郭海亮，劉潔文，唐春波，戴忠陽，張燕明，袁 軍

（贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤科，江西 贛州 341000）

調(diào)強(qiáng)放射治療是鼻咽癌的首選治療方法，目前臨床實(shí)踐中基本都以CT 模擬定位獲得的圖像為基礎(chǔ)制定放療計(jì)劃［1-2］，合適的掃描時(shí)間才能獲得高質(zhì)量鼻咽癌靶區(qū)勾畫用增強(qiáng)掃描圖像。與影像診斷不同，放療靶區(qū)勾畫不僅要求能顯示血管和腫瘤，還要求準(zhǔn)確清晰地分辨腫瘤與周圍正常組織、器官的邊界，從而在提高腫瘤控制率的同時(shí)降低放療所帶來的不良反應(yīng)［3］。目前臨床工作中多參考影像診斷領(lǐng)域得出的大概延遲時(shí)間，并沒有考慮在放療實(shí)際工作中設(shè)備條件不同、掃描目的不同、患者情況等影響因素導(dǎo)致的延遲時(shí)間差異。因此有必要在鼻咽癌CT 定位增強(qiáng)掃描個(gè)體化延遲時(shí)間優(yōu)化方面進(jìn)行進(jìn)一步研究。本研究通過鼻咽癌患者進(jìn)行不同延遲時(shí)間后的CT定位增強(qiáng)掃描，探討最有利于靶區(qū)勾畫的CT影像增強(qiáng)延遲掃描時(shí)間。

1 材料與方法

1.1 臨床資料2021 年3 月至6 月在贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院擬行鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療患者共15例，其中男性8 例，女性7 例，年齡31~81 歲，中位年齡54歲，其中收縮壓≥140 mmHg 或舒張壓≥90 mmHg（1 mmHg=0.133 3 kPa）判斷為高血壓，病理診斷為鼻咽癌，所有患者無放療禁忌證，患者基本資料見表1。治療前所有患者均簽署放療知情同意書。

表1 患者基本資料

1.2 體位固定和掃描所有患者都采用中國科萊瑞迪公司生產(chǎn)的S型碳纖維一體化底座（型號R609-SFCF3），頭頸肩塑形墊、塑形膜固定。固定設(shè)置東佳醫(yī)療器械有限公司CT 高壓注射系統(tǒng)，注射速度2 mL·s-1，GE 公司30 mg 濃度碘海醇90 mL 藥量，鹽水沖管量30 mL。使用蘇州林華醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn)的留置針（型號YF11-8）上肢淺靜脈注射。美國GE 公司16 排CT 模擬機(jī)（型號discovery RT）上行掃描，電壓120 KV、電流310 mAs、層厚2.5 mm，掃描視野（FOV）包括腫瘤相應(yīng)水平患者整個(gè)四周區(qū)域及固定裝置，掃描范圍頭頂鏤空至胸鎖關(guān)節(jié)下5 cm。每例患者先行平掃；再從延遲時(shí)間30 s開始每隔5 s對最大腫瘤層面（蝶骨頂壁至第二頸椎范圍）進(jìn)行重復(fù)掃描，共得到10 套增強(qiáng)影像，所有圖像傳輸至Ecplise 15.5放療計(jì)劃系統(tǒng)進(jìn)行分析。

1.3 圖像評估和相關(guān)性分析2 位及以上副高級放療醫(yī)生分別測量每次增強(qiáng)掃描圖像中鼻咽軟組織腫瘤最大層面中心的CT 值（CT1）及健側(cè)正常頭長肌中心的CT 值（CT2），計(jì)算分辨能力指標(biāo)：μ=（CT1-CT2）/CT2，將μ 最大值（μmax）作為最優(yōu)勾畫分辨力，記錄此延遲時(shí)間T；μ 的標(biāo)準(zhǔn)偏差σ 作為分辨穩(wěn)定性指標(biāo)，σ 越小分辨能力受延遲時(shí)間影響越小。分析T、μmax、σ 值與患者年齡、BMI 值、是否高血壓、定位前是否行誘導(dǎo)化療的相關(guān)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用-x±s表示，兩變量間的相關(guān)性采用Bivariate Correlation 過程的Spearman 分析，兩獨(dú)立樣本的比較應(yīng)用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

增強(qiáng)定位CT可以強(qiáng)化鼻咽腫瘤和黏膜，同時(shí)可以清楚顯示咽旁間隙和頸動(dòng)脈鞘區(qū)。從圖1可以看出每位患者每次掃描圖像的分辨能力不盡相同。最大分辨能力μmax為（0.54±0.28）、分辨穩(wěn)定性指標(biāo)σ 為（0.16±0.06）。表2 顯示患者是否高血壓和定位前是否行誘導(dǎo)化療對最優(yōu)延遲時(shí)間T 有影響（U=8.5，P=0.026；U=3，P=0.011）。患者是否高血壓和定位前是否行誘導(dǎo)化療與μmax和σ差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。全組最優(yōu)延遲時(shí)間為（53±11） s。最優(yōu)延遲時(shí)間T、最大分辨能力μmax、分辨穩(wěn)定性指標(biāo)σ 值與患者年齡、BMI 值關(guān)系如圖2 所示，除σ 與年齡相關(guān)外（rs=0.52，P=0.047），其他均不相關(guān)（P＞0.05）。

圖1 15例患者10次增強(qiáng)掃描分辨能力統(tǒng)計(jì)箱圖

圖2 最優(yōu)延遲時(shí)間、最大分辨能力、分辨穩(wěn)定性與年齡和BMI值的相關(guān)性

表2 最優(yōu)延遲時(shí)間影響因素比較

3 討 論

CT 模擬定位技術(shù)臨床操作指南中國專家共識提出，增強(qiáng)掃描具體使用延遲時(shí)間應(yīng)根據(jù)患者、對比劑藥品、機(jī)器配置等實(shí)際情況決定，一般顱腦、鼻咽掃描延遲時(shí)間可設(shè)定在38~50 s 左右［1］。有文獻(xiàn)報(bào)道：鼻咽癌增強(qiáng)掃描，腫瘤呈中度或明顯強(qiáng)化，腫瘤比鄰近肌肉、脂肪組織結(jié)構(gòu)強(qiáng)化更加明顯，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描時(shí)，往往顯示病灶在迅速強(qiáng)化，造影劑從病灶內(nèi)排空速度較慢［4］。吳沛宏等［5］報(bào)道鼻咽癌動(dòng)態(tài)增強(qiáng)可清楚顯示腫物邊界，咽旁間隙內(nèi)血管的形態(tài)和走行，同時(shí)可清楚顯示頸內(nèi)動(dòng)靜脈的形態(tài)、走行及腫物與血管和腫大淋巴結(jié)間的關(guān)系，增強(qiáng)曲線為速升緩降型，各時(shí)刻CT 值差異不顯著，造影劑在延遲50 s 左右顯示的鼻咽黏膜，腫塊及周圍結(jié)構(gòu)最為清楚。本文中得出的平均最優(yōu)時(shí)間為（53±11） s，分辨穩(wěn)定性指標(biāo)σ均值只有（0.16±0.06），動(dòng)態(tài)增強(qiáng)也表現(xiàn)為速升緩降型。

CT增強(qiáng)原理為造影劑注入外周靜脈后，經(jīng)右心進(jìn)入肺循環(huán)、再經(jīng)左心到達(dá)體循環(huán)，在此過程中造影劑在血管和組織器官內(nèi)進(jìn)行快速再分配。造影劑在身體內(nèi)的輸送主要以流動(dòng)方式，而不是彌散的方式，到達(dá)某器官的快慢是影響CT增強(qiáng)效果及增強(qiáng)方式的決定因素［6］。有文獻(xiàn)［7-9］報(bào)道CT 增強(qiáng)掃描相關(guān)影響因素包括患者年齡、性別、身高、體重、BMI、血壓、心率、團(tuán)注靜脈通道、對比劑濃度、注射速度等。本研究中我們固定了注射藥量、鹽水沖管量、注射速度和注射部位，只分析患者個(gè)體因素對鼻咽癌增強(qiáng)效果和延遲時(shí)間的影響。有研究［10-11］報(bào)道心率和每搏輸出量都可影響增強(qiáng)效果和延遲時(shí)間， 舒張壓與心率有很大相關(guān)性，心率越快，舒張壓越高，而在一定范圍內(nèi)，收縮壓越高，心臟每搏輸出量增加，同時(shí)高壓注射增強(qiáng)造影劑后血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)發(fā)生變化，血壓心率進(jìn)一步升高。本研究中發(fā)現(xiàn)最優(yōu)延遲時(shí)間與患者是否高血壓相關(guān)，這可能是血壓、心率變大，循環(huán)時(shí)間縮短導(dǎo)致。

中晚期鼻咽癌患者一般放療定位前需要進(jìn)行誘導(dǎo)化療減少腫瘤體積、減少放射治療時(shí)重要器官受照體積。許多化療藥物為化學(xué)制劑，加之反復(fù)的靜脈穿刺造成機(jī)械刺激容易導(dǎo)致給藥靜脈及鄰近組織發(fā)紅、腫脹、疼痛、血管硬化等。誘導(dǎo)化療靜脈長期穿刺輸注化療藥物很容易血管彈性和通透性改變導(dǎo)致靜脈炎［12-14］，這直接導(dǎo)致血管的血流動(dòng)力學(xué)改變。本研究觀察到誘導(dǎo)化療相對未誘導(dǎo)化療患者最優(yōu)延遲時(shí)間延長，這可能是由于化療后患者血管條件變差影響造影劑到達(dá)鼻咽部的循環(huán)時(shí)間導(dǎo)致的。

本研究中分辨能力指標(biāo)只應(yīng)用腫瘤中心與正常頭長肌的密度差異程度來衡量。然而鼻咽癌CT增強(qiáng)不僅是腫瘤中心強(qiáng)化導(dǎo)致密度差異，還導(dǎo)致鼻咽表面線樣強(qiáng)化層，表現(xiàn)為模糊、毛糙、局部變厚中斷或消失以及壞死區(qū)的不均勻強(qiáng)化［15-16］，鼻咽表面線樣強(qiáng)化層結(jié)合密度差異改變判斷腫瘤邊界比單純密度差異可能更加合理。李偉等［17］報(bào)道了鼻咽癌CT 強(qiáng)化程度與腫瘤T 分期有關(guān)，不同分期表現(xiàn)不同的強(qiáng)化影像特征，T1、T2 為均勻性強(qiáng)化；T3、T4 因?yàn)槟[瘤體積較大中央出現(xiàn)供血不足導(dǎo)致壞死，表現(xiàn)為不均勻強(qiáng)化，壞死又引起一系列免疫反應(yīng)導(dǎo)致血管明顯擴(kuò)張、通透性增強(qiáng)，局部強(qiáng)化程度明顯增高。本研究中忽略了不同腫瘤T分期的最優(yōu)延遲時(shí)間差異情況。

文獻(xiàn)報(bào)道圖像增強(qiáng)效果還跟CT 模擬機(jī)的內(nèi)置參數(shù)有關(guān)，特別是管電壓和管電流，這些參數(shù)對降低圖像噪聲提高圖像質(zhì)量和較少輻射劑量至關(guān)重要，臨床還需要根據(jù)患者選擇合適的曝光參數(shù)［18-20］。雖然增強(qiáng)CT 可以強(qiáng)化顯示鼻咽病灶邊界,但磁共振（MRI）具備更高的軟組織分辨率，鼻咽周圍軟組織顯示有獨(dú)特優(yōu)勢，在臨床工作中MRI 多模態(tài)影像與CT融合勾畫可以得到更精確的靶區(qū)勾畫［21-23］。

綜上所述，患者是否高血壓和CT模擬定位前是否誘導(dǎo)化療對延遲時(shí)間有一定影響，患者年齡越大增強(qiáng)效果穩(wěn)定性越差。