羊正林， 羅飛揚(yáng)， 楊 森

（1. 遂寧市中心醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)中心，2. 麻醉科，遂寧 629000）

淋巴上皮囊腫（LEC）為良性病變，最早由Hildebrandt于1895年首先報(bào)道[1]，直至1981年，僅見21例報(bào)道[2]。1988年，Shugar等[3]首次提出了腮腺囊性病變與HIV感染之間的相關(guān)性，此后，關(guān)于腮腺LEC與HIV之間的聯(lián)系被許多學(xué)者研究[2]。LEC目前被認(rèn)為是HIV陽性患者腮腺腫大的主要病因[4]，目前約3%～6%的成人HIV陽性患者和1%～10%的HIV陽性患兒患有腮腺LEC[2]，但其患病率隨抗逆轉(zhuǎn)錄治療的發(fā)展已有所下降[5]。近年來，隨著LEC被熟識(shí)，已有越來越多的HIV陰性LEC病例被學(xué)者報(bào)道，其中多囊性患者極少，我們統(tǒng)計(jì)分析了128例明確為HIV陰性的腮腺LEC，僅3.9%（5例）的病例為單側(cè)多囊性病例。近期，我科收治了1例HIV陰性單側(cè)多囊性腮腺LEC患者，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例報(bào)道

患者女性，47歲，因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)面頸部包塊10 d”入院，查體：右側(cè)腮腺后下極見大小約3 cm×2 cm的多結(jié)節(jié)狀腫物，質(zhì)地中等偏硬，界限較清晰，活動(dòng)度好，觸診無明顯疼痛。彩超提示右側(cè)腮腺下分處分隔混合回聲區(qū)：考慮混合瘤或其他。面部CT （圖1）見右側(cè)腮腺后方多發(fā)囊性灶，邊界清晰，邊緣環(huán)形強(qiáng)化，考慮：良性病變，①囊性淋巴管瘤；②囊腫；③其它?；颊呷砺樽硐滦惺中g(shù)治療，解剖保護(hù)面神經(jīng)，切除右側(cè)部分腮腺淺葉組織及腫物；術(shù)中所見（圖2）：右側(cè)腮腺腫物為多囊性，囊壁薄而完整，囊腫大小不均，破裂后溢出較多稀薄膿性液體，病變與面神經(jīng)無粘連。術(shù)后病理（圖3）見病變?yōu)槎嗄倚裕w維囊壁內(nèi)見淋巴濾泡，囊腔內(nèi)襯厚薄不均的復(fù)層鱗狀上皮，病理診斷：右腮腺淋巴上皮囊腫。

圖1 LEC的CT影像Figure 1 CT images showing LEC

圖2 LEC大體標(biāo)本Figure 2 Gross specimen of LEC

圖3 腮腺LEC的組織病理圖像（×40）Figure 3 Histopathology of the parotid LEC（×40）

2 討論

LEC的發(fā)病機(jī)制目前有多種學(xué)說。Bhaskar等[6]的研究認(rèn)為，LEC的發(fā)生與胚胎發(fā)育時(shí)期陷入淋巴結(jié)內(nèi)的上皮有關(guān)。Vickers等[7]證實(shí)，將倉鼠口腔上皮細(xì)胞植入頸部淋巴結(jié)內(nèi)可引起實(shí)驗(yàn)性LEC，因而支持淋巴結(jié)內(nèi)殘留上皮引起LEC的假說。亦有說法[8-10]認(rèn)為LEC的發(fā)生與淋巴細(xì)胞誘導(dǎo)的腮腺囊性導(dǎo)管擴(kuò)張、鰓弓退化不全或EB病毒感染有關(guān)。吳蘭雁等[11]認(rèn)為腮腺LEC起始于局灶性涎腺炎中導(dǎo)管的擴(kuò)張；隨之，由于肉芽組織反應(yīng)，包膜開始形成，病變與腮腺組織間的界限逐漸變清晰；最后，由于纖維包膜的存在，含有淋巴濾泡樣結(jié)構(gòu)的囊壁與腮腺組織完全分離，從而形成LEC。

臨床上，LEC主要見于頸外側(cè)、口腔黏膜及腮腺，亦見于食管、甲狀腺、下頜下腺等部位[12-15]，另外，LEC也可發(fā)生于胰腺[16]。LEC與其他腮腺良性腫瘤比較，無特征性查體表現(xiàn)，合并感染時(shí)可有疼痛感及消長史，雖為囊腫，但通常無明顯波動(dòng)感[17]，其男女患病比例相當(dāng)，40～50歲為發(fā)病高峰期，右側(cè)稍多于左側(cè)[4]，在涎腺囊性病變中占比約6%[18]。HIV陰性LEC多表現(xiàn)為單側(cè)腮腺單囊性病變，而HIV陽性LEC通常表現(xiàn)為特征性的雙側(cè)腮腺發(fā)病或多囊性病變或雙側(cè)腮腺先后發(fā)病的特點(diǎn)[15，19]。腮腺LEC可能為HIV感染的首發(fā)癥狀甚至是主要癥狀，因此對(duì)于LEC確診患者，應(yīng)該檢測(cè)其是否感染HIV，以便及時(shí)采取治療[20]。經(jīng)檢測(cè)，本例單側(cè)腮腺多囊性LEC患者未感染HIV，這在HIV陰性的腮腺LEC患者中十分罕見，且臨床資料完整，具有一定學(xué)習(xí)價(jià)值。因此，當(dāng)腮腺腫塊患者影像學(xué)資料表現(xiàn)為多囊性病變時(shí)，即使已經(jīng)證實(shí)其未感染HIV，也不能排除罹患LEC的可能。

術(shù)后病理為LEC診斷的金標(biāo)準(zhǔn)[21]，HIV陽性及陰性LEC的病理表現(xiàn)相同[15]，表現(xiàn)為鏡下囊壁厚薄不一，由纖維結(jié)締組織構(gòu)成，大多數(shù)襯以復(fù)層鱗狀上皮，也可能為柱狀、立方形或假復(fù)層上皮，上皮內(nèi)的小淋巴細(xì)胞有時(shí)形成淋巴上皮病變，囊腔內(nèi)可見角質(zhì)碎片及漿液性蛋白物質(zhì)。纖維囊壁內(nèi)可見淋巴細(xì)胞浸潤，或作彌漫分布或呈濾泡狀，有時(shí)有反應(yīng)性生發(fā)中心，囊壁內(nèi)可見殘留的涎腺細(xì)胞和化生的導(dǎo)管上皮細(xì)胞，有時(shí)可見組織細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞及胞漿嗜伊紅的多核巨細(xì)胞。囊腫周圍可見含多核異物巨細(xì)胞或膽固醇結(jié)晶的肉芽腫，有時(shí)可見局灶性阻塞性腮腺炎、大量淋巴細(xì)胞浸潤或上皮肌上皮島[1，15，17，22]。對(duì)于HIV陽性腮腺腫大患者，當(dāng)穿刺涂片表現(xiàn)為蛋白質(zhì)背景中見多形性淋巴細(xì)胞、泡沫組織細(xì)胞、多核巨細(xì)胞、漿細(xì)胞及化生鱗狀細(xì)胞混合存在時(shí)，應(yīng)考慮為腮腺LEC[15，23]。Sekikawa等[5]認(rèn)為免疫組織化學(xué)檢測(cè)HIV-1 p24抗原對(duì)于HIV相關(guān)的LEC診斷具有決定性意義，可作為HIV陽性腮腺LEC的輔助診斷方式。

病理學(xué)上，LEC需與多囊腮腺、Warthin瘤、黏液表皮樣癌、黏液潴留性囊腫及伴有導(dǎo)管擴(kuò)張的淋巴上皮性唾液腺炎（lymphoepithelial sialadenitis，LESA）鑒別[24]。多囊腮腺上皮細(xì)胞狀似紋管上皮，伴頂漿分泌；Warthin瘤光鏡下可見大小、形態(tài)不一的囊腔，內(nèi)見雙層上皮細(xì)胞襯覆的乳頭狀突起，上皮下為淋巴組織間質(zhì)，可見淋巴濾泡；黏液表皮樣癌主要由黏液細(xì)胞、表皮細(xì)胞及中間細(xì)胞構(gòu)成；黏液潴留性囊腫襯以假復(fù)層、雙層柱狀或立方狀上皮細(xì)胞，可見嗜酸性細(xì)胞；伴有導(dǎo)管擴(kuò)張的LESA小葉內(nèi)腺泡被淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞取代，但保留腺小葉外形輪廓。

腮腺LEC有多種治療方式，結(jié)合文獻(xiàn)[2，4，10-11，15，19，25]及臨床，我們持以下觀點(diǎn)：有手術(shù)條件者均應(yīng)首選手術(shù)切除法，因?yàn)長EC的囊壁上皮可發(fā)生異型增生，有癌變潛力[11]，其影響面部美觀，可伴發(fā)感染而引起腫痛。手術(shù)應(yīng)擴(kuò)大切除周圍部分腺體組織，面神經(jīng)原則上應(yīng)該保留。需要注意的是，HIV陽性LEC患者術(shù)后復(fù)發(fā)率及傷口愈合不良率更高[19]，術(shù)前應(yīng)告知患者，并完善CD4＋T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，細(xì)胞數(shù)量低于200個(gè)/μL為手術(shù)禁忌證[25]。我們統(tǒng)計(jì)了國內(nèi)外報(bào)道的156例腮腺LEC的資料，經(jīng)HIV檢測(cè)的患者中，32例為陰性，10例為陽性，我們推測(cè)之所以HIV陽性的腮腺LEC病例較少，可能的原因是相當(dāng)部分HIV患者并未采取手術(shù)治療，因而未能確診。對(duì)于HIV陽性的LEC患者，使用四環(huán)素、多西環(huán)素、魚肝油酸鈉進(jìn)行硬化治療或含齊多夫定的高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療有較大意義，能夠短期內(nèi)使病變減小42%～100%，可在彩超引導(dǎo)下注射以確保注射的準(zhǔn)確性，尤其是多囊性LEC[2]。無手術(shù)意愿者或兒童患者可觀察隨訪[2]，若合并感染應(yīng)給予抗炎治療以消腫，必要時(shí)可行穿刺或切開引流[10]。穿刺抽吸無法使LEC消退，僅用于施行穿刺細(xì)胞學(xué)檢查。放射治療副作用大，且可能誘發(fā)癌癥，僅用于其他保守治療無效、有不適癥狀且無法耐受手術(shù)者[2]。

綜上所述，HIV陰性者也可能發(fā)生腮腺多囊性LEC，應(yīng)將其作為腮腺囊性病變尤其是多囊性病變的考慮診斷。腮腺LEC手術(shù)切除療效可靠，及時(shí)的診斷和正確的手術(shù)方案能夠達(dá)到治愈。四環(huán)素、多西環(huán)素、魚肝油酸鈉硬化治療或含齊多夫定的高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療對(duì)于HIV陽性的腮腺LEC，有較大意義。