包國(guó)強(qiáng)，葉彩霞，呂 鋼

（1. 涇縣中醫(yī)院心內(nèi)科；2. 涇縣中醫(yī)院檢驗(yàn)科，安徽 涇縣 242500；3. 寧國(guó)市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，安徽 寧國(guó) 242300）

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）指的是患者冠狀動(dòng)脈阻塞后出現(xiàn)供血不足，急性或持續(xù)性缺氧最終引發(fā)了心肌細(xì)胞壞死的一種急發(fā)性冠心?。?］。AMI 多由冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣硬化和血栓聚集后出現(xiàn)狹窄導(dǎo)致血流不暢所致。AMI是臨床常見(jiàn)急重癥疾病之一，具有較高的發(fā)病率、致死率、致殘率，患者一旦發(fā)病需要立即就醫(yī)，如不能及時(shí)得到有效治療就會(huì)引發(fā)嚴(yán)重后果，心源性休克、心力衰竭以及猝死都是AMI 常見(jiàn)的并發(fā)癥［2-3］。AMI 具有發(fā)病后難以徹底治愈、容易復(fù)發(fā)的臨床特點(diǎn)，所以AMI 的早期防治尤為重要［4］。有研究［5-6］顯示，同型半胱氨酸（Hcy）、D-二聚體、全球急性冠狀動(dòng)脈事件注冊(cè)（Global registry of acute coronary events，GRACE）評(píng)分等都與AMI 疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，對(duì)上述指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用用于預(yù)測(cè)AMI 復(fù)發(fā)的報(bào)道較少。本文就Hcy、D-二聚體、GRACE 評(píng)分與AMI 疾病的臨床相關(guān)性展開研究，利用二元Logistic回歸模型對(duì)AMI 發(fā)病的可能危險(xiǎn)因素進(jìn)行單因素和多因素回歸分析，探究Hcy、D-二聚體、GRACE 評(píng)分聯(lián)合應(yīng)用在預(yù)測(cè)AMI 疾病發(fā)生和復(fù)發(fā)中的診療價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2020 年9 月至2022 年8 月于涇縣中醫(yī)院住院就診的62 例未經(jīng)過(guò)完整療程治療的首次診斷為AMI患者作為觀察組，同期選取62例于涇縣中醫(yī)院住院治療的穩(wěn)定期冠心病患者作為對(duì)照組。觀察組男35 例，女27 例，平均年齡（52.6±7.8）歲。觀察組納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床根據(jù)《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》［7］診斷為急性心肌梗死且同意參與本次研究的患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎器官功能不全、近半年內(nèi)使用抗凝藥物治療、近半年內(nèi)接受過(guò)溶栓治療的患者。對(duì)照組男33 例，女29 例，平均年齡（53.1±6.9）歲。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：穩(wěn)定期冠心病患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎器官功能不全、近半年內(nèi)使用抗凝或溶栓藥物治療的體檢人群。兩組性別和年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法所有研究對(duì)象均在空腹清晨采集靜脈血液3 mL 送檢。Hcy 檢測(cè)試劑為循環(huán)酶法試劑盒，實(shí)驗(yàn)按照試劑廠家說(shuō)明書在貝克曼AU5800 全自動(dòng)生化分析儀上完成實(shí)驗(yàn)；D-二聚體檢測(cè)按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第4 版標(biāo)準(zhǔn)在全自動(dòng)血凝分析儀上完成。利用GRACE 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)所有納入的研究對(duì)象進(jìn)行評(píng)分。收集所有納入研究對(duì)象的性別、年齡、基礎(chǔ)病史（高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺病等）、吸煙史等資料。統(tǒng)計(jì)兩組Hcy、D-二聚體水平和GRACE 評(píng)分的差異。觀察組分別在第1、3、6 個(gè)月進(jìn)行回訪，對(duì)AMI復(fù)發(fā)患者和未復(fù)發(fā)患者的Hcy、D-二聚體水平和GRACE評(píng)分做回顧性統(tǒng)計(jì)研究。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 25.0 軟件和WPS 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用M（Q1，Q3）表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)；將差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)和基礎(chǔ)病、吸煙史等可能誘發(fā)AMI 的因素納入二元Logistic模型進(jìn)行單因素回歸分析，將單因素回歸分析有差異的指標(biāo)納入二元Logistic 模型進(jìn)行多因素回歸分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組與對(duì)照組Hcy、D-二聚體水平、GRACE 評(píng)分值、基礎(chǔ)病和吸煙人數(shù)比例對(duì)比觀察組Hcy水平、D-二聚體水平和GRACE 評(píng)分值均明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組基礎(chǔ)病和吸煙人數(shù)比例高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 觀察組與對(duì)照組Hcy水平、D-二聚體水平、GRACE評(píng)分值、基礎(chǔ)病和吸煙人數(shù)比例對(duì)比

2.2 AMI 發(fā)生危險(xiǎn)因素的單因素、多因素Logistic回歸分析單因素Logistic 回歸分析顯示，Hcy 和D-二聚體水平升高、GRACE評(píng)分高、基礎(chǔ)病、吸煙史都是冠心病患者發(fā)生AMI 的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2；多因素Logistic 回歸分析顯示，Hcy 水平上升、GRACE 評(píng)分值過(guò)高是冠心病患者發(fā)生AMI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 單因素二元Logistic回歸分析AMI發(fā)生的危險(xiǎn)因素

表3 多因素二元Logistic回歸分析AMI發(fā)生的危險(xiǎn)因素

2.3 Hcy、D-二聚體和GRACE 評(píng)分單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)AMI 發(fā)生的效果ROC 曲線顯示，Hcy（AUC：0.881）、D-二聚體（AUC：0.742）和GRACE 評(píng)分（AUC：0.910）預(yù)測(cè)AMI疾病發(fā)生的臨床相關(guān)性較好，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），上述指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步提高對(duì)AMI 疾病發(fā)生的預(yù)測(cè)效能（AUC：0.951），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4、圖1。

圖1 Hcy、D-二聚體、GRACE 評(píng)分單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)AMI發(fā)生的ROC曲線

表4 Hcy、D-二聚體、GRACE評(píng)分單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)AMI的AUC及Cutoff值

2.4 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組之間Hcy、D-二聚體水平和GRACE 評(píng)分差異對(duì)比觀察組共有56 例完成后續(xù)回訪，6 個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)患者13 例?；仡櫺越y(tǒng)計(jì)研究顯示，復(fù)發(fā)組Hcy、D-二聚體水平和GRACE 評(píng)分值均明顯高于未復(fù)發(fā)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；ROC 曲線顯示，Hcy、D-二聚體和GRACE 評(píng)分對(duì)AMI 疾病復(fù)發(fā)具有較好的預(yù)測(cè)效能，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），上述指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步提高對(duì)AMI 復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)效能，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)圖2、表5、表6。

圖2 Hcy、D-二聚體、GRACE 評(píng)分單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)AMI復(fù)發(fā)的ROC曲線

表5 復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組Hcy、D-二聚體水平，GRACE評(píng)分值對(duì)比/M（Q1，Q3）

表6 Hcy、D-二聚體、GRACE評(píng)分單獨(dú)及聯(lián)合應(yīng)用預(yù)測(cè)AMI復(fù)發(fā)的AUC及95%CI

2.5 AMI 復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的多因素Logistic 回歸分析多因素Logistic 回歸分析顯示，Hcy 水平上升、GRACE評(píng)分值過(guò)高是冠心病患者AMI復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表7。

表7 多因素二元Logistic回歸分析AMI復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素

3 討論

冠心病全稱為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，我國(guó)冠心病發(fā)病特點(diǎn)呈現(xiàn)發(fā)病年齡逐漸年輕化、發(fā)病人數(shù)逐年上升的趨勢(shì)，新的發(fā)病趨勢(shì)可能與我國(guó)居民生活作息制度不規(guī)律、生活壓力過(guò)大和飲食結(jié)構(gòu)不合理有關(guān)［8-9］。根據(jù)《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2020》的最新統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，每年冠心病新發(fā)病人數(shù)已超過(guò)1 000 萬(wàn)。根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)和治療原則不同，冠心病分為兩大類：慢性冠脈綜合征（CCS）和急性冠脈綜合征（ACS）。其中ACS包括AMI和不穩(wěn)定型心絞痛，在冠心病中危害性較大，具有較高的發(fā)病率、致死率和致殘率，AMI 治療不徹底容易復(fù)發(fā)［8］。AMI 的發(fā)病機(jī)制是動(dòng)脈粥樣硬化和血栓導(dǎo)致血管出現(xiàn)狹窄，心肌組織出現(xiàn)供血不足導(dǎo)致心肌細(xì)胞壞死［10］。AMI 發(fā)病具有發(fā)病突然、病情進(jìn)程快的臨床特征，其主要癥狀為持續(xù)劇烈的胸骨后疼痛、心律失常、心源性休克和心力衰竭等，AMI的黃金救助時(shí)間為發(fā)病后2 h 內(nèi)。有統(tǒng)計(jì)資料顯示，我國(guó)每年有近百萬(wàn)人新發(fā)AMI 疾病，僅有不到5%的患者能及時(shí)得到規(guī)范治療，這就直接導(dǎo)致我國(guó)每年有數(shù)十萬(wàn)人死于AMI 疾?。?，11］。鑒于AMI 疾病發(fā)病的突然性、較高的致死致殘率和復(fù)發(fā)率，AMI的早期防治和提前干預(yù)治療已被重視。

Hcy 是一種含硫氨基酸，由甲硫氨基脫甲基生成的中間產(chǎn)物。高Hcy血癥是冠心病的一項(xiàng)獨(dú)立的新的危險(xiǎn)因素，與AMI 疾病的發(fā)生發(fā)展具有關(guān)聯(lián)作用。其致動(dòng)脈粥樣硬化及血栓形成的機(jī)制主要包括內(nèi)皮損傷、刺激血管、心肌平滑肌細(xì)胞增生、促進(jìn)冠脈粥樣硬化形成、促使血小板聚集、影響體內(nèi)的轉(zhuǎn)甲基化反應(yīng)、促進(jìn)心肌細(xì)胞鈣超載、增加血小板的黏附作用、加重炎癥反應(yīng)、加速血栓形成等。有研究［12］表明，血液Hcy 水平與動(dòng)脈粥樣硬化血管狹窄程度呈正相關(guān)，證實(shí)了血清Hcy 指標(biāo)可用于對(duì)冠心病的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)指標(biāo)。D-二聚體是機(jī)體活動(dòng)性血栓形成較為特異性的標(biāo)志物，能夠反映機(jī)體是否出現(xiàn)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。D-二聚體已成為臨床用于血栓形成輔助診斷的首選指標(biāo)，同時(shí)用于評(píng)價(jià)溶栓的觀察指標(biāo)，蘇文等［13］報(bào)道證實(shí)，D-二聚體可用于AMI早期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)判的觀察指標(biāo)。GRACE 評(píng)分系統(tǒng)是基于大規(guī)模、多中心臨床注冊(cè)研究，入選了來(lái)自于14個(gè)國(guó)家的94家醫(yī)院的11 389例的ACS患者，包含了ACS 疾病譜的各種患者，通過(guò)長(zhǎng)期隨訪，依據(jù)死亡、心肌梗死、血運(yùn)重建等重要終點(diǎn)事件的發(fā)生率，進(jìn)行多元逐步回歸分析，篩選變量，以各項(xiàng)分值之和將ACS 患者分為低、中、高危組，研究ACS 的對(duì)策、不同的治療措施及臨床后果的差異，為ACS 患者提供充分有力的人群水平治療資料，從而對(duì)患者作出準(zhǔn)確的預(yù)后評(píng)價(jià)及指導(dǎo)正確的診療方案。GRACE評(píng)分系統(tǒng)是當(dāng)前臨床醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)ACS 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估最為常用的參考標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)，美國(guó)心臟病學(xué)協(xié)會(huì)已將GRACE 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)寫入對(duì)ACS 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南中。王凱陽(yáng)等［14］研究發(fā)現(xiàn)，GRACE評(píng)分對(duì)AMI疾病的發(fā)生具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組基礎(chǔ)病人數(shù)比例（37%）和吸煙人數(shù)比例（25%）高于對(duì)照組，觀察組Hcy、D-二聚體水平和GRACE 評(píng)分值均明顯高于對(duì)照組；AMI 復(fù)發(fā)組的Hcy、D-二聚體水平和GRACE評(píng)分值均明顯高于未復(fù)發(fā)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明Hcy 和D-二聚體水平、GRACE 評(píng)分、基礎(chǔ)病和吸煙史與AMI 發(fā)生有明顯的臨床相關(guān)性。且單因素Logistic 回歸分析也顯示，Hcy 和D-二聚體水平升高、GRACE評(píng)分高、基礎(chǔ)病、吸煙史均為冠心病患者發(fā)生AMI 的危險(xiǎn)因素，其中Hcy 水平持續(xù)升高和GRACE 評(píng)分值過(guò)高二項(xiàng)指標(biāo)是AMI 發(fā)生和復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。另外，多因素Logistic回歸結(jié)果顯示，冠心病患者血液Hcy 每上升1 個(gè)單位（μmol·L-1）AMI 的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加1.6 倍，再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加1.2 倍；GRACE 評(píng)分值每增加1 分后AMI 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)就會(huì)增加1.1 倍，再次復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加1.2 倍，由此證實(shí)了Hcy、D-二聚體和GRACE 評(píng)分與AMI 疾病的相關(guān)性和疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值，這與國(guó)內(nèi)外其他學(xué)者的研究結(jié)果一致［14-15］。Hcy、D-二聚體和GRACE 評(píng)分預(yù)測(cè)AMI 發(fā)生和復(fù)發(fā)均具有較好的預(yù)測(cè)效能，上述指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用可進(jìn)一步提高對(duì)AMI 疾病發(fā)生和再次復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)效能。ROC 曲線顯示，不同指標(biāo)通過(guò)建立適合本醫(yī)院的最佳Cutoff 值能有效提高項(xiàng)目的診斷預(yù)測(cè)效能，值得關(guān)注和后期臨床應(yīng)用實(shí)踐。對(duì)于AMI 患者，Hcy、D-二聚體和GRACE評(píng)分等指標(biāo)出現(xiàn)異常，尤其是多指標(biāo)發(fā)生異常，根據(jù)病情需要進(jìn)行基因多態(tài)性檢測(cè)后行精準(zhǔn)溶栓治療或PCI手術(shù)治療，可預(yù)防和減少?gòu)?fù)發(fā)［8，16］。鑒于本次研究樣本數(shù)量有限，加上未建立預(yù)測(cè)模型設(shè)置終點(diǎn)事件來(lái)驗(yàn)證研究方案，因此本次研究結(jié)果可能具有一定局限性，后期我們會(huì)聯(lián)合臨床其他學(xué)科制定課題和研究方案、路線，進(jìn)一步揭示AMI 疾病發(fā)生的危險(xiǎn)因素和早期干預(yù)治療方案。

綜上所述，血液Hcy 和D-二聚體水平上升、GRACE評(píng)分值過(guò)高、基礎(chǔ)病和吸煙史與AMI的發(fā)生密切相關(guān)，其中Hcy水平持續(xù)升高和GRACE 評(píng)分值過(guò)高是AMI 發(fā)生和復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，多指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用能有效提高對(duì)疾病的預(yù)測(cè)效能，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)有助于臨床對(duì)冠心病患者發(fā)生AMI 和AMI復(fù)發(fā)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)預(yù)估和早期干預(yù)治療。