王正基,廖文波

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院 骨科,貴州 遵義 563006;2.遵義醫(yī)科大學(xué)組織損傷修復(fù)與再生醫(yī)學(xué)省部共建協(xié)同創(chuàng)新中心,貴州 遵義 563099)

雙節(jié)段頸椎間盤突出是臨床常見的疾病,由于突出方向各異,相較于單節(jié)段病變,雙節(jié)段突出對脊髓和神經(jīng)的壓迫范圍更廣,病情更為復(fù)雜。全內(nèi)鏡技術(shù)因其創(chuàng)傷小、減壓精準(zhǔn)、療效可靠的特點(diǎn),在單節(jié)段頸椎間盤突出手術(shù)治療中被廣泛應(yīng)用,并逐漸發(fā)展出不同入路的全內(nèi)鏡術(shù)式,如頸前經(jīng)椎體入路(anterior transcorporeal percutaneous endoscopic cervical discectomy,ATc-PECD)、頸前經(jīng)椎間盤入路(anterior transdiscal percutaneous endoscopic cervical discectomy,ATd-PECD)及頸后經(jīng)椎板間隙入路(posterior percutaneous endoscopic cervical discectomy,P-PECD)。有關(guān)全內(nèi)鏡技術(shù)治療雙節(jié)段頸椎間盤突出的報(bào)道仍然較少,既往研究多限于探討特定入路全內(nèi)鏡術(shù)式在突出方向一致的雙節(jié)段頸椎間盤突出中的應(yīng)用效果。此外,至今還未見報(bào)道過全內(nèi)鏡技術(shù)治療存在中央型和側(cè)后方型突出的混合雙節(jié)段頸椎間盤突出的情況。因此,本文報(bào)道了我院收治的1例混合型雙節(jié)段頸椎間盤突出患者,采用ATc-PECD聯(lián)合P-PECD的全內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行治療。

1 病例介紹

患者,男,56歲,因“左頸肩部疼痛8+周,加重2周”入院。體格檢查：頸肩區(qū)叩擊痛,伴左三角肌區(qū)放射痛;左上肢麻木,肌力下降(3級(jí));雙下肢麻木,肌力下降(4級(jí));患者自述出現(xiàn)“踩棉花感”,無二便功能障礙;四肢腱反射亢進(jìn)、Hoffmann征陽性。專科評(píng)分：視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)頸肩部及三角肌區(qū)為7分,頸椎日本骨科協(xié)會(huì)(japanese orthopaedic association, JOA)評(píng)分為11分。頸部MRI提示C3/4節(jié)段頸椎間盤中央型突出,C4/5節(jié)段頸椎間盤側(cè)后方型突出(圖1);CT提示頸椎退變;胸片、內(nèi)臟B超及血液檢查結(jié)果未見明顯異常。入院診斷：①側(cè)后方型頸椎間盤突出(C4/5);②中央型頸椎間盤突出(C3/4)。

圖1 頸椎MRI檢查結(jié)果

經(jīng)詳細(xì)的術(shù)前討論并與患者及其家屬溝通后,決定對該患者予以ATc-PECD與P-PECD的聯(lián)合全內(nèi)鏡手術(shù)進(jìn)行治療?；颊咴诼樽砩Ш蟛迦氡俏腹?并注入20 mL的碘海醇,使患者食管軌跡能在C臂照射下顯露。確定頸椎手術(shù)節(jié)段,規(guī)劃患者切口部位(圖2A)。隨后在C臂透視下將克氏針穿刺到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣的“V”點(diǎn)(圖2B),并以穿刺點(diǎn)為中心將皮膚作一約為7 mm的切口,依次放入撐開器及工作套管。取出撐開器后放入內(nèi)鏡器械,沿“V”點(diǎn)內(nèi)側(cè)使用高速磨鉆將椎板磨薄(圖2C),打磨過程應(yīng)極力避免對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的損傷,使用咬骨鉗將剩余的薄骨塊去除(圖2D),形成一個(gè)直徑約7 mm的窗口,顯露壓迫區(qū)域。利用髓核鉗鉗取突出的椎間盤(圖2E)。退出內(nèi)窺鏡系統(tǒng),完成減壓(圖2F)。

A：患者體位擺放及手術(shù)穿刺點(diǎn)規(guī)劃;B：在C臂監(jiān)測下將克氏針定位于“V”點(diǎn);C：沿“V”點(diǎn)內(nèi)側(cè)使用高速磨鉆將椎板磨薄;D：使用咬骨鉗去除剩余的薄骨塊,建立骨窗;E：利用髓核鉗去除突出髓核組織;F：減壓完成。圖2 P-PECD減壓患者C4/5節(jié)段側(cè)后方型頸椎間盤突出

翻轉(zhuǎn)患者,利用C臂定位C4椎體體表投影位置(圖3A)。手術(shù)醫(yī)生利用“二指法”將左側(cè)頸動(dòng)脈鞘與內(nèi)臟鞘之間撐開一安全間隙,在C臂的監(jiān)測下將克氏針沿此間隙固定到C4椎體前下方。沿克氏針穿刺點(diǎn)周圍作7 mm的切口,依次放入撐開器及工作套管。取出撐開器,放入環(huán)鋸,在C臂的監(jiān)視下使用環(huán)鋸對椎體進(jìn)行鉆孔(圖3B)。當(dāng)環(huán)鋸頂端到達(dá)C4椎體后上緣后,輕輕搖晃環(huán)鋸,去除中心骨條,形成骨通道。撤出環(huán)鋸,放入內(nèi)窺鏡器械,利用高速磨鉆對通道剩余骨質(zhì)進(jìn)行去除(圖3C)。通道建立完成后可使用神經(jīng)探鉤對通道后壁進(jìn)行探查(圖3D),隨后使用髓核鉗對突出椎間盤進(jìn)行摘除(圖3E)。完成髓核摘除后,在后縱韌帶開一小窗觀察硬膜囊搏動(dòng),以評(píng)估減壓效果,當(dāng)硬膜囊重新恢復(fù)擴(kuò)張表明減壓完成(圖3F)。撤出內(nèi)鏡器械,完成手術(shù)。

A：患者體位擺放及手術(shù)穿刺點(diǎn)規(guī)劃;B：在C臂監(jiān)測使用環(huán)鋸建立C4椎體骨通道;C：使用高速磨鉆將骨通道剩余骨質(zhì)去除;D：利用神經(jīng)探鉤探查骨通道后壁;E：利用髓核鉗去除突出髓核組織;F：減壓完成,硬膜囊恢復(fù)擴(kuò)張。圖3 ATc-PECD減壓患者C3/4節(jié)段中央型頸椎間盤突出

手術(shù)時(shí)間為126 min,術(shù)后12 h患者疼痛明顯改善,左上肢及雙下肢肌力逐漸恢復(fù),“踩棉花感”緩解,術(shù)后1 d出院,予以頸托佩戴3周。進(jìn)一步隨訪顯示患者癥狀完全改善,術(shù)后3個(gè)月隨訪頸部及三角肌區(qū)VAS評(píng)分顯示疼痛明顯緩解,頸部JOA評(píng)分由術(shù)前11分改善到17分,改良率為100%。術(shù)后6個(gè)月隨訪顯示四肢Hoffmann征轉(zhuǎn)為陰性,腱反射恢復(fù)正常。無吞咽困難、聲音嘶啞、食管穿孔、血管和神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪改良Macnab標(biāo)準(zhǔn)顯示患者功能恢復(fù)為優(yōu)異。術(shù)后1周MRI顯示脊髓被充分減壓,提示C3/4、C4/5節(jié)段突出椎間盤被有效摘除(圖4);術(shù)后1周CT顯示前路殘余骨通道由C4椎體表面經(jīng)椎體斜向上到達(dá)C3/4椎間盤下緣,后路骨窗經(jīng)C5椎板到達(dá)椎管(圖5)。術(shù)后3、6月MRI檢查顯示頸椎間盤突出未再復(fù)發(fā);同期CT檢查顯示骨通道和骨窗基本愈合,無椎體塌陷;X線顯示頸椎生理曲度存在,無頸椎不穩(wěn)。

圖4 術(shù)后頸椎MRI檢查結(jié)果

A：C4椎體內(nèi)鏡骨通道的入口頸椎CT三維重建圖像;B：頸椎矢狀面CT顯示內(nèi)鏡骨通道經(jīng)C4椎體斜向上到達(dá)C3/4椎間盤后方;C：C4/5椎板骨窗CT三維重建圖像;D：C4/5椎板骨窗CT橫截面圖像,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)得以保留。圖5 患者術(shù)后CT掃描結(jié)果

2 討論

由于脊髓的阻擋,側(cè)后方型頸椎間盤突出難以通過前路全內(nèi)鏡技術(shù)進(jìn)行減壓;同理,后路全內(nèi)鏡技術(shù)也無法對中央型頸椎間盤突出進(jìn)行減壓。因此,對于同時(shí)存在中央型突出和側(cè)后方型突出的雙節(jié)段病變,開放下的多節(jié)段頸前路椎間盤切除減壓融合術(shù)成為骨科醫(yī)生們通常的選擇。然而多節(jié)段的融合不僅降低了患者頸椎活動(dòng)度,而且還改變了原有頸椎生物力學(xué)的平衡。頸椎生物力學(xué)的改變是導(dǎo)致鄰近節(jié)段退行性變的重要危險(xiǎn)因素之一［1-2］。研究顯示頸椎融合后鄰近節(jié)段病的發(fā)病率在12%～25%,再手術(shù)率為6%～12%［3-6］。而全內(nèi)鏡技術(shù)減壓無需進(jìn)行椎體融合固定,避免了因椎體融合固定而引起的鄰近節(jié)段病的發(fā)生,同時(shí)也保護(hù)了頸椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段。此外,頸部含有豐富的神經(jīng)、血管以及肌肉,傳統(tǒng)開放手術(shù)對軟組織的損傷和不當(dāng)?shù)臓坷瓨O有可能導(dǎo)致相應(yīng)的并發(fā)癥。相比之下,全內(nèi)鏡手術(shù)創(chuàng)傷小,且操作都是在工作套管的保護(hù)下進(jìn)行,軟組織損傷相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大大降低［7-8］。

利用全內(nèi)鏡對脊髓腹側(cè)突出進(jìn)行減壓,目前臨床上采用經(jīng)椎體或經(jīng)椎間隙這兩種入路進(jìn)行。本案例中選用了經(jīng)椎體入路,原因有以下兩點(diǎn)：首先,經(jīng)椎體入路要比經(jīng)椎間隙入路的減壓范圍要大。雖然經(jīng)椎間隙入路對椎間盤平面的突出擁有一定的減壓效果,可是由于椎體的遮擋,經(jīng)椎間隙入路對向椎體后游離的突出減壓效果有限［9］。而經(jīng)椎體入路能預(yù)先根據(jù)術(shù)前影像學(xué)數(shù)據(jù)構(gòu)建骨通道,其減壓平面能在椎體和椎間盤平面之間靈活調(diào)控［10-12］。除此之外,椎間隙過低(<4 mm)、椎間盤鈣化、椎前出現(xiàn)較大骨贅等情況都會(huì)阻礙經(jīng)椎間隙入路的操作［13］。相反,經(jīng)椎體入路則無這些顧慮。其次,經(jīng)椎體入路可減少手術(shù)對椎間隙的干擾［7, 14-15］。經(jīng)椎間隙入路的內(nèi)鏡器械要穿過前方正常的椎間盤組織后才能到達(dá)突出部位,這一過程勢必會(huì)導(dǎo)致額外的椎間盤損傷。對于椎間盤的鉆孔破壞是手術(shù)節(jié)段遠(yuǎn)期椎間高度丟失重要原因之一［9, 16］。而經(jīng)椎體入路通過在椎體上建立骨通道,繞開了前方正常的椎間盤組織,減少了椎間高度下降的危險(xiǎn)因素。Ren等［17］也在一項(xiàng)關(guān)于ATc-PECD和ATd-PECD的對比研究中證實(shí),相較于經(jīng)椎間隙入路,經(jīng)椎體入路導(dǎo)致的椎間高度下降幅度更小。

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)是頸椎后方維持頸椎穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu),但在傳統(tǒng)P-PECD的減壓過程中,為徹底暴露神經(jīng)根,通常會(huì)對一部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)予以了磨除,這有可能導(dǎo)致頸椎穩(wěn)定性的破壞［18］?！癡”點(diǎn)是P-PECD手術(shù)中重要的解剖定位點(diǎn),是由相鄰頸椎板上、下緣在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)重疊,構(gòu)成頂端向外的橫行“V”字形結(jié)構(gòu),其前方是椎間孔、鉤椎關(guān)節(jié)、神經(jīng)根和椎間盤,內(nèi)側(cè)為脊髓［19］。保留“V”點(diǎn)有助于術(shù)者在術(shù)中準(zhǔn)確定位,而且傳統(tǒng)方式在將“V”點(diǎn)磨除后,解剖定位點(diǎn)消失,極有可能引起術(shù)中方向的迷失。在本病例中對C4/5椎間盤進(jìn)行手術(shù)時(shí),對骨窗開口位置進(jìn)行了改進(jìn),保留了關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),手術(shù)入路點(diǎn)選擇在位于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)的椎板之上,避免了對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的磨除,“V”點(diǎn)得以保留,從而有效避免了術(shù)者對“V”點(diǎn)判斷誤差造成術(shù)中方向迷失的情況,同時(shí)避免了頸椎穩(wěn)定性的破壞。在本病例術(shù)后隨訪中,未觀察到頸椎不穩(wěn)的發(fā)生,影像學(xué)數(shù)據(jù)也顯示椎板上的骨窗獲得了骨性愈合,符合手術(shù)預(yù)期療效。

基于ATc-PECD和P-PECD在單節(jié)段頸椎間盤突出治療中良好的效果,本病例將以上兩種入路的全內(nèi)鏡治療技術(shù)在雙節(jié)段頸椎間盤突出的手術(shù)治療中進(jìn)行了聯(lián)合,并在初步的臨床實(shí)驗(yàn)中獲得了成功,證明了聯(lián)合全內(nèi)鏡入路技術(shù)的可行性。但本研究仍存在一定的局限性,所以針對患者并發(fā)癥以及療效的更大樣本量、更長時(shí)間的進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)是我們下一步研究的重點(diǎn)。