孫 昊， 林 超， 馬旭彤， 仲若愷， 范 欣

(濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科，濰坊 261035)

頜骨囊腫是口腔頜面部最常見的頜骨良性病變之一，在口腔頜面外科常見病中的發(fā)生率位居第2；當(dāng)囊腫較大時，摘除后遺留的骨腔愈合較慢，會增加術(shù)后繼發(fā)感染的可能性，同時因囊腫所致的長期牙列缺損會影響患者咀嚼效率及身心健康[1]。礦化膠原（MC）作為近年新興的一種基于仿生觀念制成的人工骨修復(fù)材料，與天然骨在主要成分和微觀結(jié)構(gòu)上相似且無免疫原性，具有高度的生物相容性、仿生特性及可降解性的優(yōu)點，成骨后的骨密度與周圍骨組織相近，但因其缺少高濃度生長因子，故成骨時間較長[2]。濃縮生長因子（CGF）在單獨應(yīng)用于頜骨囊腫造成的骨缺損時，能夠在骨缺損區(qū)持續(xù)釋放高濃度生長因子，加速骨組織再生，然而因其不具有生物學(xué)支架作用，成骨空間常不足，導(dǎo)致病變區(qū)骨量不足[3]。目前臨床上暫無將MC與CGF結(jié)合應(yīng)用于頜骨囊腫術(shù)后骨缺損的研究報道，本研究將兩者聯(lián)合應(yīng)用于囊腫刮治術(shù)后的頜骨缺損，對患者的臨床預(yù)后效果進行探究。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020年1月—2021年3月于濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行手術(shù)治療的120例頜骨囊腫患者，根據(jù)頜骨囊腫術(shù)后骨缺損的不同處理方式，按隨機數(shù)字法將其分為3組（每組各40例）。納入研究的120例患者中，男性73例，女性47例，年齡18～60歲，平均年齡（37.68±11.84）歲。位于上頜骨的為52例，下頜骨68例，其中根尖囊腫69例、始基囊腫29例、含牙囊腫22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①1.0 cm≤囊腫最大直徑≤4.0 cm；②蘇木精-伊紅（hematoxylin and eosin，HE）染色組織病理學(xué)檢查結(jié)果均為牙源性頜骨囊腫；③對術(shù)前累及可保留的患牙行完善的根管治療，無保留價值的患牙于術(shù)中拔除；④排除全身系統(tǒng)性疾?。ㄌ悄虿?、骨代謝異常等）；⑤術(shù)中均行頜骨囊腫刮治術(shù)；⑥病例資料完善。所有患者術(shù)前均行錐形束CT（cone beam computed tomography，CBCT）檢查，術(shù)后3、6、12個月復(fù)查CBCT，測量患者骨缺損區(qū)的骨密度，用CT值表示。本研究經(jīng)濰坊醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：濰醫(yī)附院倫研2021第3號），所有患者均知情同意。

1.2 材料和設(shè)備

人工骨修復(fù)材料（奧精醫(yī)療科技股份有限公司，中國）；Medifuge離心加速機（Silfradent公司，意大利）；CBCT（KaVo公司，德國）。

1.3 方法

術(shù)前常規(guī)檢查，排除手術(shù)禁忌證，根據(jù)囊腫大小，術(shù)前用真空負(fù)壓采血管采集患者適量靜脈血（2～6管），離心12 min后血液分為3層。棄上層血清及底層紅細(xì)胞層，取中間黃色膠凍狀纖維蛋白凝膠層和與底層交界處少許的紅細(xì)胞層制成CGF膜[4]與CGF團塊，備用。手術(shù)在全身麻醉下采用口內(nèi)角形或梯形切口，完整刮除囊腫，徹底止血后分別對2組患者做如下處理。A組：CGF團塊填滿骨缺損區(qū)；B組：MC骨粉填滿骨缺損區(qū)；C組：CGF團塊與MC骨粉充分混合后填滿骨缺損區(qū)。將各組充填修復(fù)材料填補至與周圍骨組織面平齊，恢復(fù)缺損區(qū)的解剖組織形態(tài)，充填后將 CGF膜覆蓋于3組骨缺損區(qū)充當(dāng)屏障膜，阻擋非成骨細(xì)胞侵入而影響骨愈合（圖1），嚴(yán)密縫合，關(guān)閉創(chuàng)口。術(shù)后應(yīng)用頭孢呋辛2～3 d預(yù)防感染，囑患者使用氯己定漱口水漱口1～2周，保持口腔衛(wèi)生，術(shù)后7～10 d于我院門診拆線，并行口內(nèi)常規(guī)檢查，觀察創(chuàng)口黏膜是否愈合完好、按壓有無疼痛、有無感染或MC及CGF的暴露等情況，遵醫(yī)囑按時于我科復(fù)診。

圖1 制備MC+CGF及制備CGF生物膜Figure 1 Preparation of CGF mixing with MC, and preparation of CGF biofilm

1.4 術(shù)后觀察指標(biāo)及參數(shù)測量

1.4.1 疼痛程度 采用視覺模擬評分法（VAS）評估患者術(shù)后疼痛程度，總分為100分，疼痛程度越高，分?jǐn)?shù)越高[5]。具體方法是在紙上畫一條100 mm的線段，一端為0值記數(shù)端，代表此時患者未感覺到疼痛；另一端為100值記數(shù)端，代表患者此時正在承受令人無法忍受的痛苦。于手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后2、5 d時讓患者根據(jù)當(dāng)前的疼痛程度在線段上做標(biāo)記，以此來量化患者的疼痛程度。

1.4.2 腫脹程度 采用粗線測量法[6]判斷術(shù)區(qū)腫脹程度。測量術(shù)后2 d時口角至耳垂的距離（T1），外眥至下頜角的距離定義為T2，術(shù)區(qū)腫脹程度為術(shù)后2 d時的T1+T2與術(shù)前T1+T2的差值。其中，無腫脹：差值＜2 mm；輕度腫脹：2 mm≤差值＜6 mm；中度腫脹：6 mm≤差值＜12 mm；重度腫脹：差值≥12 mm。

1.4.3 成骨效果 由同一位高年資放射科醫(yī)師在拍攝條件一致的情況下復(fù)查患者術(shù)后3、6、12個月時的CBCT圖像以觀察成骨效果。在Simplant 17.01軟件 （Materialise Dental公司，比利時）上測量感興趣區(qū)（region of interest，ROI）的CT值，為降低誤差，選取三維層面（冠狀面、矢狀面、橫截面）1 cm×1 cm大小的正方形ROI。若某方位上囊腫最大面積＜1 cm×1 cm，則選取病損實際范圍為ROI。重復(fù)3次取平均值評價成骨效果[7-8]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，均進行正態(tài)分布檢驗且符合正態(tài)分布。計量資料采用單因素方差分析，使用最小顯著性差異法（least significant difference，LSD）事后多重檢驗進行兩兩比較。計數(shù)資料以例數(shù)及百分?jǐn)?shù)描述，采用Kruskal-WallisH秩和檢驗并行兩兩比較，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P＜0.05代表差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

120例患者術(shù)前合并感染者3例（A組2例，C組1例），經(jīng)術(shù)前抗生素治療及手術(shù)刮治后，該3例患者均愈合良好。120例患者術(shù)后傷口均達到Ⅰ期愈合，無MC、CGF暴露及感染發(fā)生，隨訪無囊腫復(fù)發(fā)。

2.1 3組患者手術(shù)日及術(shù)后2、5 d時VAS評分的比較

C組患者手術(shù)日及術(shù)后2、5 d時的 VAS評分均低于A、B兩組，但只有術(shù)后2 d時差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 3組患者手術(shù)日及術(shù)后2、5 d時VAS評分的比較Table 1 Comparison of the VAS scores of three groups at the time of surgery and 2, 5 d after surgery

表2 3組患者術(shù)后2 d時術(shù)區(qū)腫脹程度的比較[n(%)]Table 2 Comparison of the degree of swelling in the operative area between three groups 2 d after surgery [n(%)]

2.2 3組患者術(shù)后2 d時術(shù)區(qū)腫脹程度的比較

C組患者術(shù)后2 d時，術(shù)區(qū)腫脹程度輕于A、B兩組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05，表 2）。

2.3 3組患者術(shù)前，術(shù)后3、6、12個月時成骨效果的比較

術(shù)前，3組骨缺損區(qū)CT值比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后3、6、12個月時，B組的CT值均高于A組，C組的CT值高于A、B兩組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見圖2、3。

圖2 3組各時間點骨缺損區(qū)CT值的比較Figure 2 Comparison of CT values in the bone defect area at each time point between three groups

圖3 3組病損區(qū)術(shù)前，術(shù)后3、6、12個月時的CBCT圖像Figure 3 CBCT images showing bone lesions before operation, 3, 6 and 12 months after operation between three groups

3 討論

目前臨床上常采用的骨缺損區(qū)充填材料主要有自體骨、同種異體骨及人工骨3大類。在3類骨缺損修復(fù)材料中，自體骨有著并發(fā)癥少、術(shù)后不產(chǎn)生排異反應(yīng)且成骨速度快等優(yōu)點，然而其不易獲取足夠的骨量，且開辟第二術(shù)區(qū)往往會延長手術(shù)時間和增加出血量[9-10]；同種異體骨因其抗原性，可能會引起機體的排斥反應(yīng)和較高的疾病傳播風(fēng)險，容易造成延遲愈合，術(shù)后并發(fā)癥較多[11]。因此，目前臨床上較多使用人工骨修復(fù)材料。

MC材料為Ⅰ型膠原及納米羥基磷灰石在體外經(jīng)歷礦化技術(shù)重新復(fù)合而成的一種仿生材料，與天然骨在主要組成層次、微觀結(jié)構(gòu)及機械性能上相似，單純的Ⅰ型膠原蛋白支架的機械性能較差，所以直接作為骨修復(fù)材料使用時存在一定的缺陷。而純磷灰石支架在強度和硬度方面表現(xiàn)較好，但在韌性方面則不足，而兩者的聯(lián)合應(yīng)用得到了MC材料較其他人工骨更優(yōu)秀的仿生特性。其材料表面粗糙，疏松有孔，通過電鏡可以觀察到該材料的表面粗糙且有孔，具有三維立體多孔網(wǎng)狀分層結(jié)構(gòu)，孔徑主要分布在50～500 μm，材料的孔隙率約為80%，孔隙之間相互廣泛交通，這種結(jié)構(gòu)較其他常見人工骨更有利于血管營養(yǎng)的運輸，可促進人工骨的血管化、細(xì)胞遷移及骨替代材料的降解。MC材料中的Ⅰ型膠原基質(zhì)可促進礦物質(zhì)的沉積，加速成骨，該材料可根據(jù)需要制備成各種規(guī)格和形狀，便于臨床操作[12-13]。隨著應(yīng)用在骨缺損區(qū)的MC吸收降解，其逐漸被新生骨的生長所替代，并且較其他人工骨展示出良好的順應(yīng)性，能夠促進骨融合的同時不限制骨生長，植入體內(nèi)也無免疫排斥反應(yīng)[14]。目前的研究[15-16]表明，MC對兔脊柱及豬顱骨骨缺損有明顯的成骨效果，且不會影響到顱腦及整體的正常生長發(fā)育，在生物力學(xué)檢測中表現(xiàn)出良好的抗壓強度。

在本研究中，3組患者術(shù)后3、6、12個月時，C組的CT值均高于A、B兩組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。這表明MC與CGF聯(lián)合應(yīng)用較A、B兩組的成骨效果更為優(yōu)秀，并且通過比較術(shù)后各組骨缺損區(qū)的影像資料發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后3個月時，A、B組CBCT仍可見部分黑灰低密度影像，以及明顯骨缺損邊界；C組骨缺損區(qū)影像密度較A、B組高，骨缺損區(qū)密度較均勻。術(shù)后6個月時，A、B組CBCT示頜骨缺損中央處少量不規(guī)則的云片狀新生骨影像，骨缺損邊界較不明顯；C組影像資料顯示術(shù)區(qū)已基本不存在黑灰低密度影像。術(shù)后12個月時，A、B組CBCT可見術(shù)區(qū)骨密度已與正常骨質(zhì)類似，但仍可見術(shù)區(qū)與正常骨質(zhì)的模糊邊界；C組CBCT可見術(shù)區(qū)骨質(zhì)已與正常骨質(zhì)無明顯差別，已無明顯可見邊界。

張月等[17]通過掃描電鏡觀察CGF提取液在MC材料上對細(xì)胞黏附的影響，發(fā)現(xiàn)CGF能有效促進骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞（bone marrow mesenchymal stem cells，BMSCs）在MC材料上的黏附、增殖與成骨分化，二者聯(lián)合應(yīng)用可顯著促進體內(nèi)成骨。Dai等[18]研究發(fā)現(xiàn)，CGF與MC聯(lián)合應(yīng)用，可提高種植后成骨質(zhì)量并減輕術(shù)后腫脹及疼痛反應(yīng)。本研究將MC與CGF二者聯(lián)合應(yīng)用于頜骨囊腫刮治術(shù)后骨缺損的治療中，在手術(shù)當(dāng)天、術(shù)后2 d及術(shù)后5 d時，A組與B組的VAS評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），C組的VAS評分在各個測量時間點均小于A、B組，但僅在術(shù)后2 d時與其他兩組之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。此外，在術(shù)后2 d時，A、B組術(shù)后腫脹反應(yīng)方面，表現(xiàn)出重度腫脹的為21例與19例，C組這一數(shù)據(jù)僅為7例，C組無明顯腫脹的患者為8例，多于A組與B組，A、B兩組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），C組與A、B兩組之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），表明MC與CGF聯(lián)合應(yīng)用較二者單獨應(yīng)用時，可有效緩解頜骨囊腫刮治術(shù)后患者術(shù)區(qū)腫脹程度，降低患者術(shù)后因術(shù)區(qū)腫脹帶來的不適感。頜骨囊腫患者通常于術(shù)后48～72 h時疼痛與組織腫脹反應(yīng)達到最高峰。本研究中，術(shù)后2 d時MC與CGF聯(lián)合應(yīng)用能夠減緩患者術(shù)區(qū)疼痛及腫脹，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，這證實MC仿生材料具有一定的減緩術(shù)區(qū)疼痛及腫脹程度的作用，與Dai等[18]的研究結(jié)果相符。但目前二者聯(lián)合應(yīng)用緩解術(shù)后腫脹及疼痛的作用機制尚不明確，本研究推測，CGF緩慢釋放的各種炎癥因子能滲入到孔隙率較高的MC材料中，兩者相互協(xié)調(diào)能夠進一步減輕機體炎癥反應(yīng)，緩解術(shù)后腫脹與疼痛感。有研究[19-21]證實，CGF聯(lián)合Bio-Oss等其他類型骨代用品填充頜骨囊腫術(shù)后中、大型骨缺損區(qū)，可有效促進骨組織修復(fù)和軟組織愈合，與本研究得出的結(jié)論一致。

綜上所述，MC材料因其優(yōu)秀的仿生特性，相較于現(xiàn)階段臨床常用的骨充填材料具有生物相容性高的優(yōu)勢，其成骨效果優(yōu)秀，有潛力替代現(xiàn)階段骨充填材料在臨床中使用。同時MC聯(lián)合CGF應(yīng)用于頜骨囊腫刮治患者，可降低患者術(shù)后疼痛、腫脹程度，在頜骨囊腫造成骨缺損的術(shù)后愈合中有良好的應(yīng)用前景，值得臨床進一步推廣。