許椿榕

［摘 要］本次平臺建設利用大數(shù)據(jù)技術，將病人年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式和資源消耗等多維度信息作為疾病診斷相關分組（Diagnosis Related Groups，DRG）所需要的基礎信息，遵循“臨床特征相似、資源消耗相近”的原則進行分析、建模、計算、應用。平臺投入運行后，醫(yī)?；鹗褂眯实玫教岣?，對醫(yī)療行為和醫(yī)?；颊呔歪t(yī)行為的管理更加精準，使醫(yī)-保-患三方達成共識，有效推動醫(yī)保支付方式改革發(fā)展，推進我國醫(yī)療保障事業(yè)不斷向前發(fā)展。

［關鍵詞］大數(shù)據(jù)；CHS-DRG；醫(yī)保付費；南平市

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2023.16.029

［中圖分類號］F842.6；R197.1［文獻標識碼］A［文章編號］1673-0194（2023）16-0091-03

0? ? ?引 言

2019年5月，國家醫(yī)保局等四部門聯(lián)合印發(fā)《關于印發(fā)按疾病診斷相關分組付費國家試點城市名單的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2019〕34號），提出“深化醫(yī)保支付方式改革，加快推動疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點工作”，福建省南平市成為30個試點城市之一。2019年10月，國家醫(yī)療保障局印發(fā)《關于印發(fā)疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規(guī)范和分組方案的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕36號），正式公布了《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術規(guī)范》（以下簡稱《技術規(guī)范》）和《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》（以下簡稱《分組方案》）。2020年2月，《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》要求大力推進大數(shù)據(jù)應用，推廣按疾病診斷相關分組付費［1］。

1? ? ?大數(shù)據(jù)賦能概述

大數(shù)據(jù)是指無法在一定的時間范圍內(nèi)用常規(guī)軟件捕捉和處理的數(shù)據(jù)集合。大數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)形態(tài)、技術、應用形式區(qū)別于傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)，具有大量、高速、多樣、真實及低價值密度等特點［2］。本次CHS-DRG各個維度的數(shù)據(jù)來自二級以上綜合性醫(yī)院2016—2019年“出院病例病案首頁”、2020—2021年“醫(yī)療保障基金結(jié)算清單”和醫(yī)保業(yè)務信息系統(tǒng)。大數(shù)據(jù)賦能是對平臺所需的數(shù)據(jù)進行需求分析、信息分類、信息抽象，提取數(shù)據(jù)元、確定數(shù)據(jù)類型、定義數(shù)據(jù)元屬性等，針對不同場景，挖掘場景特性，應用大數(shù)據(jù)技術建模，結(jié)合醫(yī)學專業(yè)知識，最終確定付費數(shù)據(jù)［3］。

2? ? ?CHS-DRG付費平臺設計與建設

在國家試點工作組的統(tǒng)一領導下，南平市按照“頂層設計、模擬測試、實際付費”三步走的思路，在統(tǒng)一使用國家制定的疾病診斷等15項編碼的基礎上，根據(jù)《技術規(guī)范》和《分組方案》，應用大數(shù)據(jù)技術，建設CHS-DRG付費平臺［4］。平臺總體架構(gòu)（見圖1）主要包括4層，分別是字典層、接口層、數(shù)據(jù)層和應用層。

2.1? ?字典層

數(shù)據(jù)字典是各類數(shù)據(jù)描述的集合，它對數(shù)據(jù)的數(shù)據(jù)項、數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)、數(shù)據(jù)流、數(shù)據(jù)存儲、處理邏輯等進行定義和描述。字典層涵蓋了醫(yī)保疾病診斷和手術操作字典、醫(yī)用耗材字典、藥品字典、醫(yī)療服務項目字典、醫(yī)保業(yè)務數(shù)據(jù)字典、定點醫(yī)療機構(gòu)字典及醫(yī)保結(jié)算清單等，是平臺設計的基礎。

2.2? ?接口層

接口層主要是在字典層的基礎上，使醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System，HIS）與醫(yī)保業(yè)務信息系統(tǒng)、醫(yī)保業(yè)務信息系統(tǒng)與DRG分組器、醫(yī)院電子病歷（Electronic Medical Record，EMR）系統(tǒng)與醫(yī)保業(yè)務信息系統(tǒng)等不同系統(tǒng)之間能夠通過接口層安全、穩(wěn)定、準確地傳送數(shù)據(jù)。

2.3? ?數(shù)據(jù)層

數(shù)據(jù)層主要由數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)治理、數(shù)據(jù)賦能等幾部分組成，通過對海量、多源、異構(gòu)的數(shù)據(jù)進行采集、治理、融合、分析、建模、計算等數(shù)據(jù)處理，建立CHS-DRG基礎數(shù)據(jù)庫、業(yè)務應用庫、主題數(shù)據(jù)庫、知識規(guī)則庫、數(shù)據(jù)資產(chǎn)管理庫，通過圖形、報表等方式顯示各指標的當前值、變化趨勢和異常預警，為CHS-DRG付費平臺的管理和決策提供數(shù)據(jù)依據(jù)，形成不同業(yè)務場景的數(shù)據(jù)產(chǎn)品。

2.4? ?應用層

應用層是在數(shù)據(jù)層基礎上建設的，包括制定細分組、計算權重和費率，確定各DRG組付費標準，大數(shù)據(jù)監(jiān)測，智能監(jiān)控，付費結(jié)算，領導駕駛艙，數(shù)據(jù)大屏，決策分析等應用模塊，其中確定細分組、計算權重和費率及大數(shù)據(jù)監(jiān)測和智能監(jiān)控是基礎與重點。

2.4.1? ?確定細分組、計算權重和費率

遵循國家醫(yī)保局《技術規(guī)范》和《分組方案》的要求，按照統(tǒng)一的分組操作指南，結(jié)合本地實際情況，構(gòu)建相應的數(shù)學模型，通過與實際住院總金額比較，檢驗模型的合理性、適用性，確定本地的DRG細分組、權重和費率。

2.4.1.1? ?DRG細分組

細分DRG分組是在核心疾病診斷相關分組（ADRG）的基礎上進行二次聚類。本次設計是將同資源病例入組，通過建立正態(tài)分布模型，以住院醫(yī)療費用為軸心，用動差法進行正態(tài)性檢驗，經(jīng)過對數(shù)轉(zhuǎn)換、數(shù)據(jù)裁剪，使相應的病例在大樣本的情況下近似正態(tài)分布。

（1）數(shù)據(jù)裁剪。按國家技術指導組的指導，計算每個DRG組裁剪的低費用異常界值和高費用異常界值。

低費用異常界值=Q1－0.5×（Q3－Q1）（1）

高費用異常界值=Q3＋1.5×（Q3－Q1）（2）

式（1）（2）中，Q1為下四分位數(shù)，等于該DRG中所有病例總費用由小到大排列后第25%的數(shù)字；Q3為上四分位數(shù)，等于該DRG中所有病例總費用由小到大排列后第75%的數(shù)字。本次數(shù)據(jù)裁剪模型整體裁剪率為9.29%，小于50%。

（2）分組效能。根據(jù)組內(nèi)變異系數(shù)（Coefficient of Variation，CV）指標和總體方差減少系數(shù)（RIV）指標，建立分組效能評價體系，衡量分組方案是否滿足分組和付費的需要。當CV＞1（臨床專家判斷成組除外）或RIV＜70%（國際通行）時進行異常預警。分組效能符合后方能進行權重、費率及付費標準等相關內(nèi)容的計算。

2.4.1.2? ?權 重

DRG相對權重（Related Weight，RW）是對每一個DRG依據(jù)其資源消耗程度所給予的權值，反映該DRG的資源消耗相對于其他疾病的程度。本次按照以下公式對各DRG組權重進行建模：

（3）

DRG權重初步計算完成后，剔除特殊數(shù)據(jù)點、不合理費用等，考慮醫(yī)保政策導向，采用作業(yè)成本校正法進行最終調(diào)整。以2021年病例為樣本，按照公式（3）計算組數(shù)與病例數(shù)權重區(qū)間占比，結(jié)果如表1所示。

2.4.1.3? ?費率（R）

按照國家《技術規(guī)范》中“同級醫(yī)院同病同價”的原則，本次CHS-DRG費率模型設計綜合考慮了南平市各試點醫(yī)療機構(gòu)間服務能力差異，建立以下數(shù)學模型：

（4）

2.4.1.4? ?付費標準

將各DRG組的權重與費率相乘，得出付費標準。

2.4.1.5? ?費用分析比較

按照國家《技術規(guī)范》和南平市CHS-DRG付費方案的設計要求，CHS-DRG付費結(jié)算金額與實際住院總金額應非常接近，須符合5%的費用差距要求。本次設計以2021年DRG試點醫(yī)療機構(gòu)病例數(shù)據(jù)為樣本，與2021年這些病例數(shù)據(jù)實際住院總金額進行分析比較，情況詳見表2。

從表2中數(shù)據(jù)可以看出，本次DRG付費模型設計得出的2021年各試點醫(yī)療機構(gòu)CHS-DRG付費結(jié)算金額與實際住院總金額總差異基本低于5%，一致性系數(shù)較高，說明本次設計的付費模型的付費結(jié)算金額與實際住院總金額情況相符，費率和付費標準較為適宜。

2.4.2? ?大數(shù)據(jù)監(jiān)測與智能監(jiān)控

《關于開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管“兩試點一示范”工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2019〕17號）中明確要求，在開展DRG付費國家試點的地區(qū)和開展基于大數(shù)據(jù)的病種分值付費的地區(qū)，運用智能監(jiān)控系統(tǒng)加強對臨床行為的過程監(jiān)控，豐富大數(shù)據(jù)分析比較維度，提升監(jiān)控效果。隨著付費工作的開展，醫(yī)保結(jié)算清單信息質(zhì)量和醫(yī)療服務行為等方面出現(xiàn)一些問題，如低碼高編、編碼套低，分解住院、低標準入院、服務轉(zhuǎn)移、推諉病人等。本文應用數(shù)據(jù)挖掘等大數(shù)據(jù)技術，根據(jù)CHS-DRG付費實踐經(jīng)驗，結(jié)合醫(yī)學領域相關專業(yè)知識，進行大數(shù)據(jù)監(jiān)測與智能監(jiān)控。

目前，CHS-DRG大數(shù)據(jù)監(jiān)測主要采用標桿分析法和指標技術，對各醫(yī)療機構(gòu)的各項指標進行比較。大數(shù)據(jù)監(jiān)測的內(nèi)容主要有各醫(yī)療機構(gòu)病例組合指數(shù)、不同病例類型（如費用極高病例、費用極低病例、不穩(wěn)定病組病例和未入組病例）、權重分布、同類疾病資源消耗量、費用效率系數(shù)等［5］。

智能監(jiān)控是在大數(shù)據(jù)背景下對不同場景進行數(shù)據(jù)建模，主要監(jiān)控內(nèi)容有基金分配（主要監(jiān)控CHS-DRG付費結(jié)算金額與實際金額差距、基金撥付、基金盈虧原因分析等）、病案信息質(zhì)量、醫(yī)療服務質(zhì)量（運用數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)異常值和可疑違規(guī)病例）、CHS-DRG病種維度基金相關指標（包括費用結(jié)構(gòu)組成、費用增長趨勢、重點指標監(jiān)控分析和專項指標監(jiān)控分析等）、病種難度趨勢和手術難度趨勢等。

截至目前，大數(shù)據(jù)監(jiān)測與智能監(jiān)控已能從縣市、醫(yī)療機構(gòu)、病組、參保類型、年齡段等多維度查看費用趨勢、費用結(jié)構(gòu)、相關指標和病組分布等情況，各監(jiān)測、監(jiān)控指標已形成數(shù)據(jù)大屏。

3? ? ?結(jié)束語

大數(shù)據(jù)賦能醫(yī)保精細化管理是未來的一個趨勢，用數(shù)據(jù)說話，用數(shù)據(jù)管理，用數(shù)據(jù)決策，用數(shù)據(jù)創(chuàng)新，醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展離不開數(shù)據(jù)的支撐。本次運用大數(shù)據(jù)技術對醫(yī)保數(shù)據(jù)進行反復迭代計算分析，尋找出相似的病種案例，根據(jù)相似的病種治療情況確定分組，針對不同級別醫(yī)療機構(gòu)價格上存在的差異進行修正，進一步減小醫(yī)保支付金額與實際金額之間的支付誤差。同時，通過監(jiān)測與監(jiān)控，推動醫(yī)院醫(yī)療服務行為更加規(guī)范，患者能更好地得到高質(zhì)量的醫(yī)療服務，醫(yī)療機構(gòu)主動控制成本，剔除不必要的診療環(huán)節(jié)，減輕患者個人經(jīng)濟負擔，努力達成醫(yī)-保-患三方共贏，進一步提升醫(yī)保精細化管理和信息化管理水平，為促進醫(yī)保支付方式改革、加強醫(yī)療保障科學管理提供有力的技術支撐。

主要參考文獻

［1］崔斌，朱兆芳.國家醫(yī)療保障疾病診斷相關分組（CHS-DRG）制定與實施的關鍵環(huán)節(jié)探討［J］.中國醫(yī)療保險，2021（5）：47-51.

［2］熊志強，張嫻靜.基于大數(shù)據(jù)背景下的計算機信息處理技術研究［J］.北京印刷學院學報，2020（1）：142-144.

［3］田嘯.大數(shù)據(jù)環(huán)境下計算機應用技術研究［J］.電腦知識與技術，2019（14）：246-247.

［4］辛聰.DRG付費改革在促進醫(yī)保建設中的作用探究［J］.中國市場，2022（6）：33-34.

［5］祝玲，董子坤.DRG支付下的大數(shù)據(jù)醫(yī)?；鸨O(jiān)管創(chuàng)新實踐［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2021（12）：37-40.