范庭濤 毛成曄 張春艷 羅小梅 翁杭

【摘要】? 目的? ? 對比經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢和內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢在滲出性胸腔積液患者病因診斷中的應用價值。方法? ? 選取福建醫(yī)科大學附屬三明第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科83例經(jīng)診斷性胸腔穿刺術后按Light診斷標準明確為滲出性胸腔積液的患者，根據(jù)不同的活檢方法分成A、B 2組，其中A組43例患者行經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢，B組40例患者行內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢，比較2種活檢方法對滲出性胸腔積液的確診率。結(jié)果? ? A組行經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢患者中的

25例獲得確診（58.1%），B組行內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢患者中的36例最終確診（90.0%）。結(jié)論? ? 經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢是基層醫(yī)院明確滲出性胸腔積液病因的首選診斷方法，但是內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢對滲出性胸腔積液的確診率更高，具有更高的應用價值，適合在臨床工作中推廣應用。

【關鍵詞】? 滲出性胸腔積液； 經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢； 內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢

【Abstract】 Objective? ? To explore the clinical value of percutaneous pleural biopsy and thoracoscopic pleural biopsy in etiological diagnosis of exudative pleural effusion. Methods? ? 83 patients in respiratory department of Sanming First Hospital of Fujian Medicd Universtity who were diagnosed as exudative pleural effusion according to Light diagnostic criteria were divided into two groups according to different biopsy methods： A group and B group， among them， 43 patients in Group A underwent percutaneous pleural biopsy and 40 patients in Group B underwent thoracoscopic pleural biopsy. Results? ? In Group A， 25 patients （58.1%） were diagnosed by percutaneous pleural biopsy， and in Group B， 36 patients （90.0%） were diagnosed by thoracoscopic pleural biopsy. Conclusion? ? Blind percutaneous pleural biopsy is the first choice for primary hospitals to determine the cause of exudative pleural effusion. However， the diagnostic rate of pleural biopsy under medical thoracoscope is higher， which has higher application value and is especially suitable for clinical application.

【Key Words】? Pleural effusion； Percutaneous pleural biopsy； Thoracoscopic pleural biopsy

中圖分類號：R561.3? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? 文章編號：1672-1721（2023）26-0025-04

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.26.008

胸腔積液是臨床醫(yī)生尤其是呼吸?？漆t(yī)生經(jīng)常遇見且需要明確病因的呼吸系統(tǒng)疾病之一，需要明確胸腔積液的病因才能進行下一步的治療。根據(jù)胸腔積液發(fā)生的病因和機制可分為漏出液和滲出液，漏出液的病因容易明確，可以快速針對病因開展治療，而很多滲出性胸腔積液的痛因不明，需要通過不同方式的胸膜活檢方法（如經(jīng)皮穿刺胸膜活檢、內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢、傳統(tǒng)的外科胸腔鏡或開胸直視下胸膜活檢等），獲取滿意的胸膜組織標本后行病理化驗才能確診。在臨床工作中，呼吸科醫(yī)生通過最常規(guī)的經(jīng)皮穿刺胸膜活檢術、胸水脫落細胞學、胸水常規(guī)+生化等檢查，可對滲出性胸腔積液的病因獲得部分的確診，但是經(jīng)皮穿刺胸膜活檢術具有盲目性、陽性率低等特點，不利于呼吸科醫(yī)生對滲出性胸腔積液的快速診斷，進而影響下一步的治療。內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢術在取材的大小和質(zhì)量上均優(yōu)于經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢術，尤其對惡性胸腔積液的胸膜病理在形態(tài)學和組織學及分子基因診斷上優(yōu)勢較明顯。近年來隨著內(nèi)科胸腔鏡的大量臨床應用，胸腔積液的確診率有了很大的提高，對呼吸科醫(yī)生的臨床診治工作提供了巨大的幫助。本研究對滲出性胸腔積液的患者的病理確診率進行回顧性分析，探討經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢和內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢在滲出性胸腔積液患者的病因診斷中的應用價值。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 選擇福建醫(yī)科大學附屬三明第一醫(yī)院2019年10月—2021年12月收治的98例胸腔積液患者，經(jīng)診斷性胸腔穿刺術后按Light診斷標準明確為滲出性胸腔積液，其中15例因依從性差、嚴重凝血功能障礙、全身狀態(tài)差或極度衰竭無法耐受經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢或內(nèi)科胸腔鏡檢查而未納入本研究，最終入選83例患者（單側(cè)不同程度的胸腔積液76例，雙側(cè)不同程度的胸腔積液7例），將納入本研究的患者根據(jù)不同的活檢方法分成2組（A組43例和B組40例）。A組患者行經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢檢查，B組患者行內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢檢查。患者多數(shù)伴有咳嗽、胸痛、消瘦、活動性氣促、乏力、納差、午后低熱或盜汗等癥狀中的一個或者數(shù)個；少數(shù)幾例患者無任何臨床癥狀，為體檢偶然發(fā)現(xiàn)存在胸腔積液。其中，納入本研究的A組患者無合并胸膜粘連或胸膜腔消失。B組患者無以下合并癥：壁層和臟層胸膜融合；廣泛的胸膜粘連，胸膜腔消失；嚴重凝血功能障礙；嚴重的心、肺功能不全，不能體位配合；劇烈咳嗽或極度衰竭而不能耐受內(nèi)科胸腔鏡檢查；嚴重的肺動脈高壓或胸內(nèi)血管畸形；嚴重的胸廓畸形伴肋間隙狹窄<1.5 cm。納入本研究的83例患者中，A組患者男性26例，女性17例；年齡28～79歲，平均年齡（49.9±8.0）歲。B組患者中男性22例，女性18例；年齡20～72歲，平均年齡（45.3±6.5）歲。本研究項目已經(jīng)該醫(yī)院醫(yī)學倫理管理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2? ? 儀器設備、藥品和人員配置? ? 經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢術所需設備、藥品和人員：一次性胸腔穿刺包、活檢針（Magnum，MN1816）、全自動活檢穿刺槍、2%鹽酸利多卡因注射液等藥品，同時需2名醫(yī)護人員（即經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢術操作醫(yī)生1名、助手1名）。

內(nèi)科胸腔鏡檢查所需設備、藥品和人員：日本奧林巴斯內(nèi)科電子胸腔鏡，日本奧林巴斯電子支氣管鏡配套的操作器、光源和視頻、吸引系統(tǒng)，檢查床，氧源及搶救設備，手術包，F(xiàn)lexible Trocar套管，一次性活檢取樣鉗，心電監(jiān)護儀，胸腔閉式引流管，2%鹽酸利多卡因注射液、咪達唑侖注射液和枸櫞酸芬太尼注射液等藥品，同時需4名醫(yī)護人員（即內(nèi)科胸腔鏡操作醫(yī)生1名、內(nèi)科胸腔鏡操作助手1名、無菌區(qū)外取需要設備且經(jīng)過呼吸內(nèi)鏡專業(yè)培訓的護士1名、負責觀察患者操作過程中總體情況的醫(yī)生或護士1名）。

1.3? ? 檢查方法? ? 經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢術檢查方法[1]：準備行該項檢查的胸腔積液患者均常規(guī)先行胸水彩色多普勒超聲檢查，由超聲科醫(yī)生幫忙選擇胸膜病變明顯或胸膜最肥厚處，避開正常肺組織、大血管，選取最佳進針途徑并在體表標記，最后由超聲科醫(yī)生測量液性無回聲區(qū)前緣與體表的距離?；颊呷》瓷碜?，將兩前臂放置在椅背上，操作者以彩色多普勒超聲定位點為穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，以2%鹽酸利多卡因注射液逐層浸潤麻醉直至壁層胸膜后記錄壁層胸膜至皮膚距離，助手再以活檢針（Magnum MN1816）沿穿刺點垂直進針，待針尖與壁層胸膜有安全距離時停止進針，裝全自動活檢穿刺槍后調(diào)節(jié)活檢組織長度為15 mm，確認活檢槍工作正常后由操作者以左手拇指和食指固定活檢針，由助手發(fā)槍后拔出活檢針（胸膜活檢時避免活檢上一肋下緣），獲取條狀胸膜組織，觀察胸腔穿刺處皮膚無滲血后以同樣方法再次活檢2～3次，最后以甲醛液保存后將獲取的胸膜組織送病理檢查。胸膜活檢結(jié)束后拔出活檢針，再次消毒穿刺點，蓋紗布稍用力壓迫片刻后以膠布固定。

內(nèi)科胸腔鏡檢查方法[2]：準備行該項檢查的胸腔積液患者在住院期間均行常規(guī)心電圖、凝血功能、乙肝兩對半+丙肝、梅毒、人類免疫缺陷病毒、肺部CT、血常規(guī)、血氣分析等檢查排除禁忌，術前均置入胸腔閉式引流管，再通過胸腔閉式引流管向患側(cè)胸腔內(nèi)注入300～500 mL經(jīng)紗布過濾的空氣行人工氣胸后取健側(cè)臥位行肺部CT檢查，由操作醫(yī)生確定內(nèi)科胸腔鏡的最佳進鏡部位并做好標記，術前5 min靜脈注射咪達唑侖注射液2 mg和枸櫞酸芬太尼注射液1.0 μg/kg以適當鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛?；颊呷〗?cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，在穿刺點以2%鹽酸利多卡因注射液逐層浸潤麻醉直至壁層胸膜，在穿刺點肋間隙平行肋骨方向切開皮膚約為1.5 cm，以血管鉗鈍性分離皮下組織至壁層胸膜，將Trocar套管（直徑約1.5 cm）沿切開口以螺旋運動的方式插入胸腔后拔出管芯，此后內(nèi)科電子胸腔鏡沿外套管插入胸腔，在負壓吸引下分次緩慢吸引出胸腔內(nèi)積液或積膿，觀察患者胸腔內(nèi)的胸膜病變情況（主要包括壁層胸膜、臟層胸膜及膈胸膜），將可疑病變的壁層胸膜組織以活檢鉗在多處鉗取5～10塊，并以甲醛液保存送檢胸膜組織病理檢查。內(nèi)科電子胸腔鏡檢查結(jié)束時盡可能吸盡胸腔積液后再退出內(nèi)科電子胸腔鏡，拔出Trocar套管，由助手協(xié)助操作醫(yī)生置入胸腔閉式引流管后縫合固定，最后再次消毒胸腔穿刺點，蓋紗布稍用力壓迫片刻后以膠布固定。內(nèi)科電子胸腔鏡檢查結(jié)束后注意觀察胸壁切口敷料的滲血、滲液情況，胸腔閉式引流管是否引流通暢，水封瓶內(nèi)氣泡溢出情況以及胸腔積液引出等情況。

1.4? ? 觀察指標? ? 比較2種不同檢查方法的病理診斷陽性率情況，統(tǒng)計因檢查或操作所致不良反應的發(fā)生情況。

1.5? ? 統(tǒng)計學方法? ? 采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以x±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組患者的病理確診情況比較? ? A組患者中有25例經(jīng)常規(guī)的經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢確診（其中9例為炎癥、8例為結(jié)核、7例為腺癌、1例為胸膜間皮瘤），陽性率為58.1%；B組患者中有36例經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢確診（結(jié)核15例、腺癌19例、胸膜間皮瘤2例），陽性率為90.0%。B組陽性診斷率高于A組（P<0.05），見表1。

2.2? ? 2組患者不良反應發(fā)生情況比較? ? A組患者經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢術出現(xiàn)的不良反應有局部少量出血2例、局部胸痛5例、胸膜反應1例（對癥處理后癥狀緩解）、少量氣胸2例（經(jīng)吸氧對癥處理5～7 d后自行吸收），其余患者均無明顯特殊不適；B組患者經(jīng)內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢出現(xiàn)的不良反應有切口處疼痛15例（經(jīng)止痛對癥處理后癥狀緩解）、皮下氣腫3例（3 d內(nèi)自行吸收）、發(fā)熱1例（最高體溫37.8 ℃，無處理2 d后未再發(fā)熱），其余患者亦無明顯特殊不適。

3? ? 討論

在臨床工作中，滲出性胸腔積液常見的病因主要是炎癥、結(jié)核、惡性腫瘤等，而且大多數(shù)的胸腔積液患者是由胸膜本身的病變所致。呼吸科醫(yī)生在臨床診治過程中，可以依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)（包括癥狀和體征），結(jié)合患者的胸部影像學（胸部X射線、胸部CT或胸部超聲等）、血液或痰液的各種實驗室檢測項目、診斷性胸腔穿刺術后送檢胸水化驗等最基本的輔助檢查和檢驗做出初步的診斷和治療。然而，仍有一部分胸腔積液患者經(jīng)過初始的經(jīng)驗性抗感染、診斷性抗結(jié)核等治療后宣告失敗。針對這些無法明確病因的滲出性胸腔積液患者，往往需要通過經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢甚至內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢等呼吸?？铺赜械挠袆?chuàng)操作才能確診。

經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢術是呼吸科醫(yī)生最常使用的?？撇僮?。這項操作技能具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、簡單易行、可重復性操作、對檢查設備要求低等優(yōu)點，在各級醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院廣泛使用。但是，由于胸膜腔為密閉的、不與外界相通的腔隙，故經(jīng)皮穿刺胸膜活檢術還有盲目性、局限性、不可靠等缺點，究其原因主要是操作者無法在肉眼直視的情況下準確獲取有明顯胸膜病變的病理組織標本，且活檢部位較為局限、固定，對病理檢查的準確度造成了極大影響。對于那些反復多次行經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢術仍無法確診的滲出性胸腔積液患者，既增加了患者本身所患疾病帶來的痛苦和住院費用，又延長了住院時間，大大影響了滲出性胸腔積液的快速診斷，許多患者在漫長的診斷過程中也錯過了最佳的治療機會，這也給呼吸科醫(yī)生帶來了極大的困擾。隨著醫(yī)療技術水平的飛速發(fā)展，尤其是進入21世紀以來，內(nèi)科胸腔鏡檢查技術越來越多地被呼吸內(nèi)科醫(yī)生應用于胸腔積液或胸膜疾病的診斷和治療。與常規(guī)的經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢術比較，雖然患者行內(nèi)科胸腔鏡檢查時的創(chuàng)傷范圍變大、疼痛感更加明顯、檢查前準備工作多、耗時長、人員和設備配置要求更多，但只需在呼吸內(nèi)鏡室局麻下即可以進行內(nèi)科胸腔鏡檢查，同時可以在直視下對胸膜病變多部位進行組織活檢，胸膜病變的組織標本獲取準確性較高，大大提高了胸膜活檢的病理陽性率。而既往傳統(tǒng)的外科胸腔鏡或開胸直視下胸膜活檢需要在手術室全麻下進行，對患者心肺功能的要求較高，且承擔的手術風險高、住院費用明顯增加，患者檢查時的創(chuàng)傷范圍比內(nèi)科胸腔鏡檢查更大、疼痛感亦更加明顯。與外科胸腔鏡或開胸直視下胸膜活檢相比，內(nèi)科胸腔鏡檢查具有創(chuàng)傷較小、操作容易、檢查費用低、診斷和治療有效率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點。

本研究中的83例滲出性胸腔積液患者中，43例行經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢的病理陽性率為58.1%，與國內(nèi)研究報道的60%～70%相差不大[3]。當然，本研究也存在不足之處，由于該科室尚未購置床旁超聲診斷儀以及科室醫(yī)生尚未學習胸部超聲診斷技術，超聲科技師也未開展超聲引導下行經(jīng)皮穿刺胸膜活檢術，僅由超聲科醫(yī)生協(xié)助彩超定位后再由本科室的醫(yī)生行經(jīng)皮穿刺胸膜活檢術，這可能對該項診斷技術的病理陽性診斷率有些許的影響。有文獻報道，內(nèi)科胸腔鏡診斷不明原因胸腔積液的診斷率為84.73%～92.6%[4-5]。本研究中的40例患者行內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢的病理陽性率為90.0%，與文獻報道基本保持一致。有文獻報道，內(nèi)科胸腔鏡檢查過程中的病死率極低，死亡病例罕見，其報道顯示8 000例中僅有1例死亡（病死率為0.01%）[6]，值得在臨床工作中推廣應用。本研究采用的2種檢查方式均未發(fā)生嚴重感染、呼吸衰竭、惡性心律失常、大量出血、猝死等嚴重不良反應（檢查后出現(xiàn)的輕微不良反應均通過對癥處理后緩解）。本研究中描述的2種檢查方式均有較高的診斷價值和安全性[7-8]，同樣是明確滲出性胸腔積液病因的重要手段。但是，由于各個地區(qū)的醫(yī)療水平、經(jīng)濟水平、醫(yī)護人員受教育程度等存在明顯的差異，并不是所有醫(yī)院均具備條件開展內(nèi)科胸腔鏡檢查的診療技術。要求各級醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院對所有的滲出性胸腔積液患者均行內(nèi)科胸腔鏡檢查也不切實際，會導致醫(yī)療資源的浪費，加大醫(yī)護人員的工作量以及患者的經(jīng)濟負擔，同時醫(yī)患之間承擔的風險也明顯增加。呼吸科醫(yī)生要根據(jù)患者的病情和需求選擇最合適的檢查方式對疾病進行診治。

對于滲出性胸腔積液患者的常規(guī)診治流程，呼吸科醫(yī)生往往會先依賴于經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢術明確病因，這也更容易被廣大患者所接受。在大多數(shù)的基層醫(yī)院中，只有在多次的經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢術后仍無法確診病理或病理檢查結(jié)果與臨床不相符時，呼吸科醫(yī)生才會進一步行內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢明確病因。由此可見，經(jīng)皮穿刺胸膜盲檢仍舊是基層醫(yī)院明確滲出性胸腔積液病因的首選診斷方法，而內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢是明確滲出性胸腔積液病因的備用檢查方法。但是，越來越多的臨床研究數(shù)據(jù)表明，內(nèi)科胸腔鏡胸膜活檢對滲出性胸腔積液的確診率更高，具有更高的應用價值，尤其適合在臨床工作中推廣應用。

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（收稿日期：2023-06-11）