劉憲光， 顏淑云， 王旭霞

（1. 山東大學口腔醫(yī)院口腔頜面外科，濟南 250012；2. 山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院口腔科，濟南 250001）

牙骨質(zhì)-骨結構不良（COD）是一種少見的頜骨非腫瘤性纖維骨病變，通常發(fā)生于頜骨承牙區(qū)的牙根尖區(qū)域或缺牙區(qū)牙槽骨中。在組織學上，其是纖維組織和化生型骨取代正常骨組織而發(fā)生的病變。盡管各型COD具有相同組織病理學表現(xiàn)，但根據(jù)病變的位置、影像學和臨床特征不同，世界衛(wèi)生組織（WHO）將COD分為3種類型：根尖周型、局灶型和繁茂型[1]。根尖周型COD發(fā)生于下頜前部，累及少數(shù)牙齒；局灶型COD是多發(fā)生于后牙區(qū)的局限型病變；繁茂型COD發(fā)生于下頜骨兩側，甚至發(fā)生于頜骨4個象限，患者多無癥狀。家族型巨大牙骨質(zhì)瘤作為一種罕見骨結構不良，很多人認為是繁茂型COD的一種類型，但2017年WHO將家族型巨大牙骨質(zhì)瘤列為單獨類型，其特征表現(xiàn)為頜骨多個象限病變，具有明確的常染色體顯性遺傳特征[2]。本文回顧性分析21例COD患者的臨床資料，對該病的臨床診療及預后進行探討。

1 資料和方法

本研究為回顧性分析，已獲得山東大學口腔醫(yī)院倫理委員會批準（批準號：20211008），患者或監(jiān)護人已簽署知情同意書。

收集2017年12月至2020年12月于我科進行手術治療并經(jīng)病理確診為COD的21例患者的診療資料，記錄患者臨床表現(xiàn)（年齡、性別、部位、癥狀和體征等）、影像學特征（病變內(nèi)鈣化程度、與下頜管的關系、累及牙齒有無牙根吸收及移位）、術中情況、預后（隨訪時間、隨訪結果）等。

2 結果

2.1 臨床表現(xiàn)

21例COD患者中，男性4例（19%），女性17例（81%），男女患者比例為1∶4.25，發(fā)病率有明顯性別差異?；颊呔驮\年齡為16～69歲，平均年齡40.2歲，其中男性平均年齡34.0歲，女性平均年齡41.7歲，40～49歲的患者發(fā)病率最高，達52.4%，40歲以下患者7例，50歲以上患者3例，分別占33.3%和14.3%。根據(jù)WHO對COD的分型，局灶型COD為15例（71.4%）、根尖周型COD為3例（14.3%）、繁茂型COD為3例（14.3%），見圖1。

患者病程為3天到5年不等，52.4%（11/21）的患者無臨床癥狀，局部腫痛和牙齒咬合痛占42.9%（9/21）。骨質(zhì)隆起、牙齒缺失為常見體征，占57.1%，8例（38.1%）患者無臨床體征，4例（19.0%）患者出現(xiàn)牙齒叩痛。

2.2 影像學觀察

21例患者共26個病變，38.5%（10/26）的病變導致下頜管移位，但均未出現(xiàn)下唇麻木，30.8%（8/26）的病變造成鄰近牙齒牙根吸收，46.2%(12/26)的病變造成受累牙齒脫落，7.7%（2/26）的病變造成鄰近牙齒移位。根據(jù)病變位于上下頜骨的情況分類，15.4%（4/26）病變位于上頜骨，84.6%（22/26）病變位于下頜骨，上下頜骨病變患病比為1∶5.5。病變內(nèi)鈣化團塊的大小不同會呈現(xiàn)出不同影像學表現(xiàn)，69.2%（18/26）的病變以透射影像為主，30.8%（8/26）的病變以阻射型影像為主，見圖2。根據(jù)病變位于前后牙的情況分類，11.5%（3/26）的病變位于前牙區(qū)；88.5%（23/26）的病變位于后牙區(qū)，頜骨前牙區(qū)和后牙區(qū)的患病比為1∶7.7。

圖2 錐形束CT水平位示CODFigure 2 CBCT images showing COD

2.3 治療情況

21例患者均進行手術治療，對切除的病變組織行常規(guī)病理檢查。從術中觀察來看，10例（47.6%）病變呈現(xiàn)松軟骨質(zhì)，似砂礫狀改變，其間混雜或多或少纖維組織，與正常骨組織邊界不清；8例（38.1%）病變呈骨樣團塊，周緣松軟骨質(zhì)或纖維組織包繞，邊界多不清晰；3例（14.3%）患者骨腔內(nèi)呈骨條索樣間隔，纖維組織少見，邊界不清晰。

2.4 預后情況

在術后6～12個月的隨訪期內(nèi)，患者均未出現(xiàn)局部腫痛，保留牙齒咬合不適的癥狀消失，影像學復查見骨腔內(nèi)不同成熟度的新骨質(zhì)形成。21例患者的臨床資料見表1。

表1 21例COD患者的臨床資料總結Table 1 Clinical data of 21 cases of COD

3 討論

COD多發(fā)生于女性，尤其中年以上女性[3]，通常無臨床癥狀，多為口腔影像檢查時偶然發(fā)現(xiàn)，若病變繼發(fā)感染，可出現(xiàn)局部腫痛、溢膿等[4]。有報道[5]稱，COD在普通人群中的發(fā)病率約為0.4%，但因為COD多無臨床癥狀，往往不易發(fā)現(xiàn)。因此，COD實際患病率可能會更高。對于COD的發(fā)病機制，目前仍不清楚，由于病變位置關系和組織病理學特征，該病被認為是由包繞牙根的牙周膜所引起。也有研究者[6]認為，COD可能因局部刺激或激素失調(diào)而引起牙周膜外頜骨異常改建。遺傳因素也被認為是COD發(fā)生的原因之一[7]。該病多發(fā)生于下頜骨，根尖周型COD和局灶型COD多呈單發(fā)病變，根尖周型COD也有多灶型報道[8]，其中局灶型COD是最常見的類型[9]。Olgac等[9]研究發(fā)現(xiàn)，約97%的病例出現(xiàn)在下頜骨。本研究中，81%的患者是女性，95.2%的病變發(fā)生于下頜骨，52.4%的患者無感染癥狀，42.9%的患者出現(xiàn)感染癥狀，如局部腫痛、牙齒咬合痛等；根據(jù)WHO對COD的分類，局灶型COD為15例，占71.4%，在本研究中發(fā)病率最高。由于病變與牙根關系密切，易造成牙根吸收或牙髓活力改變，患者需要接受牙髓治療或?qū)⑹芾垩例X拔除術。Juliana等[7]發(fā)現(xiàn)，5%的病例會造成牙齒移位，50%的病例出現(xiàn)牙根吸收。本研究中，2個（7.7%）病變造成牙根移位，8個（30.8%）病變造成牙根吸收。

2005年WHO頭頸腫瘤的分類關于COD和骨化纖維瘤的定義中，對牙骨質(zhì)和骨之間的區(qū)別沒有作出具有臨床意義的解釋，而在新版WHO分類中，將兩者的組織學特征加以區(qū)分[10]。COD在組織學上無囊壁結構，表現(xiàn)為含有成纖維細胞和膠原纖維的結締組織取代成熟骨組織（圖3） ，該成纖維細胞沒有異型性，具有非常低的有絲分裂活性，隨后出現(xiàn)基質(zhì)礦化，形成大小不一的鈣化團，并以類骨質(zhì)、無細胞牙骨質(zhì)等形式出現(xiàn)。骨小梁編織的骨形成，與相鄰骨形成骨融合，還可以看到少細胞或無細胞的嗜堿性基質(zhì)?；|(zhì)外周被成纖維細胞所包繞。繁茂型COD可能與假性頜骨囊變有關，一般不會出現(xiàn)癌變[11]。有學者[9]對COD的組織學改變進行分類，分為骨質(zhì)溶解破壞期、牙骨質(zhì)小體形成期和鈣化成熟期3個階段，其影像學特征取決于病變的發(fā)展階段。初始階段：牙周膜纖維組織增生造成根尖周圍骨吸收，影像學上呈邊界清楚，圓形、卵圓形或小葉型低密度影，周緣呈線狀高密度影；中間階段：隨著病變的進展，類骨小梁和牙骨質(zhì)小體散在分布于結締組織中，病變內(nèi)呈點或線狀放射阻射影；最后階段：病灶內(nèi)纖維基質(zhì)幾乎被散亂的類骨質(zhì)或不規(guī)則骨小梁取代，影像上呈現(xiàn)鈣化區(qū)域融合，呈塊狀，邊緣呈線狀透射區(qū)或分界不清，這些病理性骨結構改變?nèi)狈ρ\供應，易造成骨髓炎的發(fā)生[12-13]。

圖3 COD HE染色圖Figure 3 HE staining of COD

COD位于牙齒根尖區(qū)或頜骨缺牙區(qū)，其影像學特征隨病程進展呈現(xiàn)多樣化， 應與硬組織形成的牙源性腫瘤等相鑒別，如牙源性鈣化囊腫、骨化纖維瘤、成牙骨質(zhì)細胞瘤等[13]。因此，對于COD的診斷應格外謹慎，避免臨床上誤診、誤治。牙源性鈣化囊腫在影像學上表現(xiàn)為病變內(nèi)的鈣化團塊更接近囊壁，一般與牙根無關聯(lián)。成牙骨質(zhì)細胞瘤多見于下頜磨牙區(qū)，影像學上易于鑒別，表現(xiàn)為與牙根融合的致密團塊。骨化纖維瘤屬于真性腫瘤，在組織學上是由細胞密度高、膠原化程度低、血管化少的纖維結締組織形成，其間可見無細胞的嗜堿性類牙骨質(zhì)沉積物，有時可見不成熟骨小梁結構[14]。因此，COD與骨化纖維瘤鑒別存在難度，需要借助影像學表現(xiàn)和臨床表現(xiàn)加以區(qū)分。與骨化纖維瘤不同，COD與牙齒根部密切相關，臨床上可見多灶型，但同一個患者中多個骨化纖維瘤是極罕見的。一些骨化纖維瘤中，膠原蛋白含量增加，而礦化組織含量是較低的，通常大的塊狀礦化物不會在骨化纖維瘤中發(fā)生[15]。

對于COD是否需要進行手術治療，目前存在爭議。McCarthy[16]認為，無癥狀的多灶型或單灶型COD可不采取手術治療，但當病變伴發(fā)癥狀逐漸變大時，為防止病變進展，則需要行手術干預。Kato等[3]在對383例頜骨纖維型骨病變的研究中指出，對于無癥狀、體征的頜骨骨結構不良患者，通常每2～3年需要進行影像學檢查，明確病變的變化情況，若病變有增大趨勢則建議行手術治療。同時他也強調(diào)隨著病程延長，病變感染風險會增加，手術治療是必要選擇[17]。Urs等[18]指出，90%以上的COD患者隨著病程進展會出現(xiàn)感染現(xiàn)象，早期的手術干預是必要的。在本研究中，21例患者均經(jīng)手術治療和常規(guī)病理確診，術后經(jīng)過6～12個月的隨訪觀察，患者均未出現(xiàn)術區(qū)感染，影像學上病變區(qū)內(nèi)顯示不同成熟度的骨質(zhì)形成。

綜上所述，COD作為一種頜骨發(fā)育型異常結構疾病，好發(fā)于女性患者，下頜骨更易患病，其在疾病發(fā)生的不同階段呈現(xiàn)不同的影像學表現(xiàn)，臨床診斷需要與硬組織形成的牙源性腫瘤等相鑒別。對于無癥狀患者是定期通過影像學檢查進行隨訪還是行早期手術治療，目前存在爭議。本研究傾向于手術干預，一方面防止病變進一步發(fā)展，造成牙齒移位、牙根吸收、牙齒缺失，甚至頜骨畸形等；另一方面，缺牙區(qū)病變對牙齒修復治療將形成障礙。但目前對該病的治療選擇還需要進一步臨床觀察和文獻支持。