王其笑， 尹雪萊

（1. 湖南醫(yī)藥學(xué)院總醫(yī)院口腔頜面外科，懷化 418000；2. 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面-頭頸腫瘤科，上海交通大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院，國(guó)家口腔醫(yī)學(xué)中心，國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200011）

副腮腺一般位于顴弓與腮腺導(dǎo)管之間，是沿腮腺導(dǎo)管走形存在的腺體組織，其與腮腺不連續(xù)而獨(dú)立存在。在尸檢研究中，存在副腮腺的概率從21%[1]到 56%[2]不等。單獨(dú)發(fā)生于副腮腺組織的腫瘤較為少見，在所有腮腺腫瘤中僅占1.0%～7.7%[3-4]，但是其惡變概率較高[5]。因此，手術(shù)切除是治療副腮腺腫瘤的首選治療方法。本文回顧性分析了2020年10月至2021年9月期間于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院經(jīng)口內(nèi)入路手術(shù)切除的副腮腺良性腫瘤病例特點(diǎn)及手術(shù)要點(diǎn)，以期為該術(shù)式的推廣提供研究基礎(chǔ)。

1 資料和方法

1.1 一般情況

收集2020年10月至2021年9月就診于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院口腔頜面頭頸-腫瘤科的副腮腺腫瘤患者資料。本組患者共5例，男性2例，女性3例，年齡35～61歲，平均49.2歲，病程1～9個(gè)月。所有患者在術(shù)前檢查中發(fā)現(xiàn)咬肌前緣腫物，否認(rèn)明顯疼痛史。腫物直徑 1.3～3.5 cm，平均2.58 cm；包塊與皮膚及周圍組織無(wú)粘連，邊界清楚，質(zhì)地中等，活動(dòng)度好。超聲、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或CT 檢查均提示咬肌前緣、副腮腺區(qū)良性占位；術(shù)中冷凍病理檢查證實(shí)為多形性腺瘤或基底細(xì)胞腺瘤，均屬良性腫瘤。入組病例除去惡性腫瘤病例。患者一般資料見表1。

表1 患者臨床資料Table 1 Clinical data of patients

1.2 手術(shù)方法

患者于全身麻醉下經(jīng)鼻氣管插管。為了獲得較好的手術(shù)視野，利用開口器分離上下牙列至開口度5 cm大小，于腮腺導(dǎo)管口上方或下方平行于頰黏膜咬合線處做平行切口，經(jīng)面部指壓腫物至口內(nèi)黏膜切口，切開頰黏膜暴露頰肌，鈍性分離頰肌后可見部分腫瘤暴露，腫塊包膜完整。腫瘤常毗鄰面神經(jīng)上頰支，腮腺導(dǎo)管通常經(jīng)過(guò)腫塊表面，術(shù)中應(yīng)當(dāng)注意手術(shù)層次，分離并保護(hù)面神經(jīng)上頰支、腮腺導(dǎo)管，完整摘除腫瘤及周圍部分腺體組織，同時(shí)確保腫瘤包膜的完整性（圖1）。術(shù)中送檢冷凍切片進(jìn)行快速病理診斷。視腫物大小，創(chuàng)口內(nèi)留置負(fù)壓引流球或橡皮引流條，分層對(duì)位縫合，口外加壓包扎固定。術(shù)后2周、3個(gè)月、6個(gè)月進(jìn)行隨訪，觀察療效。

圖1 典型病例Figure 1 A typical case

2 結(jié)果

5例患者均完整切除腫瘤，術(shù)后病理診斷1例為基底細(xì)胞腺瘤，4例為多形性腺瘤。術(shù)中5例患者均良好暴露并保護(hù)腮腺導(dǎo)管，4例患者良好分離并保護(hù)面神經(jīng)上頰支。術(shù)后無(wú)創(chuàng)口感染、涎瘺等并發(fā)癥。術(shù)后3、6個(gè)月隨訪，患者面神經(jīng)功能檢查未見明顯神經(jīng)損傷癥狀，臨床檢查未見腫瘤復(fù)發(fā)情況。

3 討論

單獨(dú)發(fā)生于副腮腺的腫瘤較為少見，該病以外科手術(shù)治療為主，常見切口為經(jīng)口外的經(jīng)典S型切口。此類切口的手術(shù)可以獲得較好的手術(shù)視野，面神經(jīng)和腫物均可較好地暴露，能夠有效避免面神經(jīng)損傷，對(duì)術(shù)者手術(shù)能力的要求相對(duì)較小[6]，然而這種手術(shù)常需要較大的翻瓣，并容易留下瘢痕而影響美觀?？紤]患者的美觀需求，耳前角型切口也被大量報(bào)道用于副腮腺腫瘤的切除，該術(shù)式切口相對(duì)隱蔽，創(chuàng)傷小且術(shù)野暴露較為清晰[7]。此外，經(jīng)口內(nèi)入路的手術(shù)方式也逐漸被越來(lái)越多的學(xué)者嘗試[8-9]。Kim等[10]的一項(xiàng)前瞻性多中心臨床研究比較了20例經(jīng)口內(nèi)入路內(nèi)鏡輔助的副腮腺腫瘤切除術(shù)與22例接受傳統(tǒng)手術(shù)方式的患者資料，口內(nèi)入路的手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)后面神經(jīng)暫時(shí)性損傷概率更低，術(shù)后并發(fā)癥少，患者滿意度更高?？趦?nèi)入路的手術(shù)操作顯然對(duì)術(shù)者的要求更高，術(shù)者需對(duì)該部位解剖結(jié)構(gòu)足夠熟悉，外科手術(shù)操作熟練。而內(nèi)鏡的使用可降低損傷面神經(jīng)及腮腺導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn)，但內(nèi)鏡輔助手術(shù)操作較為復(fù)雜，內(nèi)鏡設(shè)備成本高，在一定程度上阻礙了臨床推廣。內(nèi)鏡輔助的口內(nèi)入路基本能夠排除視野不清晰帶來(lái)的腫瘤暴露困難，更為適用于腫瘤位置相對(duì)靠后，手術(shù)路徑較長(zhǎng)的副腮腺腫瘤切除。副腮腺良性腫瘤常表現(xiàn)為無(wú)明顯癥狀的無(wú)痛性腫塊，體格檢查常為質(zhì)地中等偏硬、界限清楚、具有一定活動(dòng)度，可與該區(qū)域脂肪源性和脈管源性腫瘤等質(zhì)地較軟的腫瘤相鑒別。影像學(xué)檢查及細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查有助于此區(qū)域腫瘤的良惡性鑒別診斷。良性腫瘤的影像學(xué)檢查一般表現(xiàn)為卵圓形、邊界清晰、包膜完整、內(nèi)部回聲均勻。惡性腫瘤因病理學(xué)類型不同，所以影像學(xué)表現(xiàn)不一致，黏液表皮樣癌?？梢娔[瘤內(nèi)部因含有液性內(nèi)容物而變得混雜。細(xì)針穿刺活檢也可對(duì)腫物的良惡性進(jìn)行精準(zhǔn)判斷，但需豐富的病理診斷經(jīng)驗(yàn)來(lái)支持。本文中的5例在術(shù)前檢查中發(fā)現(xiàn)腫物未與皮膚粘連，活動(dòng)性好，結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果，均初步判定為良性腫瘤。術(shù)中送檢冷凍快速病理證實(shí)為良性腫瘤，術(shù)后病理提示4例患者為多形性腺瘤，1例患者為基底細(xì)胞腺瘤，包膜均完整。該結(jié)果提示發(fā)生于副腮腺區(qū)與皮膚無(wú)粘連、活動(dòng)好的腫瘤可嘗試經(jīng)口內(nèi)切口手術(shù)治療。同時(shí)，面頰部軟組織薄弱的患者較肥厚者更易于口內(nèi)切口的手術(shù)操作，初學(xué)者可有針對(duì)性地選擇合適的手術(shù)病例。

綜上所述，經(jīng)口內(nèi)入路副腮腺良性腫瘤切除術(shù)的不足在于手術(shù)視野較差，手術(shù)操作空間較小，不利于分離保護(hù)面神經(jīng)、腮腺導(dǎo)管等重要組織結(jié)構(gòu)。同時(shí)，口內(nèi)入路的切口屬于Ⅱ類切口，存在術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加的可能。因此，該術(shù)式更適用于界限相對(duì)清晰，與周圍組織無(wú)粘連的良性腫瘤。目前，國(guó)內(nèi)有關(guān)該術(shù)式的臨床研究較少，其臨床適應(yīng)證及療效仍需更多的研究來(lái)支持。