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血管超聲檢查在髖部骨折患者術(shù)前排除下肢深靜脈血栓中的價值

2023-11-02 09:08:58王亞娟張群英
關(guān)鍵詞:肌間髖部股骨頸

王亞娟,張群英

(1.荊州市第三人民醫(yī)院超聲科,湖北 荊州 434000;2.長江大學(xué)附屬荊州醫(yī)院超聲科,湖北 荊州 434020)

人口老齡化髖部骨質(zhì)疏松和機動車等直接暴力等原因?qū)е碌捏y部骨折臨床常見,包括股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折。北美洲65周歲以上老年人髖部骨折發(fā)生率女性為957/10萬,男性為414/10萬[1]。目前,老年髖部骨折粗隆間骨折首選閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù),股骨頸骨折選擇半髖或全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)[2]。深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)是髖部骨折患者傷后、術(shù)后一段時間內(nèi)的嚴(yán)重并發(fā)癥,血栓一旦脫落,隨靜脈向近心端流走,可導(dǎo)致肺栓塞(pulmonary embolism,PE),引發(fā)猝死等嚴(yán)重后果。近年,隨著對DVT認識的深入,患者入院后到手術(shù)前醫(yī)生多采取物理和藥物相結(jié)合的方式降低DVT發(fā)生率,但有相當(dāng)一部分患者因各種原因受傷多日后才入院接收治療,這期間未采取任何預(yù)防血栓形成的措施。有數(shù)據(jù)顯示,老年患者髖部骨折后入院后即行DVT篩查,發(fā)生率高達20.10%~31.36%,21.93%的老年髖部骨折患者傷后24 h內(nèi)即發(fā)生了DVT[3]。髖部骨折術(shù)前排除DVT,防止搬動、手術(shù)過程血栓脫落導(dǎo)致的風(fēng)險非常重要。目前,診斷下肢DVT的方法很多,如D-二聚體檢測、容積描記法、超聲檢查、靜脈造影、CTA、MRV及放射性核素檢查等,多普勒超聲檢查具有無創(chuàng)、高靈敏度、高特異度、費用低廉等特點[4-5]。我院骨科在髖部骨折老年患者手術(shù)前常規(guī)行雙下肢血管超聲篩查DVT,根據(jù)血栓形成的嚴(yán)重程度采取不同的措施處置,效果良好,現(xiàn)報道如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016-01—2022-04月荊州市第三人民醫(yī)院收治的1 000例髖部骨折老年患者的臨床資料,其中股骨粗隆間骨折498例(男261例,女237例),年齡18~95歲,平均(72.7±12.8)歲;股骨頸骨折502例(男201例,女301例),年齡15~93歲,平均(70.6±13.2)歲。粗隆間骨折患者年齡大于股骨頸骨折患者(t=2.554,P<0.05)。所有患者術(shù)前行雙側(cè)下肢血管彩色多普勒超聲篩查DVT。

1.2 儀器與方法

采用GE LOGIQ 7彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率510 MHz,應(yīng)用血管檢查條件,根據(jù)患者骨折部位選擇體位,沿各段靜脈解剖分布走行,自上而下連續(xù)檢查,觀察內(nèi)容包括:下肢深靜脈各段內(nèi)徑,管腔內(nèi)有無血栓形成及血栓部位、范圍。

1.3 下肢DVT超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Dauzat等提出的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-8]:①下肢靜脈血管腔內(nèi)有無-低-中-強的實性回聲;②靜脈血管能不能被壓癟;③探頭加壓后靜脈血管腔不能壓閉或部分壓閉;④血栓處彩色和脈沖多普勒超聲缺乏自主性或激惹性血流;⑤血流頻譜不隨呼吸改變;⑥側(cè)肢靜脈由于血流增多而管徑增寬。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析,深靜脈血栓檢出情況以頻數(shù)及構(gòu)成比表示,兩種骨折后深靜脈血栓形成的結(jié)果比較行χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲下肢DVT檢出率

498例股骨粗隆間骨折患者下肢DVT檢出109例(21.89%),其中小腿肌間靜脈血栓85例,股靜脈至腘靜脈段血栓16例,腘靜脈(不含)以下血管血栓8例;502例股骨頸骨折患者下肢DVT檢出95例(18.92%),其中小腿肌間靜脈血栓74例,股靜脈至腘靜脈段血栓14例,腘靜脈(不含)以下血管血栓7例(表1)。

表1 髖部骨折患者下肢DVT比例 n(%)

2.2 不同性別、年齡、骨折部位DVT檢出率

不同性別下肢血管DVT陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),年齡≥60歲組和年齡<60歲組陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),粗隆間骨折和股骨頸骨折組間陽性率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

表2 患者不同性別、年齡、骨折部位DVT形成情況(n)

2.3 下腔靜脈濾器植入數(shù)

16例股骨粗隆間骨折股靜脈至腘靜脈段DVT患者及14例股骨頸骨折股靜脈至腘靜脈段DVT患者行下腔靜脈造影濾器植入術(shù),以避免血栓脫落引起肺栓塞等并發(fā)癥。

3 討 論

下肢DVT是髖部骨折患者傷后常見并發(fā)癥,目前認為骨折后血管內(nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)及肢體制動引起的血液流速降低等因素可引起DVT形成[9]。老年人群發(fā)生髖部骨折多因骨折疏松,骨硬度下降,輕微外力即可導(dǎo)致骨折,骨折后臥床血液流動減慢,同時老年人多伴有糖尿病、高血壓等基礎(chǔ)疾病,血管壁不光滑、斑塊形成,易形成血栓,骨折后失血、飲食差,血液濃縮、血液黏稠等都是形成下肢深靜脈血栓的危險因素。青年人骨質(zhì)較好,常因較大的暴力導(dǎo)致髖部骨折,外力作用的同時對下肢血管壁內(nèi)皮造成一定損傷,骨折后臥床血流減慢、血液濃縮等均可導(dǎo)致下肢DVT的形成,與1856年Virchow提出的DVT形成三大原因吻合。一旦下肢DVT形成,在麻醉或搬運過程中血栓脫落經(jīng)大靜脈流向肺血管,可引起肺栓塞(pulmonary embolism,PE)。有研究報道,70%的肺栓塞栓子來自于下肢深靜脈,約50%的DVT患者可能發(fā)生PE[10]。因此,對于髖部骨折術(shù)前常規(guī)篩查DVT意義重大。

下肢DVT缺乏特異性臨床表現(xiàn),部分患者無明顯癥狀,有癥狀的DVT常表現(xiàn)為下肢腫脹、皮膚青紫,局部深觸痛和踝關(guān)節(jié)背伸性疼痛等。DVT發(fā)展到PE死亡率高達9%~50%[11]。目前臨床上篩查DVT的方法很多,如D-二聚體、容積描記法,但這兩種方法均因敏感度及特異度較差而未被廣泛采用;多普勒超聲目前被認為是最好的無創(chuàng)診斷方法,文獻報道其對下肢近端DVT的診斷敏感度和特異度達89.19%,對于有癥狀的小腿DVT診斷特異度達80%[12]。張倩等人報道彩色多普勒超聲用于DVT檢查準(zhǔn)確度97.79%,靈敏度98.21%,特異度97.50%[13]。古園園[14]報道彩色多普勒超聲用于DVT檢查敏感性為96.29%,漏診率為3.71%,在靜脈完全梗阻、部分梗阻、機化再通、側(cè)枝建立等的篩查效果可與靜脈CT相當(dāng)。本研究中,對于髖部骨折患者術(shù)前常規(guī)進行雙側(cè)下肢靜脈彩色多普勒超聲檢查,發(fā)現(xiàn)肌間靜脈血栓占絕大部分,在股骨粗隆間骨折發(fā)生的血栓中占比77.98%,股骨頸骨折中占比77.89%,小腿肌間靜脈血栓是深靜脈血栓形成中的周圍型,認為是小腿深靜脈血栓形成的主要起源之一[15]。彩色多普勒超聲可很好地了解肌間靜脈血栓的位置、形態(tài)、類型、管腔梗阻情況,準(zhǔn)確診斷小腿肌間靜脈血栓。有文獻報道,其敏感性94%~100%,特異性91%~100%,準(zhǔn)確性>87%[16]。對肌間靜脈血栓形成的患者積極采取措施,可防止血栓進一步形成及擴大而造成更嚴(yán)重的危害。本研究中對術(shù)前超聲檢查出來的股靜脈至腘靜脈段血栓形成的30例患者積極預(yù)防性使用下腔靜脈濾器植入,防止血栓脫落引起肺栓塞。行下腔靜脈濾器植入的適應(yīng)癥目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一規(guī)范的指南,有抗凝禁忌、抗凝治療、有嚴(yán)重出血等并發(fā)癥或抗凝治療失敗的DVT是下腔靜脈濾器植入的絕對指征。本研究中,我們給予所有髖部骨折患者入院后常規(guī)藥物及物理抗凝,未發(fā)生出血等不良事件;≥60歲的患者相對<60歲患者其DVT形成風(fēng)險明顯增加,提示我們對于高齡患者更應(yīng)該行DVT篩查。術(shù)前積極篩查并采取防治措施可避免血栓脫落行成PE。

綜上,髖部骨折患者易發(fā)生下肢DVT,術(shù)前常規(guī)行彩色多普勒超聲檢查可及時準(zhǔn)確檢出DVT的部位,對指導(dǎo)術(shù)前采取合理的干預(yù)措施、防止血栓脫落導(dǎo)致肺栓塞PE,具有積極臨床意義。

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