(shù)均由同一組外科醫(yī)師完成,兩組患者臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 本研究采取雙盲設(shè)計(jì),一名醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行編號(hào)及麻醉前預(yù)處理,不參與研究的其他部分;麻醉醫(yī)師及觀察隨訪記錄醫(yī)師均不知情。

患者入手術(shù)室后,予面罩吸氧,常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(electrocardiogram,ECG)、心率(heart rate,HR)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SPO2)及外周無(wú)創(chuàng)血壓(blood pressure,BP)。麻醉誘導(dǎo)前實(shí)驗(yàn)組、對(duì)照組分別含漱達(dá)克羅寧膠漿(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20041523) 和生理鹽水各5 mL,5 min后吐出;然后分別把達(dá)克羅寧膠漿和石蠟油各1 mL 均勻涂抹于氣管導(dǎo)管前端20 cm。靜脈誘導(dǎo)麻醉：舒芬太尼0.4 μg/kg,維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg,丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液2 mg/kg,3 min后用ID=6.0 mm鋼絲導(dǎo)管(駝人器械有限公司產(chǎn)品,加強(qiáng)型氣管插管)行經(jīng)鼻氣管插管,當(dāng)氣管導(dǎo)管前端通過(guò)鼻道進(jìn)入咽腔時(shí),可視喉鏡輔助下首選氣囊充氣法插管,必要時(shí)予插管鉗輔助。機(jī)械通氣(氧流量1.5 L/min,潮氣量8 mL/kg,呼吸頻率12 次/min,吸呼比1∶1.5)。麻醉維持：七氟烷1.5%～2.5%,瑞芬太尼(0.1～0.2)μg/(kg·min)進(jìn)行維持麻醉,必要時(shí)單次靜脈注射舒芬太尼5 μg。手術(shù)結(jié)束前20 min停止吸入七氟醚并提高氧流量(5 L/min)促使其排出體外,改用丙泊酚中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液(4～8)mg/(kg·h)及瑞芬太尼(0.1～0.2) μg/(kg·min)靜脈泵注至手術(shù)結(jié)束前5 min。術(shù)畢吸引器清除口腔分泌物及血液,患者清醒、肌力恢復(fù),吞咽反射恢復(fù),潮氣量可,予拔管送入麻醉復(fù)蘇室觀察治療。所有患者術(shù)后均未使用鎮(zhèn)痛泵,由外科醫(yī)師據(jù)患者疼痛情況給予口服止痛藥物的補(bǔ)救方式緩解疼痛。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 心血管反應(yīng) 觀察兩組全麻誘導(dǎo)后插管前(T0)、插管后1 min(T1)、拔管前(T2)、拔管后1 min(T3)、拔管后30 min(T4)時(shí)收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)、HR的變化。

表1 兩組不同時(shí)刻血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平的比較

1.3.2 術(shù)畢拔管放氣囊嗆咳及蘇醒期躁動(dòng)情況 嗆咳強(qiáng)度評(píng)分：未出現(xiàn)嗆咳(0級(jí)) ,嗆咳持續(xù)時(shí)間不超過(guò)3 s(1級(jí)) ,嗆咳超過(guò)3 s(2級(jí)),2級(jí)為嗆咳發(fā)生。蘇醒期采用躁動(dòng)評(píng)分(restlessness score,RS)［5］：0分為基本無(wú)躁動(dòng);1分為輕度躁動(dòng),可聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員的指令;2分為中度躁動(dòng),需醫(yī)護(hù)人員控制;3分為重度躁動(dòng),非常不合作,有危險(xiǎn)性舉動(dòng),需多名醫(yī)護(hù)人員控制;>2 分為躁動(dòng)發(fā)生。

1.3.3 疼痛評(píng)分 采用視覺(jué)模擬量表評(píng)分法(visual analogue scale,VAS)分別于術(shù)后1、3、6 h對(duì)患者術(shù)后術(shù)區(qū)疼痛進(jìn)行評(píng)分。基本方法是使用長(zhǎng)為10 cm,上面標(biāo)有10個(gè)刻度,一端為“0”代表無(wú)痛,另一端為“10”代表難以忍受的最劇烈疼痛,1～10代表不同程度的疼痛,數(shù)字越大疼痛越嚴(yán)重,讓患者標(biāo)出最能代表自己疼痛的數(shù)字［6］。

1.3.4 舒適度評(píng)分 記錄T4時(shí)的舒適度評(píng)分(brugg-rmann comfortscale,BCS)。BCS評(píng)分［7］：0分：持續(xù)疼痛;1分：安靜時(shí)無(wú)痛,深呼吸或咳嗽時(shí)疼痛加重;2分：平臥安靜時(shí)無(wú)痛,深呼吸或咳嗽及轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)輕微疼痛;3分：深呼吸時(shí)也無(wú)疼痛;4分：咳嗽時(shí)也無(wú)疼痛。

2 結(jié)果

2.1 血流動(dòng)力學(xué)比較 T0、T2時(shí)段,兩組血流動(dòng)力學(xué)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;T1及T3時(shí)段,兩組SBP、MAP均升高,但實(shí)驗(yàn)組上升程度較小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);T4時(shí)段兩組患者血壓逐漸恢復(fù),實(shí)驗(yàn)組SBP、MAP低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者所有時(shí)段HR比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2 術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后1 h VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后隨時(shí)間推移VAS評(píng)分逐漸減低,術(shù)后3 、6 h兩組患者VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間 VAS 評(píng)分比較分,n=30)

2.3 不良反應(yīng)及舒適比較 實(shí)驗(yàn)組復(fù)蘇期嗆咳、躁動(dòng)程度較對(duì)照組低,舒適度優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05,表3～5)。

表3 兩組患者放氣囊時(shí)嗆咳情況［n(%),n=30］

表4 兩組患者復(fù)蘇期躁動(dòng)情況比較［n(%),n=30］

表5 兩組患者舒適度評(píng)分比較

3 討論

拔牙術(shù)多在門(mén)診分次局麻下進(jìn)行,拔牙過(guò)程中可能出現(xiàn)局麻藥中毒、暈厥、鎮(zhèn)痛不全及出血等不良反應(yīng),患者普遍感到恐懼,嚴(yán)重者可因此患上牙科焦慮癥(dental anxiety,DA)而加重病情［8］,影響生活質(zhì)量。國(guó)外多采取住院全麻下一次性拔除所有阻生牙,有利于術(shù)者操作及患者的安全［9-10］。非插管全麻或鎮(zhèn)靜加局麻下拔牙在國(guó)內(nèi)尚未推廣,該兩種麻醉方式氣道管理難度大,存在誤吸風(fēng)險(xiǎn),多用于短頻快的拔牙術(shù)。目前對(duì)于住院行擇期拔牙手術(shù)的患者,主要采取經(jīng)鼻插管全麻的麻醉方式,這樣不僅能提供足夠的手術(shù)操作空間,而且氣管導(dǎo)管與鼻腔吻合度好［11-12］,導(dǎo)管不易移位、打折及脫出,有利于人工氣道的管理。但麻醉時(shí)氣管插管易致鼻腔出血,刺激咽喉及氣管黏膜易誘發(fā)心率增快、血壓升高,嚴(yán)重時(shí)發(fā)生心腦血管意外［13］。通常拔牙手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、出血少,無(wú)需留置尿管,故全麻拔牙術(shù)蘇醒期嗆咳、躁動(dòng)主要與氣管導(dǎo)管刺激［14］、患者精神心理等因素有關(guān)。以往常用石蠟油抹管進(jìn)行經(jīng)鼻插管［15-16］,可一定程度上降低插管摩擦力及黏膜損傷程度,但不能有效地減少麻醉并發(fā)癥,石蠟油進(jìn)入肺組織后還可能會(huì)引起吸入性肺炎［14］。而達(dá)克羅寧膠漿安全性高,有潤(rùn)滑和表面麻醉作用,臨床麻醉中應(yīng)用廣泛［17］。微創(chuàng)拔牙方式創(chuàng)傷程度明顯降低,已獲得較好臨床效果［18］。麻醉醫(yī)師作為加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)的參與者,要致力于提高患者圍術(shù)期的安全性和舒適度,促進(jìn)快速康復(fù)。

T1時(shí),實(shí)驗(yàn)組的SBP、MAP低于對(duì)照組(P<0.05),表明與石蠟油抹管比較,達(dá)克羅寧膠漿口腔含漱和抹管更能降低經(jīng)鼻插管過(guò)程中機(jī)械性刺激的程度,有利于插管時(shí)血壓的穩(wěn)定。實(shí)驗(yàn)組麻醉誘導(dǎo)前雖予達(dá)克羅寧膠漿口腔含漱,但未將其咽下難以作用于咽喉部黏膜,不能在咽喉部形成表面麻醉作用;達(dá)克羅寧膠漿用于黏膜表面麻醉時(shí)起效時(shí)間多為2～10 min［19-20］,在插管過(guò)程中導(dǎo)管表面的達(dá)克羅寧膠漿雖與黏膜接觸,但在插管瞬間不會(huì)產(chǎn)生麻醉作用。研究顯示達(dá)克羅寧膠漿口服可提供更有利的黏膜麻醉和更好的插管條件［19-20］,然而本研究給予達(dá)克羅寧膠漿口腔含漱并不能達(dá)到口服的效果。T1時(shí)實(shí)驗(yàn)組血壓更穩(wěn)定,故考慮只與達(dá)克羅寧膠漿涂抹氣管導(dǎo)管的潤(rùn)滑效果有關(guān),提示達(dá)克羅寧膠漿的潤(rùn)滑效果優(yōu)于石蠟油。

T3、T4時(shí),實(shí)驗(yàn)組的SBP、MAP低于對(duì)照組(P<0.05),表明與對(duì)照組患者比較,實(shí)驗(yàn)組患者復(fù)蘇期血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定,考慮與其潤(rùn)滑和表面麻醉作用有關(guān)。達(dá)克羅寧膠漿為乳白色黏稠液體不易揮發(fā),拔管時(shí)氣管導(dǎo)管表面達(dá)克羅寧膠漿有殘余仍有潤(rùn)滑作用,一定程度上降低拔管時(shí)的機(jī)械性刺激程度。插管過(guò)程中涂抹于氣管導(dǎo)管表面的達(dá)克羅寧膠漿遺留在鼻道、咽喉部黏膜起到了麻醉作用,降低了拔管時(shí)對(duì)鼻道的刺激程度及咽反射程度;同時(shí)麻醉維持期間氣管導(dǎo)管及氣囊表面的達(dá)克羅寧膠漿與氣管黏膜接觸起到局麻作用,減少氣管內(nèi)壁黏膜感受器刺激,進(jìn)一步降低復(fù)蘇拔管期的應(yīng)激反應(yīng),故T3時(shí),實(shí)驗(yàn)組患者血壓更穩(wěn)定。拔管后30 min兩組患者麻醉操作所致的應(yīng)激反應(yīng)基本消除,此時(shí)心血管反應(yīng)主要與術(shù)區(qū)疼痛、不適感等因素關(guān)系較大,T4時(shí)實(shí)驗(yàn)組患者的血壓更穩(wěn)定考慮可能與達(dá)克羅寧膠漿含漱時(shí)作用于牙齦及口腔黏膜產(chǎn)生麻醉鎮(zhèn)痛作用,以及涂抹導(dǎo)管改善了咽痛情況,提高了患者舒適度有關(guān)。在T1、T3、T4時(shí)刻兩組患者的HR比較無(wú)顯著差異,可能與本研究采用柔軟、易彎曲內(nèi)徑為6.0 mm鋼絲導(dǎo)管和氣囊充氣法經(jīng)鼻插管有關(guān)。

拔牙手術(shù)時(shí)間較短,而達(dá)克羅寧膠漿作用時(shí)間長(zhǎng),拔管時(shí)仍具有麻醉作用。實(shí)驗(yàn)組拔管放氣囊時(shí)嗆咳程度、蘇醒期躁動(dòng)程度和術(shù)后1 h VAS評(píng)分均低于對(duì)照組,提示麻醉維持期間充氣套囊表面達(dá)克羅寧膠漿與氣管黏膜接觸形成表面麻醉,減少氣管局部黏膜受到的刺激,可一定程度上降低放氣囊時(shí)患者嗆咳的程度,但并不會(huì)完全抑制異物刺激所致的嗆咳反射,更有利于氣道安全。拔管前應(yīng)盡可能清除口腔內(nèi)分泌物及滲血,警惕誤吸的發(fā)生,嚴(yán)格把握拔管指征。經(jīng)鼻插管時(shí),實(shí)驗(yàn)組氣管導(dǎo)管通過(guò)后鼻孔進(jìn)入咽腔時(shí)導(dǎo)管表面的達(dá)克羅寧膠漿與咽喉壁黏膜形成接觸;采用套囊充氣法來(lái)改變導(dǎo)管尖端方向時(shí),套囊充氣進(jìn)一步擴(kuò)大達(dá)克羅寧膠漿與咽喉壁黏膜的接觸面積,這兩方面的接觸使其對(duì)咽喉部黏膜起到麻醉作用,降低蘇醒期咽反射程度,提高患者對(duì)氣管導(dǎo)管的耐受性,減輕患者痛苦,故實(shí)驗(yàn)組患者蘇醒期躁動(dòng)情況較對(duì)照組輕。口腔含漱達(dá)克羅寧膠漿可作用于牙齦、黏膜起到麻醉作用,術(shù)后短期內(nèi)起到鎮(zhèn)痛作用,改善患者體驗(yàn)感,提高舒適度,含漱時(shí)無(wú)明顯不良反應(yīng)。達(dá)克羅寧膠漿雖安全性高,但在藥品說(shuō)明書(shū)中提及,偶見(jiàn)頭痛、焦慮、冷熱感覺(jué)障礙、麻木等不良反應(yīng),要警惕不良反應(yīng)的發(fā)生,做好相應(yīng)救治措施。本研究中達(dá)克羅寧膠漿主要用于麻醉誘導(dǎo)前口腔含漱及涂抹氣管導(dǎo)管,并未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng),文獻(xiàn)也報(bào)道口服達(dá)克羅寧表面麻醉無(wú)明顯不良反應(yīng)［4, 19］。也有學(xué)者質(zhì)疑涂抹于氣管導(dǎo)管的達(dá)克羅寧膠漿是否會(huì)殘留于氣管黏膜,是否會(huì)形成偽膜,給患者帶來(lái)不良影響,這有待進(jìn)一步研究。故本研究?jī)H采用1 mL的達(dá)克羅寧膠漿進(jìn)行均勻抹管,既達(dá)到臨床效果,又盡可能減少不良反應(yīng)。

綜上所述,在經(jīng)鼻插管全麻拔牙術(shù)中,麻醉誘導(dǎo)前患者口腔含漱達(dá)克羅寧膠漿有利于緩解術(shù)后短期疼痛,在減輕咽反射方面的意義有待進(jìn)一步驗(yàn)證;達(dá)克羅寧膠漿涂抹鋼絲導(dǎo)管,可減輕經(jīng)鼻插管及拔管時(shí)應(yīng)激反應(yīng),減少血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng),顯著降低復(fù)蘇拔管期嗆咳、躁動(dòng)及術(shù)后咽痛程度,可間接減輕咽反射,提高患者安全性及舒適度,值得在該類手術(shù)中應(yīng)用。