薛繼華，胡立芬，郜玉峰，李家斌

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 感染病科，安徽 合肥 230022)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)作為臨床醫(yī)學(xué)教育的重要環(huán)節(jié)，其順利進(jìn)行有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維。2013年底，國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等7部門(mén)聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》，2014年在全國(guó)正式實(shí)施[1]。但由于我國(guó)地區(qū)醫(yī)療水平差異大，該制度的具體實(shí)施及帶教模式仍在不斷探索中。目前大部分醫(yī)院仍采用傳統(tǒng)的講授式教學(xué)(lecture-based learning，LBL)，以教師講授全程灌輸式教學(xué)為主，不利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性和積極性。因此，轉(zhuǎn)變教育觀念，深化教學(xué)改革，探索新的臨床帶教模式以提高臨床實(shí)踐效果，是亟待解決的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。隨著教育改革的不斷深入，新型教學(xué)模式不斷涌現(xiàn)。基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)(problem-based learning，PBL)和基于案例的學(xué)習(xí)(case-based learning，CBL)以學(xué)生為主體，能夠顯著提升醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量[2-4]。

PBL是一種以學(xué)生為中心的教學(xué)方法，向?qū)W生提供需要解決的問(wèn)題，學(xué)生以小組合作的形式共同學(xué)習(xí)并解決問(wèn)題，進(jìn)而探索隱含于問(wèn)題背后的知識(shí)，以提升其自主學(xué)習(xí)能力[3]。CBL由PBL教學(xué)法發(fā)展而來(lái)，以臨床案例為基礎(chǔ)，設(shè)計(jì)與之相關(guān)的問(wèn)題，讓學(xué)生置身于醫(yī)患診療情境中，將理論知識(shí)與臨床實(shí)際緊密結(jié)合，提升學(xué)生將理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)際的能力[4]。作為小組討論式學(xué)習(xí)，PBL與CBL都以學(xué)生為中心，旨在通過(guò)真實(shí)問(wèn)題或案例獲取關(guān)鍵信息并有效運(yùn)用，培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，實(shí)現(xiàn)對(duì)所學(xué)知識(shí)的意義構(gòu)建；但二者又有一定的差異，PBL更具開(kāi)放性與發(fā)散性，CBL最典型的特點(diǎn)是給予學(xué)生針對(duì)性指導(dǎo)，能夠在教師預(yù)見(jiàn)范圍內(nèi)開(kāi)展學(xué)習(xí)。兩者結(jié)合可取長(zhǎng)補(bǔ)短、相互補(bǔ)充。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，分科細(xì)化已成必然趨勢(shì)。臨床亞專(zhuān)科建設(shè)管理作為精細(xì)化管理的一種手段，既與醫(yī)學(xué)快速發(fā)展相適應(yīng)，也與當(dāng)前健康需求相適應(yīng)[5-6]，已成為評(píng)價(jià)醫(yī)院專(zhuān)科診療是否專(zhuān)而精的重要標(biāo)志之一[7]。安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院作為一所三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院，十分重視臨床亞專(zhuān)科建設(shè)，目前我院感染科已逐漸形成細(xì)菌真菌感染性疾病、重癥肝病、肝病微創(chuàng)精準(zhǔn)治療、新發(fā)傳染病、艾滋病、非病毒性肝病6個(gè)臨床亞專(zhuān)科。在此背景下，我們對(duì)規(guī)培生采用PBL聯(lián)合CBL法進(jìn)行教學(xué)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021-01—2022-06月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院感染病科規(guī)培生60人作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各30人。對(duì)照組30人，男17人，女13人，年齡21～25歲，平均(22.1±0.8)歲，接受LBL教學(xué)法；實(shí)驗(yàn)組30人，男15人，女15人，年齡20～25歲，平均(22.0±1.1)歲，接受PBL與CBL整合模式教學(xué)。2組規(guī)培生均為安徽醫(yī)科大學(xué)5年制臨床醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生，均接受系統(tǒng)的理論知識(shí)授課，2組年齡、性別分布等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)內(nèi)容

在感染病科肝病微創(chuàng)精準(zhǔn)治療亞專(zhuān)科病區(qū)對(duì)該病區(qū)最常見(jiàn)的原發(fā)性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)進(jìn)行相關(guān)理論知識(shí)及臨床技能的教學(xué)。臨床技能包括病例分析及技能操作兩部分。在住院患者中選取典型原發(fā)性肝癌病例1例為教學(xué)案例。帶教老師提前與患者溝通獲得患者同意后，準(zhǔn)備好患者的相關(guān)醫(yī)學(xué)資料。所有帶教老師均為3年以上高年資主治醫(yī)師或主任/副主任醫(yī)師。

1.2.2 教學(xué)方法

對(duì)照組采用LBL教學(xué)模式。帶教老師結(jié)合教學(xué)大綱要求講解原發(fā)性肝癌相關(guān)理論知識(shí)，并指導(dǎo)規(guī)培生對(duì)患者進(jìn)行病史采集、體格檢查、查看輔助檢查資料及完成病歷書(shū)寫(xiě)，主動(dòng)對(duì)學(xué)生存在的問(wèn)題進(jìn)行解答及分析。實(shí)驗(yàn)組采用PBL聯(lián)合CBL模式進(jìn)行教學(xué)。開(kāi)課前將實(shí)驗(yàn)組學(xué)生按照每組10人進(jìn)行分組，選出交流能力及組織能力教強(qiáng)的同學(xué)生擔(dān)任組長(zhǎng)，由組長(zhǎng)帶領(lǐng)，組員之間進(jìn)行討論交流，協(xié)商解決方案。①提出問(wèn)題與目標(biāo)。帶教老師通過(guò)微信教學(xué)群提前將典型病例的相關(guān)資料發(fā)給規(guī)培生進(jìn)行預(yù)習(xí)，入科后，以PPT的形式展示該病例，并結(jié)合教學(xué)大綱及患者實(shí)際情況引導(dǎo)學(xué)生提出相關(guān)問(wèn)題。提出的問(wèn)題應(yīng)從簡(jiǎn)單到復(fù)雜，從基礎(chǔ)到臨床，從理論到實(shí)踐，逐層深入：患者臨床診斷及診斷依據(jù)？HCC的病因和高危因素是什么？HCC的臨床表現(xiàn)有哪些？為明確診斷還需要進(jìn)行哪些輔助檢查？本病應(yīng)該與哪些疾病進(jìn)行鑒別診斷？有關(guān)該疾病的治療方案、最新進(jìn)展？不同分期HCC的預(yù)后？②規(guī)培生收集資料與討論。規(guī)培生通過(guò)查閱資料、檢索相關(guān)文獻(xiàn)完成自主學(xué)習(xí)。③臨床教學(xué)。獲得患者知情同意后，規(guī)培生在帶教老師的指導(dǎo)下完成病史的采集、體格檢查及技能操作。帶教老師及時(shí)糾正規(guī)培生體格檢查及技能操作過(guò)程中存在的不規(guī)范之處，并總結(jié)問(wèn)診內(nèi)容及順序，介紹問(wèn)診技巧，引導(dǎo)規(guī)培生臨床思維的建立。④解決問(wèn)題：結(jié)合所獲得的相關(guān)資料，學(xué)生對(duì)提出的問(wèn)題進(jìn)行分析和討論，并最終作出解答。帶教老師引導(dǎo)學(xué)生逐步對(duì)問(wèn)題進(jìn)行深入討論，從基礎(chǔ)到臨床系統(tǒng)了解HCC。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

1.3.1 綜合能力評(píng)價(jià)

所有規(guī)培生出科時(shí)均進(jìn)行考核，圍繞教學(xué)大綱及臨床實(shí)際需求出題，內(nèi)容包括理論知識(shí)、病例分析及技能操作3個(gè)部分。理論知識(shí)考核滿(mǎn)分100分，均為客觀題，考試題目從安徽醫(yī)科大學(xué)感染病科出科考試題庫(kù)中隨機(jī)抽取。病例分析滿(mǎn)分100分，病例為原發(fā)性肝癌。技能操作滿(mǎn)分100分，操作內(nèi)容為腹部體格檢查及腹腔穿刺術(shù)。

1.3.2 滿(mǎn)意度評(píng)價(jià)

所有規(guī)培生填寫(xiě)滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷，了解其對(duì)教學(xué)方法及效果的滿(mǎn)意程度。滿(mǎn)意度調(diào)查內(nèi)容包括：學(xué)習(xí)內(nèi)容掌握程度、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、資料查閱能力、臨床思維能力、分析解決問(wèn)題能力、溝通交流能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力8項(xiàng)指標(biāo)，每項(xiàng)滿(mǎn)分10分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 綜合能力考核結(jié)果比較

實(shí)驗(yàn)組規(guī)培生的理論知識(shí)、病例分析及技能操作的考核成績(jī)均顯著高于對(duì)照組(P<0.05)(表1)。

表1 綜合能力考核結(jié)果比較

2.2 教學(xué)滿(mǎn)意度比較

實(shí)驗(yàn)組學(xué)習(xí)內(nèi)容掌握程度、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、自主學(xué)習(xí)能力、資料查閱能力、臨床思維能力、分析解決問(wèn)題能力、溝通交流能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05)(表2)。

表2 教學(xué)滿(mǎn)意度比較

3 討 論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是我國(guó)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，積極開(kāi)展針對(duì)住院醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)，有助于培養(yǎng)其核心能力與專(zhuān)業(yè)素養(yǎng)。目前規(guī)培生普遍存在臨床實(shí)際工作能力欠缺的問(wèn)題，如何培養(yǎng)合格的臨床醫(yī)生一直是臨床教學(xué)探索的問(wèn)題，探索更有效的教學(xué)模式，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高自主學(xué)習(xí)能力和崗位勝任力，是當(dāng)今醫(yī)學(xué)教育改革的主要目標(biāo)。既往針對(duì)住院醫(yī)師多單純采用LBL教學(xué)法，該教學(xué)模式是教師通過(guò)理論知識(shí)及實(shí)踐操作的講解幫助學(xué)生掌握相關(guān)知識(shí)的灌輸式教學(xué)，不利于學(xué)生積極性的調(diào)動(dòng)及獨(dú)立分析和解決問(wèn)題能力的培養(yǎng)，有悖于現(xiàn)今社會(huì)培養(yǎng)創(chuàng)新型人才的目標(biāo)。

醫(yī)學(xué)教育發(fā)展至今天，已涌現(xiàn)出多種新型教學(xué)模式。PBL起源于20世紀(jì)50年代的美國(guó)，該教學(xué)模式以問(wèn)題為基礎(chǔ)、教師為引導(dǎo)、學(xué)生為核心，強(qiáng)調(diào)通過(guò)學(xué)生的自主探究和合作，將理論與實(shí)踐相結(jié)合，完成對(duì)相關(guān)問(wèn)題的探討，最大優(yōu)勢(shì)是可調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性并培養(yǎng)他們自學(xué)能力和邏輯推理能力[8]。CBL教學(xué)法在PBL的基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)，是一種基于真實(shí)臨床病例的小組討論式教學(xué)方法，目的是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的理論聯(lián)系實(shí)際能力。其優(yōu)勢(shì)在于以臨床經(jīng)典病例作為教學(xué)模板，讓學(xué)生參與臨床推理過(guò)程，掌握如何詢(xún)問(wèn)病史、進(jìn)行體格檢查、與其他疾病進(jìn)行鑒別診斷并制定初步治療方案，為成為一名合格的臨床醫(yī)生打下基礎(chǔ)[9]。

CBL與PBL在課前準(zhǔn)備和授課方式方面存在一定的差異。PBL教學(xué)法以學(xué)生為中心，提出問(wèn)題后鼓勵(lì)學(xué)生自學(xué)；CBL教學(xué)法在PBL的基礎(chǔ)上引入病例，教師準(zhǔn)備典型病例，學(xué)生圍繞病例進(jìn)行分析和討論，引導(dǎo)其將理論知識(shí)和臨床實(shí)踐聯(lián)系起來(lái)。PBL與CBL相結(jié)合，在討論式臨床帶教中，學(xué)生對(duì)某個(gè)真實(shí)典型案例的診斷和治療所涉及的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等內(nèi)容進(jìn)行學(xué)習(xí)，充分調(diào)動(dòng)其學(xué)習(xí)積極性，提高其知識(shí)掌握水平及臨床實(shí)踐能力，并幫助其培養(yǎng)臨床思維，進(jìn)而取得理想的臨床教學(xué)效果。我們?cè)诟腥静W(xué)臨床教學(xué)中采取PBL與CBL相結(jié)合的整合教學(xué)模式進(jìn)行臨床帶教，探索符合我科科情的教學(xué)模式。在肝病微創(chuàng)精準(zhǔn)治療亞專(zhuān)科病區(qū)臨床規(guī)培帶教中，我們選擇原發(fā)性肝癌作為典型病例引導(dǎo)學(xué)生提出問(wèn)題，并讓學(xué)生自主收集資料、討論，隨后教師進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果表明，PBL-CBL組學(xué)生的理論知識(shí)成績(jī)、病例分析成績(jī)及技能操作成績(jī)均顯著高于LBL組，表明PBL-CBL組的教學(xué)效果優(yōu)于LBL組。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，PBL-CBL組學(xué)習(xí)內(nèi)容掌握程度、激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、資料查閱能力、分析解決問(wèn)題能力、臨床思維能力、溝通交流能力及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力滿(mǎn)意度均高于LBL組，學(xué)生認(rèn)為這種整合教學(xué)模式注重的是思維過(guò)程，強(qiáng)調(diào)知識(shí)之間的橫向聯(lián)系，他們獲得實(shí)質(zhì)性知識(shí)的同時(shí)也鍛煉了分析、合作和溝通技巧，培養(yǎng)了良好的臨床診療思維，與國(guó)內(nèi)部分研究結(jié)果一致[10-11]。

教學(xué)相長(zhǎng)，教與學(xué)相輔相成。PBL-CBL整合教學(xué)模式對(duì)帶教老師也有了更高的要求，帶教老師在選擇典型病例后，需設(shè)計(jì)出關(guān)鍵性和邏輯性較強(qiáng)的問(wèn)題，還要重視課程內(nèi)容與基礎(chǔ)知識(shí)、臨床知識(shí)的整合。要求帶教老師投入大量的時(shí)間和精力，不斷進(jìn)行知識(shí)更新，能夠深入淺出地引導(dǎo)、分析和解答問(wèn)題，我科相關(guān)帶教老師的自身素質(zhì)得到了很大提高，這也有助于培養(yǎng)實(shí)用性、創(chuàng)造型高級(jí)醫(yī)學(xué)人才。

綜上，PBL-CBL整合模式將基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學(xué)的知識(shí)融入病例中，通過(guò)引導(dǎo)學(xué)員對(duì)病案進(jìn)行剖析，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性并培養(yǎng)其臨床思維能力。在感染病教學(xué)中應(yīng)用PBL-CBL整合教學(xué)模式能夠提高學(xué)生的臨床工作能力，幫助學(xué)生建立正確的臨床思維方式，使他們?cè)谝院蟮呐R床工作中有章可循。更重要的是當(dāng)他們遇到問(wèn)題時(shí)，能夠主動(dòng)查閱資料尋找答案，這對(duì)提高人才培養(yǎng)質(zhì)量意義重大，更符合當(dāng)前醫(yī)學(xué)發(fā)展需求。在之后的帶教工作中，我們將全面開(kāi)展這種新型教學(xué)法，努力培養(yǎng)更加優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)接班人。