李 璽 吳 坤 張縵莉

1 河南省南陽市第三人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 473000; 2 南陽市中心醫(yī)院內(nèi)科

卒中后吞咽困難(Dysphagia after stroke,DAS)是由卒中后運(yùn)動感覺通路、吞咽中樞障礙所致,其發(fā)病率占30%～50%,可影響患者正常進(jìn)食,從而引起患者營養(yǎng)不良,同時(shí)還可增加誤吸風(fēng)險(xiǎn),引起肺部感染,不利于患者預(yù)后。另外,卒中后大多患者存在記憶力下降、注意力渙散、思想遲鈍等現(xiàn)象,需要他人照顧。因此,給予家庭主要照顧者有效的健康教育對改善患者預(yù)后具有積極意義?；卦ㄊ墙⒃谥判欣碚摶A(chǔ)上,通過對主要照顧者反復(fù)實(shí)施健康宣教,使其掌握疾病知識或技能,再經(jīng)過照顧者復(fù)述、護(hù)理人員糾正,確保照顧者獲得良好照顧能力,是保證護(hù)患之間信息傳遞有效性的一種方式[1]?；诖?本文選取我院78例DAS患者,旨在探討家庭主要照顧者回援法健康宣教的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院倫理委員會審核批準(zhǔn)。選取2020年10月—2021年12月來我院就診的78例DAS患者為觀察對象,按隨機(jī)信封法將其分為對照組(n=39)、回援組(n=39)。對照組男22例,女17例;年齡43～76歲,平均年齡(60.32±4.26)歲;病程13～47d,平均病程(28.26±4.85)d;吞咽障礙程度(洼田飲水試驗(yàn)):Ⅲ級13例,Ⅳ級15例,Ⅴ級11例;主要照顧者關(guān)系:子女9例,夫妻18例,父母12例?；卦M男23例,女16例;年齡44～77歲,平均年齡(59.93±4.32)歲;病程12～46d,平均病程(27.78±4.73)d;吞咽障礙程度:Ⅲ級12例,Ⅳ級14例,Ⅴ級13例;主要照顧者關(guān)系:子女8例,夫妻17例,父母14例。兩組一般資料均衡可比(P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者納入標(biāo)準(zhǔn):符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[2];均由卒中引起的吞咽障礙;精神、智力正常;患者知情本研究,并簽署同意書。(2)照顧者納入標(biāo)準(zhǔn):能堅(jiān)持照顧≥3個(gè)月;年齡>18歲;智力正常,語意清晰;具備中學(xué)及以上文化程度。 排除標(biāo)準(zhǔn):肝腎功能嚴(yán)重障礙;合并活動性消化潰瘍;意識昏迷;語言、聽力、視力存在障礙者。

1.3 方法 兩組均予以常規(guī)對癥治療,包括營養(yǎng)神經(jīng)、降顱壓、糾正水—電解質(zhì)紊亂、控糖、調(diào)脂等。

1.3.1 對照組接受傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)。為患者發(fā)放健康教育手冊并予以口頭宣教,內(nèi)容包含DAS發(fā)生原因、日常護(hù)理措施、用藥指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練、飲食指導(dǎo)等,叮囑患者若有不適或疑問,及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員取得聯(lián)系,出院后實(shí)施電話隨訪,1次/月,連續(xù)隨訪2個(gè)月,了解患者健康行為。

1.3.2 回援組在對照組基礎(chǔ)上予以家庭主要照顧者回援法健康宣教。

1.3.2.1 組建健康宣教小組:由我院神經(jīng)內(nèi)科主治醫(yī)師2名、康復(fù)師1名、心理師1名、護(hù)士長1名、?？谱o(hù)士5名組成健康宣教小組,先共同學(xué)習(xí)回援法概念、應(yīng)用方法與實(shí)施流程,再通過循證制定宣教手冊,其中包括攝食訓(xùn)練、吞咽康復(fù)訓(xùn)練、誤吸處理等,由?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)教育實(shí)施。

1.3.2.2 健康宣教實(shí)施:(1)知識與技能:院內(nèi)以“1V5”面對面方式向家庭主要照顧者進(jìn)行DAS有關(guān)知識講解,30min/次,每次4～6個(gè)知識點(diǎn),院外采取微信隨訪形式,3次/周,20～30min/次,具體如下:①攝食訓(xùn)練:a.餐具選擇:選用平底廣口缺口杯及瓷碗,邊緣鈍、柄粗而長、3～5ml的湯匙。b.攝食姿勢:病情較重者選取半臥位,將床頭搖起或?qū)⒒颊哕|干墊起約30°,使患者頭部保持前屈,使用棉墊或枕頭將患側(cè)肩部墊起,照顧者于其健側(cè)喂食;病情較輕者選取坐位,使患者雙腳著地,雙腿屈曲90°,挺直軀干,坐于餐桌前,雙臂置于桌面,由照顧者喂食。c.進(jìn)食方式及吞咽姿勢:依據(jù)患者病情采取轉(zhuǎn)頭吞咽、低頭吞咽、仰頭吞咽,吞咽完成后,可飲用水1～2ml或進(jìn)行空吞咽2次,以誘導(dǎo)吞咽,清理咽部殘留;于下一步喂食前,檢查患者口腔是否吞咽完成;喂食結(jié)束后,使用生理鹽水清理患者口腔,囑患者保持半臥位或坐位制動30～60min,再進(jìn)行活動。②吞咽康復(fù)訓(xùn)練:a.指導(dǎo)患者盡可能張大嘴巴,下頜向左右來回移動,或咬緊牙齒,發(fā)“e”“i”聲,5～10 min/次,3次/d。b.引導(dǎo)患者盡量伸出舌頭,堅(jiān)持5s后縮回,再舔唇一周,10組/次,3次/d。c.照顧者用棉簽蘸取少許水或食醋,刺激患者軟腭、咽后壁及舌根,并鍛煉空咽動作,10～15min/次,3～4次/d。d.選取列缺、太溪、風(fēng)池、廉泉、照海、風(fēng)府穴,采用點(diǎn)按手法進(jìn)行按摩,手法由輕到重,逐漸施加壓力,以患者耐受為度,15min/次,2～3次/d。③誤吸處理:a.若發(fā)生于咽喉壁,則用食物鉗或手掏出即可。b.重力引流法,照顧者使患者頭部低于床沿或倒立,拍背部震出誤吸物。c.海姆立克法,指導(dǎo)患者保持坐位或站位,照顧者置于患者背部,雙臂環(huán)繞患者,一手握拳,拇指關(guān)節(jié)頂住患者腹部臍上正中位置,一手壓在拳頭上,以快速、連續(xù)向上、向內(nèi)推壓,沖擊8～10次,直至誤吸物排出。講解時(shí)盡量借助人體模型、視頻等進(jìn)行演示,以增進(jìn)照顧者對講解內(nèi)容的理解。(2)照顧者復(fù)述:?？谱o(hù)士每次宣教結(jié)束后,以開放式提問形式向照顧者發(fā)出提問,注意語氣和藹親切,如“您知道怎么選取合適的餐具嗎”“您知道的誤吸處理方式有哪些呢”“您可以演示一下吞咽康復(fù)訓(xùn)練動作嗎”等。(3)復(fù)述評價(jià):依據(jù)照顧者復(fù)述情況,評價(jià)其對宣教知識與技能的掌握程度,若能準(zhǔn)確復(fù)述,則本輪宣教結(jié)束,若未能準(zhǔn)確復(fù)述,則尋找照顧者未掌握原因,并根據(jù)缺漏內(nèi)容,重復(fù)宣教內(nèi)容,直至能良好掌握。(4)確認(rèn)理解:重復(fù)宣教結(jié)束后,再次向其發(fā)出提問,確認(rèn)是否真正理解講解內(nèi)容,并詢問其是否存在其他疑問,并予以耐心解答。持續(xù)干預(yù)2個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo) (1)干預(yù)前、干預(yù)后分別采用照顧者負(fù)擔(dān)量表(ZBI)、家庭照顧者照顧能力評價(jià)表(FCTI)評價(jià)兩組照顧者照顧負(fù)擔(dān)及照顧能力,ZBI包含個(gè)人負(fù)擔(dān)、責(zé)任負(fù)擔(dān)2個(gè)因子,共22個(gè)條目,分值范圍0～88分,得分與照顧者負(fù)擔(dān)呈正相關(guān);FCTI包含照顧角色、個(gè)人情緒、生活調(diào)整等5個(gè)因子,共25個(gè)條目,分值范圍0～50分,得分與照顧者照顧能力呈負(fù)相關(guān)。(2)采用我院自擬遵醫(yī)行為評價(jià)量表評估兩組遵醫(yī)行為,其中包含遵醫(yī)用藥、合理飲食、康復(fù)訓(xùn)練、定時(shí)復(fù)查4個(gè)因子,由護(hù)理人員給予綜合評價(jià),各因子均為100分,分?jǐn)?shù)越高,表明患者遵醫(yī)行為越好。(3)干預(yù)前、干預(yù)后采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評價(jià)量表(SSA)評價(jià)兩組吞咽功能,包含軟腭運(yùn)動、呼吸、咽喉功能與反射等,分值范圍18～46分,得分與患者吞咽功能呈負(fù)相關(guān)。(4)干預(yù)前、干預(yù)后采用吞咽生命質(zhì)量量表(SWAL-QOL)評估兩組生活質(zhì)量,圍繞社會交往、情感交流、生理特性等方面,共44個(gè)條目,分值范圍44～220分,得分與患者生活質(zhì)量呈正相關(guān)。(5)采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理服務(wù)滿意度量表(NSNS)評價(jià)兩組護(hù)理滿意度,該量表共19個(gè)條目,分值范圍19～95分,滿意(≥76分)、較滿意(57～75分)、不滿意(≤56分),將前2項(xiàng)納入總滿意度。

2 結(jié)果

2.1 照顧負(fù)擔(dān)、照顧能力 干預(yù)后,兩組ZBI、FCTI評分均較干預(yù)前降低,且回援組低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組照顧負(fù)擔(dān)、照顧能力比較分)

2.2 遵醫(yī)行為 干預(yù)后,回援組遵醫(yī)用藥、合理飲食、康復(fù)訓(xùn)練、定時(shí)復(fù)查各因子評分高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組遵醫(yī)行為比較分)

2.3 吞咽功能、生活質(zhì)量 干預(yù)后,兩組SSA評分均較干預(yù)前降低,SWAL-QOL評分均較干預(yù)前升高(P<0.05),且回援組SSA評分低于對照組,SWAL-QOL評分高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組吞咽功能、生活質(zhì)量比較分)

2.4 護(hù)理滿意度 回援組護(hù)理總滿意度為97.44%,高于對照組的79.49%(χ2=4.522,P=0.034<0.05)。見表4。

表4 兩組護(hù)理滿意度比較[n(%)]

3 討論

傳統(tǒng)教育方式多為“填鴨式”,受時(shí)間、記憶、思維等多方面限制,必然會造成講解內(nèi)容不具體,患者及照顧者對相關(guān)知識掌握淺顯等問題。而回援法健康宣教具有信息雙向傳遞的優(yōu)勢,不僅能使護(hù)理人員準(zhǔn)確評估照顧者信息掌握程度,及時(shí)糾正其錯(cuò)誤認(rèn)知與技能操作,還可保證照顧者獲得準(zhǔn)確、完善的宣教信息[3]。彭孔梅等[4]研究指出,回授法健康教育能增強(qiáng)老年橈骨骨折患者主要照顧者的照顧能力,加快患者疾病轉(zhuǎn)歸。DAS患者多為老年人,其身體各項(xiàng)機(jī)能相對較弱,在照顧需求及后期康復(fù)方面要求相對較高,主要照顧者作為其預(yù)后的主力軍,由于缺乏專業(yè)照顧信息,常常會感到困惑或無助,進(jìn)而出現(xiàn)巨大照顧負(fù)擔(dān)及心理壓力。本文結(jié)果顯示,與對照組比較,干預(yù)后回援組ZBI、FCTI評分降低,提示家庭主要照顧者回援法健康宣教能減輕照顧者負(fù)擔(dān),增強(qiáng)其照顧能力。原因在于回援法健康宣教重視宣教后教育評價(jià),能通過開放式提問,能及時(shí)查漏補(bǔ)缺,在通過復(fù)述評價(jià),反復(fù)向患者講解、補(bǔ)充關(guān)鍵信息,彌補(bǔ)傳統(tǒng)教育的不足,促使照顧者能良好掌握教育知識與技能,從而緩解照顧者心理壓力,增強(qiáng)照顧能力[5]。

良好的遵醫(yī)行為是保證療效的基礎(chǔ)。DAS是一種需要長期康復(fù)的疾病,若家庭成員對患者漠不關(guān)心,可影響患者心理狀態(tài),造成患者遵醫(yī)行為下降。魏琳等[6]研究發(fā)現(xiàn),患者遵醫(yī)行為與家庭因素有密切聯(lián)系。遵醫(yī)行為低下是護(hù)理問題中普遍存在的問題,也是目前臨床護(hù)理干預(yù)的重點(diǎn)。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預(yù)后回援組遵醫(yī)行為優(yōu)于對照組,吞咽功能改善程度優(yōu)于對照組,與康菊華等[7]研究結(jié)論相似。原因推測為,回援法健康宣教以主要照顧者為干預(yù)對象,能使照顧者明白對DAS患者實(shí)施連續(xù)性護(hù)理干預(yù)的目的及意義,調(diào)動主要照顧者主觀能動性,使患者從家庭層面獲得良好經(jīng)濟(jì)、行為、情感支持,能最大限度改善患者心理狀態(tài),另外照顧者能時(shí)時(shí)刻刻起到督促與協(xié)助作用,從而確?；颊咦襻t(yī)行為。同時(shí),予以照顧者回援法健康宣教能增強(qiáng)其對吞咽康復(fù)護(hù)理的認(rèn)知與學(xué)習(xí),能幫助患者進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練,促進(jìn)患者早日康復(fù)[8]。本文還發(fā)現(xiàn),干預(yù)后回援組SWAL-QOL評分高于對照組,說明家庭主要照顧者回援法健康宣教能使患者生活質(zhì)量明顯提高。這可能與對主要照顧者實(shí)施健康教育,能使患者表現(xiàn)出較強(qiáng)認(rèn)同感與主動性,促進(jìn)患者自發(fā)參與疾病康復(fù)護(hù)理,從而加快疾病康復(fù)有關(guān)[9]。其次,加強(qiáng)照顧者健康教育,能使患者獲得更優(yōu)質(zhì)、連貫的護(hù)理服務(wù),有利于提高患者護(hù)理滿意度。

綜上所述,家庭主要照顧者回援法健康宣教可提高DAS患者遵醫(yī)行為,改善吞咽功能及生活質(zhì)量,增加患者對護(hù)理工作的認(rèn)可,還有助于提高照顧者照顧能力,緩解照顧負(fù)擔(dān)。鑒于研究時(shí)間較短,未對照顧者心理狀態(tài)、遵醫(yī)行為等進(jìn)行展開研究,以期在后續(xù)實(shí)驗(yàn)中能做進(jìn)一步研究。