馬文君 孫亞楠 吳珊珊

河南省南陽市第一人民醫(yī)院 1 腫瘤放射治療科 2 腫瘤內(nèi)二科 473000

乳腺癌為女性乳腺常見惡性病變,發(fā)病率呈上升趨勢(shì),是導(dǎo)致女性患者死亡的主要原因[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)發(fā)展,乳腺癌檢出率不斷升高,乳腺癌保乳術(shù)作為該病現(xiàn)階段主要治療方式,能切除病變組織,抑制病情進(jìn)展,而放療作為乳腺癌保乳術(shù)后常用輔助治療方案,在延長(zhǎng)患者生存期、改善生命質(zhì)量方面具有顯著優(yōu)勢(shì)[2]。調(diào)強(qiáng)放療(Intensity modulated radiotherapy,IMRT)為高精度放療方法,雖能提高腫瘤控制率,減少正常組織損傷,但有研究顯示,IMRT療效與患者體位及體位固定方式密切相關(guān)[3]。熱塑膜、真空墊聯(lián)合乳腺托架是目前兩種常用的體位固定方式,均能滿足臨床IMRT需求,然而受呼吸運(yùn)動(dòng)、個(gè)體差異等因素影響,放療過程中不可避免造成組織損傷,影響IMRT效果。對(duì)于何種固定方式更適合術(shù)后IMRT實(shí)施臨床仍存爭(zhēng)議?；诖?本文選取我院98例乳腺癌保乳術(shù)后擬行IMRT患者進(jìn)行分析,現(xiàn)具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料 選取2019年1月—2020年6月本院放療科收治的96例乳腺癌保乳術(shù)后擬行IMRT患者。以隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為兩組,每組48例。超聲組年齡32～55歲,平均年齡(43.72±5.13)歲;體重指數(shù)(BMI)19.2～26.8kg/m2,平均BMI(23.05±1.64)kg/m2;腫瘤位置:外上象限10例,內(nèi)上象限9例,外下象限15例,內(nèi)下象限14例;TNM分期:Ⅰ期14例,Ⅱa期18例,Ⅱb期16例;放療照射劑量54～66Gy,平均劑量(60.72±2.35)Gy。常規(guī)組年齡33～57歲,平均年齡(45.01±5.44)歲;BMI 20.1～27.0kg/m2,平均BMI(23.42±1.43)kg/m2;腫瘤位置:外上象限9例,內(nèi)上象限12例,外下象限14例,內(nèi)下象限13例;TNM分期:Ⅰ期12例,Ⅱa期19例,Ⅱb期17例;放療照射劑量56～67Gy,平均劑量(61.03±2.33)Gy。兩組基線資料對(duì)比無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)影像和病理檢測(cè)確診為乳腺癌;均完成乳腺癌保乳術(shù)治療;均為單側(cè)乳腺癌;卡氏狀態(tài)評(píng)分(KPS)≥70分;術(shù)后切緣為陰性;符合放療指征且無放療禁忌證;患者或家屬知情簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):認(rèn)知功能異?；蚓裣到y(tǒng)疾病影響溝通者;心、肝、腎等臟器功能嚴(yán)重障礙者;合并免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病者;合并其他惡性腫瘤患者。

1.3 方法

1.3.1 儀器:醫(yī)用直線加速器(瓦里安醫(yī)療設(shè)備有限公司,規(guī)格:Clinac CX)、熱塑膜(Posicast⑧Plate,Posifix⑧,CIVCO,USA)、放療體位固定托架(深圳市騰飛宇科技有限公司,規(guī)格:YC-KⅢ-135)、真空墊(廣州人福醫(yī)療設(shè)備有限公司,規(guī)格:62cm×72cm×3.5cm)、數(shù)字化X射線成像系統(tǒng)(深圳市深圖醫(yī)學(xué)影像設(shè)備有限公司,規(guī)格:SONTU100-FDR)、定位模擬機(jī)(GE LightspeedTMRT radiotherapy simulator)、Pinnacle3 9．10計(jì)劃系統(tǒng)(Pinnacle3 Treatment Planning System,版本:9.10Royal Philips,N．V．)。

1.3.2 體位固定與定位:(1)熱塑組采用熱塑膜聯(lián)合乳腺托架固定,具體操作:患者脫衣取出隨身金屬制品,乳腺托架進(jìn)行固定,依據(jù)患者身體需要調(diào)整頭枕、扇形盤、支架等位置,患者處于舒適體位,調(diào)整患者體位使雙腿自然微曲,健側(cè)手臂自然下垂,患側(cè)上肢伸于頭頂,采用熱塑膜制作體膜;待體膜收縮成型采用CT由頭頂至肝臟下緣進(jìn)行掃描,參數(shù)設(shè)置:掃描時(shí)間1s,間隔時(shí)間1.8s,層厚2mm,掃描范圍2.4em,掃描周期2.8s。標(biāo)記激光燈3個(gè)十字交叉點(diǎn),于熱塑膜上畫出定位線,記錄的乳腺托架參數(shù)。(2)真空組采用真空墊聯(lián)合乳腺托架固定,具體操作:乳腺托架固定方法同熱塑組,將負(fù)壓真空墊放置乳腺托架上,制作前確認(rèn)真空墊無漏氣;釋放部分空氣,依據(jù)患者需求,調(diào)整頭枕高度,囑咐患者脫衣取出隨身金屬制品,以較舒適體位仰臥于真空墊上;患側(cè)上肢外展伸過頭頂,暴露腋窩,上揚(yáng)下頜,下肢自然伸直;抽負(fù)壓使真空墊緊貼皮膚,同時(shí)固定胸部髖部,頭部面罩固定頭頸部;采用CT模擬機(jī)掃描;于激光燈十字交叉線及手術(shù)刀口處標(biāo)記,記錄乳腺托架參數(shù)。

1.3.3 靶區(qū)勾畫及放療設(shè)計(jì):將掃描參數(shù)傳輸至Philips Pinnacle3 9．10計(jì)劃系統(tǒng),經(jīng)責(zé)任醫(yī)師依據(jù)治療需要勾勒臨床靶區(qū),勾畫范圍:上界:鎖骨下方,下結(jié):對(duì)側(cè)乳腺皺褶下,前界:乳房皮下,內(nèi)界:肋骨前緣,外界:腋中線計(jì)劃靶體取為臨床靶區(qū)外擴(kuò)5mm;物理師根據(jù)靶區(qū)勾畫情況、處方劑量、限定條件設(shè)計(jì)治療方案,靶區(qū)勾畫、設(shè)計(jì)治療方案均經(jīng)高年資醫(yī)師進(jìn)行審核。

1.3.4 治療及位置驗(yàn)證:患者復(fù)位后,確認(rèn)定位中心與計(jì)劃中心一致,采用美國(guó)瓦里安(Varian)治療計(jì)劃系統(tǒng),以6MV-X射線實(shí)施IMRT;95%計(jì)劃劑量等劑量曲線包繞大于靶區(qū)體積,調(diào)強(qiáng)處方劑量為50Gy,2Gy/次,術(shù)后電子線補(bǔ)量至60Gy。第1次放療:采集CBCT圖像,將重建CBCT圖像與計(jì)劃CT圖像自動(dòng)校準(zhǔn),再依據(jù)骨性標(biāo)志手動(dòng)調(diào)配,CBCT圖像每周采集1次。

1.4 觀察指標(biāo) (1)擺位方向偏差,依據(jù)CT臊面圖像配準(zhǔn),左右方向?yàn)閄軸,上下方向?yàn)閅軸,前后方向?yàn)閆軸。(2)平移旋轉(zhuǎn)偏差,俯仰誤差(PITCH):繞X軸旋轉(zhuǎn)的誤差,偏斜誤差(YAW):繞繞Y軸旋轉(zhuǎn)的誤差,滾動(dòng)誤差(ROLL):繞Z軸旋轉(zhuǎn)的誤差。(3)細(xì)胞免疫功能,采集患者放療前后5ml肘靜脈血,采用流式細(xì)胞儀(碧迪公司,規(guī)格:BD FACSCantoⅡ,批準(zhǔn)文號(hào):20152221424)檢測(cè)淋巴細(xì)胞(CD3+、CD4+)水平,計(jì)算CD4+/CD8+。均按照試劑盒(深圳邁瑞生物公司)要求完成檢測(cè)。(4)不良反應(yīng)情況,包括放射性皮損、白細(xì)胞下降、骨髓抑制、胸后骨疼痛、放射性肺炎。

2 結(jié)果

2.1 擺位方向偏差 兩組均順利完成IMRT,真空墊無漏氣,托架完好。熱塑組X軸、Y軸、Z軸方向偏差小于真空組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組擺位方向偏差

2.2 細(xì)胞免疫功能指標(biāo) 放療后兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+較放療前下降,但熱塑組高于真空組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組細(xì)胞免疫功能指標(biāo)比較

2.3 擺位平移旋轉(zhuǎn)偏差 熱塑組PITCH、YAW均小于真空組(P<0.05);兩組ROLL比較無顯著差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組擺位平移旋轉(zhuǎn)偏差比較

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況 兩組放射性皮損、白細(xì)胞下降、骨髓抑制發(fā)生率比較無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05);熱塑組胸后骨疼痛、放射性肺炎發(fā)生率低于真空組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

放療是乳腺癌術(shù)后輔助治療關(guān)鍵環(huán)節(jié),能有效降低局部復(fù)發(fā),可獲得滿意療效。IMRT為常用放療手段,其操作精度較高,能使放療劑量在靶區(qū)均勻分布,有較好的生物學(xué)特性,且能降低器官損傷風(fēng)險(xiǎn)。臨床研究發(fā)現(xiàn),IMRT在實(shí)施過程中,患者需多次調(diào)整體位,然而患者術(shù)后放療范圍廣,作為活動(dòng)性較強(qiáng)的體表器官,乳腺受組織形態(tài)不規(guī)則、呼吸運(yùn)動(dòng)等因素影響,肢體固定極易出現(xiàn)器官移位和擺位誤差,會(huì)導(dǎo)致放療劑量分布不均,造成鄰近組織損傷,加重免疫功能抑制[4]。因此,患者體位固定方式的選擇對(duì)乳腺保乳術(shù)后IMRT的順利實(shí)施尤為重要。

真空墊聯(lián)合乳腺托架是比較成熟的固定技術(shù),操作簡(jiǎn)單、可重復(fù)使用,在腫瘤放療中應(yīng)用較為廣泛;然而真空墊體積大易造成漏氣,會(huì)影響定位精度,同時(shí)表面粗糙導(dǎo)致清潔不徹底。乳腺托架雖能對(duì)手臂進(jìn)行支撐,但結(jié)構(gòu)相對(duì)簡(jiǎn)單,與肢體貼合度有限。黃小琪等[5]研究顯示,乳腺癌術(shù)后放療以真空墊擺位誤差較大,應(yīng)加強(qiáng)影像引導(dǎo)、增強(qiáng)手臂固定以提高擺位精度。熱塑膜體位固定技術(shù)起始被用于頭頸部腫瘤患者,固定性較好,能減小呼吸運(yùn)動(dòng)造成定位誤差,提高患者體位固定中擺位的穩(wěn)定性和重復(fù)性,且在胸部腫瘤放射治療中采用熱塑膜進(jìn)行體位固定能提高擺動(dòng)精確性,提高放療效果。本文結(jié)果顯示,熱塑組X軸、Y軸、Z軸方向偏差、PITCH、YAW均小于真空組,表明熱塑膜聯(lián)合乳腺托架固定能提高體位精度,與唐成瓊等[6]研究基本一致,究其原因熱塑膜能縮小胸部呼吸幅度,限制胸部自主活動(dòng)空間,同時(shí)能避免塑膜和擺位對(duì)乳腺擠壓導(dǎo)致組織變形;此外熱塑膜標(biāo)記點(diǎn)不用標(biāo)記于患者體表,有助于精準(zhǔn)定位體表,避免體膜相對(duì)位置變化。

惡性腫瘤手術(shù)及放療作為創(chuàng)傷性操作,均能造成損傷,既往相關(guān)研究結(jié)果顯示,術(shù)后免疫功能損傷是增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的主要原因[7-8]。本文結(jié)果顯示,放療后熱塑組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+均高于真空組,說明熱塑組體位固定方法能減輕細(xì)胞免疫功能損傷。其原因可能在于熱塑膜聯(lián)合乳腺托架固定能提高定位精度,在增強(qiáng)IMRT效果的同時(shí),減少正常組織損傷,從而改善免疫功能。本文結(jié)果還發(fā)現(xiàn),熱塑組胸后骨疼痛、放射性肺炎發(fā)生率低于真空組,可能與熱塑組固定方法定位精度高,能優(yōu)化放療劑量學(xué)指標(biāo),減輕患者免疫功能損傷有關(guān)。而兩組放射性皮損、白細(xì)胞下降、骨髓抑制發(fā)生率無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,可能與本研究樣本量較小有關(guān)。

綜上所述,CBCT下熱塑膜聯(lián)合乳腺托架固定應(yīng)用于乳腺癌保乳術(shù)后IMRT能減小肢體擺位誤差,提高IMRT精度,減輕免疫功能損傷,降低不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。