嚴(yán) 圣，鄒軍榮，廖信志，黃絲根，劉圣銀，劉全亮

（1. 贛南醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院；2. 贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科，江西 贛州 341000）

加速康復(fù)外科理念（Enhanced recovery after surgery，ERAS）是20 世紀(jì)90 年代KEHLET H［1］首次構(gòu)想和實踐，由多學(xué)科綜合治療，圍手術(shù)期采取一系列干預(yù)措施，盡可能減輕患者生理及心理壓力，減少并發(fā)癥，并促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。ERAS 首先用于結(jié)直腸手術(shù)［2］，逐步推廣到其他類型的手術(shù)，ERAS在泌尿外科手術(shù)中積極開展，包括根治性膀胱切除術(shù)、根治性前列腺切除術(shù)，取得了良好的臨床效果［3-5］。然而，國內(nèi)外關(guān)于ERAS 在腎癌手術(shù)中實施的研究相對有限，因此為進(jìn)一步評估 ERAS 的安全性和有效性進(jìn)行本項研究，從而探析ERAS 在腹腔鏡腎癌根治性中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 檢索策略由2位獨立審查者對截至2022年5月發(fā)表相關(guān)研究的數(shù)據(jù)庫（PubMed、Cochrane library、Embase、CBM、CNKI、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫）進(jìn)行系統(tǒng)檢索。中文數(shù)據(jù)庫的檢索詞為：快通道外科、加速康復(fù)外科、快速康復(fù)外科、腎癌、腎腫瘤、腎癌根治術(shù)、腎切除。英文數(shù)據(jù)庫檢索詞為：enhanced recovery after surgery、ERAS、fast track surgery、FTS、renal cancer、renal carcinoma、kidney cancer、radical nephrectomy等，PubMed上檢索流程見表1。

表1 檢索流程步驟

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)①研究類型：隨機對照試驗（RCT）或回顧性隊列研究（RCS）；②研究對象：行腹腔鏡腎癌根治術(shù)患者；③ERAS 組：對于圍手術(shù)期行ERAS 干預(yù)措施；對照組：圍手術(shù)期采用傳統(tǒng)康復(fù)外科治療方案；④必須包含評估和比較ERAS 和傳統(tǒng)康復(fù)方案的有效性指標(biāo)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)①術(shù)后病理非腎癌，開放手術(shù)或行腹腔鏡腎部分切除的研究；②重復(fù)發(fā)表的研究；③無法獲取原始數(shù)據(jù)或未包含主要結(jié)局指標(biāo)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)資料提取依據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)，2位獨立審查者行搜集文獻(xiàn)和資料數(shù)據(jù)整理工作。如有分歧請咨詢第3位研究者以達(dá)成共識。收集資料有作者姓名、發(fā)表年份、國家、研究類型、用于質(zhì)量評估的關(guān)鍵要素、研究對象基本特征、所納入的結(jié)局指標(biāo)及數(shù)據(jù)結(jié)果。

1.4 納入研究的偏倚風(fēng)險評價2位獨立研究者依照Cochrane Collaboration 的偏倚風(fēng)險工具評估RCT的質(zhì)量，應(yīng)用New-castle-ottawa Scale（NOS）評分表對RCS進(jìn)行質(zhì)量評估。NOS評分小于5分需排除。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法運用RevMan 5.4版本行數(shù)據(jù)分析，采用95%置信區(qū)間（95%CI）的風(fēng)險比（RR）分析二分類數(shù)據(jù)，采用95%CI的均數(shù)差（MD）分析連續(xù)變量，如單位不同，采用標(biāo)準(zhǔn)化均值差（SMD）。I2值用于評估異質(zhì)性對每個分析的影響。如果I2為50%以下，則使用固定效應(yīng)模型，如果I2為50%以上，則使用隨機效應(yīng)模型匯總數(shù)據(jù)。通過敏感性分析一次刪除一項研究并評估其對整體匯總估計的影響來確定潛在的異質(zhì)性來源。當(dāng)文獻(xiàn)中未報道均值和標(biāo)準(zhǔn)差的具體值時，以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示的研究數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差［6］。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

初步檢索出504 篇文獻(xiàn)，通過剔重及查閱標(biāo)題和摘要后，篩選出459篇文獻(xiàn)被認(rèn)為不合格被刪除；對45 篇全文文獻(xiàn)進(jìn)行資格評估，最后的14 篇研究被納入Meta 分析，其中RCT 共9 篇，RCS 共計5 篇，共1 339 例患者，其中ERAS 組636 例，對照組703例。文獻(xiàn)篩選流程和結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.1 納入研究的基本特征與偏倚風(fēng)險評價結(jié)果納入研究［7-20］的基本特征及5 篇RCS［7，8，12，17，19］質(zhì)量評估結(jié)果見表2，9 篇RCT［9-11，13-16，18，20］偏倚風(fēng)險評價見圖2。

圖2 納入研究的RCT偏倚風(fēng)險評價比較

表2 納入研究的特征

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 手術(shù)時間5 篇文獻(xiàn)［7，8，14，18-19］包含了手術(shù)時間，共568 例患者，其中ERAS 組248 例，對照組320例，各研究間未見明顯異質(zhì)性（P=0.27，I2=22%），ERAS 組與對照組手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-1.16，95%CI（-2.77，0.45），P=0.16］，見圖3。

圖3 手術(shù)時間

2.2.2 術(shù)中出血量5 篇文獻(xiàn)［7，8，14，18-19］包含了術(shù)中出血量，共568 例患者，其中ERAS 組共計248 例，對照組共計320 例，各研究間未見明顯異質(zhì)性（P=0.98，I2=0%），ERAS 組與對照組的術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-0.99，95%CI（-2.51，0.54），P=0.21］，見圖4。

圖4 術(shù)中出血量

2.2.3 術(shù)后首次排氣時間12 篇文獻(xiàn)［8-12，14-20］報告了該指標(biāo)，共1 187 例患者，其中ERAS 組共計565例，對照組共計622 例，異質(zhì)性明顯（P＜0.000 01，I2=96%）。ERAS 組縮短術(shù)后首次排氣時間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［SMD=-2.54，95%CI（-3.34，-1.75），P＜0.000 01］，見圖5。

圖5 術(shù)后首次排氣時間

2.2.4 術(shù)后首次進(jìn)食時間9 篇文獻(xiàn)［8，10-14，16，19-20］包含了該指標(biāo)，共755 例患者，其中ERAS 組共計359例，對照組共計396 例，異質(zhì)性明顯（P＜0.000 01，I2=93%），ERAS 組縮短術(shù)后首次進(jìn)食時間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［SMD=-2.97，95%CI（-3.42，-1.91），P＜0.000 01］，見圖6。

圖6 術(shù)后首次進(jìn)食時間

2.2.5 術(shù)后首次下床活動時間12 篇［8-17，19-20］文獻(xiàn)包含了該指標(biāo)，共1 100例患者，其中ERAS組共計534例，對照組共計566 例，異質(zhì)性明顯（P＜0.000 01，I2=92%），ERAS 組縮短術(shù)后首次下床活動時間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［SMD=-3.00，95%CI（-3.62，-2.38），P＜0.000 01］，見圖7。

圖7 術(shù)后首次下床活動時間

2.2.6 術(shù)后拔除導(dǎo)尿管時間8 篇文獻(xiàn)［7，9，11，13-17］包含了該指標(biāo)，共658 例患者，其中ERAS 組共計341例，對照組共計344 例，異質(zhì)性明顯（P＜0.000 01，I2=98%），ERAS 組術(shù)后拔除導(dǎo)尿管時間更早，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［SMD=-3.17，95%CI（-4.62，-1.71），P＜0.000 01］，見圖8。

圖8 術(shù)后拔除導(dǎo)尿管時間

2.2.7 術(shù)后拔除引流管時間10篇文獻(xiàn)［7-9，11，13-15，17-19］包含了該指標(biāo)，共1 044 例患者，其中ERAS 組共計515例，對照組共計529例，異質(zhì)性明顯（P＜0.000 01，I2=96%），ERAS 組術(shù)后拔除引流管時間更早，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［SMD=-2.36，95%CI（-3.15，-1.56），P＜0.000 01］，見圖9。

圖9 術(shù)后拔除引流管時間

2.2.8 術(shù)后住院時間本研究13 篇［7-19］文獻(xiàn)包含了該指標(biāo)，共1 298 例患者，其中ERAS 組共計615例，對照組共計683 例，異質(zhì)性明顯（P＜0.000 01，I2=98%），ERAS組縮短術(shù)后住院時間，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-2.76，95%CI（-3.63，-1.88），P＜0.000 01］，見圖10。

圖10 術(shù)后住院時間

2.2.9 住院費用6 篇文獻(xiàn)［7，8，10，14-15，20］包含了該指標(biāo)，共432 例患者，其中ERAS 組共計211 例，對照組共計221 例，異質(zhì)性明顯（P＜0.000 01，I2=97%），用敏感性分析探索異質(zhì)性來源，剔除王慧等［10］研究，未見明顯異質(zhì)性（P=0.65，I2=0%），ERAS 組減輕患者總住院費用，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=-0.53，95%CI（-0.64，-0.43），P＜0.000 01］，見圖11。

圖11 住院費用

2.2.10 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率9 篇文獻(xiàn)［7-11，14，16，18-19］包含了該指標(biāo)，共860 例患者，其中ERAS 組共計395 例，對照組共計465 例，異質(zhì)性較低（P=0.07，I2=45%），ERAS組降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=0.51，95%CI（0.38，0.68），P＜0.000 01］，見圖12。

圖12 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

2.3 敏感性分析對異質(zhì)性較大的結(jié)局指標(biāo)逐項剔除指標(biāo)中的單篇文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析。其中術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次進(jìn)食時間、術(shù)后首次下床活動時間、術(shù)后拔除導(dǎo)尿管時間、術(shù)后拔除引流管時間、術(shù)后住院時間逐項剔除后異質(zhì)性無顯著改變，提示結(jié)果穩(wěn)定。但在住院費用剔除王慧等［10］研究后異質(zhì)性明顯降低（P=0.65，I2=0%）。

2.4 發(fā)表偏倚采用術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率制作漏斗圖行偏倚性分析?？梢?個點大致均勻分布在漏斗圖中，未見明顯發(fā)表偏倚，見圖13。

3 討論

ERAS 管理模式是多學(xué)科、多要素的護理途徑，旨在規(guī)范和改善圍手術(shù)期管理［21］。ERAS 的目標(biāo)是使患者實現(xiàn)更快、更有效的恢復(fù)。研究表明，采用ERAS 可將術(shù)后并發(fā)癥減少50%，將住院時間減少30%，并降低再入院率，從而降低醫(yī)療成本［22］。隨著ERAS 理念的不斷成熟和更新，其在泌尿外科的應(yīng)用也越來越廣泛，但在腎癌根治術(shù)的應(yīng)用仍屬于初級階段。對此，本研究共納入9 篇RCT 和5 篇RCS探討ERAS 方案應(yīng)用于腹腔鏡腎癌根治術(shù)中的安全性和療效，Meta 分析結(jié)果顯示，在術(shù)中出血量及手術(shù)時間方面，ERAS 組和對照組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是因為腹腔鏡腎癌根治術(shù)長期以來的不斷探索，目前已經(jīng)成熟［23］，本文所有納入的文獻(xiàn)中全部都是依照標(biāo)準(zhǔn)對患者實施手術(shù)治療，所以兩組之間未見明顯差異，但吳現(xiàn)海［19］、CHEN S M 等［7］研究在手術(shù)時間方面明顯比其他研究者更長，可能與手術(shù)時間記錄標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，如手術(shù)時間可能包括了麻醉時間及術(shù)前準(zhǔn)備時間。本研究結(jié)果顯示，在確保臨床安全的前提下，采用ERAS 可以顯著減少術(shù)后首次排氣時間、進(jìn)食時間、導(dǎo)尿管及引流管拔除時間，更有利于患者恢復(fù)胃腸功能，術(shù)后首次下床活動時間更短，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時間，促進(jìn)患者的早期康復(fù)。值得注意的是，除了縮短住院時間外，醫(yī)療費用支出和醫(yī)療資源消耗也顯著下降。在充分尊重和維護患者身心需求的臨床效益的同時，提升了醫(yī)療服務(wù)水平［24］。對于醫(yī)療工作者和醫(yī)療機構(gòu)而言，多學(xué)科協(xié)作過程可以打破學(xué)科壁壘，顯著提高效率。ERAS 的實施可以減輕醫(yī)療工作者的負(fù)擔(dān)，提高病床周轉(zhuǎn)率，更科學(xué)有效地分配醫(yī)療資源［25］。本研究通過Meta 分析，進(jìn)一步闡明了ERAS 在腹腔鏡腎癌根治術(shù)患者圍手術(shù)期的安全性和有效性，為臨床開展ERAS 管理模式提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

與以往的研究比較，本研究具有以下優(yōu)點：本Meta 分析納入原始研究最多，結(jié)局指標(biāo)豐富，納入原始研究的結(jié)果也支持了我們的研究，表明我們的研究結(jié)果可以為日常臨床實踐提供基礎(chǔ)。但本研究也存在一些不足之處：①腹腔鏡腎癌根治術(shù)分為經(jīng)腹腔與后腹腔腎癌根治術(shù)，而納入的研究沒有根據(jù)手術(shù)類型進(jìn)行亞組分析，我們將所有實施ERAS方案的患者歸為一組，這也可能導(dǎo)致結(jié)果偏倚；②在6個結(jié)局指標(biāo)結(jié)果中檢測到相當(dāng)大的異質(zhì)性。顯著的異質(zhì)性可能源于臨床異質(zhì)性，由于研究開展的醫(yī)療機構(gòu)技術(shù)水平、結(jié)局指標(biāo)評估不一致，采取的ERAS 要素差異以及總體水平的不同導(dǎo)致不同研究間存在較大臨床異質(zhì)性；③本研究納入的文獻(xiàn)，英文文獻(xiàn)只有1篇，而且只得到在中國開展的研究，目前國外關(guān)于ERAS 在泌尿外科圍手術(shù)期的研究更多集中在腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)、腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)。在腎癌手術(shù)加速康復(fù)這一領(lǐng)域相對缺乏，存在納入文獻(xiàn)的局限性。

綜上所述，ERAS 理念應(yīng)用于腹腔鏡腎癌根治術(shù)圍手術(shù)期中是安全、有效的，具有臨床應(yīng)用價值，由于可用的研究數(shù)量少及其潛在的異質(zhì)性，仍需更多的高質(zhì)量研究進(jìn)行驗證。