程 曼,陳 嬌,鮑 敏

(南京鼓樓醫(yī)院集團宿遷醫(yī)院 江蘇宿遷223800)

胃癌是全球高發(fā)性疾病,該病初期癥狀隱匿,無顯著疾病特征,約有90%患者在確診時已為進展期[1]。目前臨床醫(yī)療技術(shù)有所提升,胃癌綜合治療取得長足進步,但根治性手術(shù)依舊為治療胃癌的主要途徑之一。胃癌根治術(shù)為侵入性手術(shù),其操作步驟繁瑣、手術(shù)時間較長、患者腹腔暴露面積較大,加上需經(jīng)歷多次腹腔沖洗等,故術(shù)中低體溫發(fā)生率較高[2]。低體溫指患者核心溫度低于36 ℃,而術(shù)中低體溫可引發(fā)手術(shù)部位感染、術(shù)后譫妄、病理性心臟事件等,嚴重威脅生命安全及轉(zhuǎn)歸,故預(yù)防患者術(shù)中低體溫已經(jīng)成為國內(nèi)外術(shù)中安全管理領(lǐng)域中的重要問題之一[3]。常規(guī)術(shù)中護理雖能為患者提供專業(yè)護理,但因其缺乏前瞻性,護理質(zhì)量還有較大提升空間,而術(shù)中恒溫護理是結(jié)合患者實際情況給予針對性升溫措施,保障手術(shù)順利完成[4]。本研究探討術(shù)中恒溫護理在胃癌根治術(shù)患者中的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年12月1日～2021年12月31日我院收治的96例行胃癌根治術(shù)治療患者為研究對象。診斷標準:臨床表現(xiàn)為飽脹不適、消化不良、上腹部疼痛、貧血、厭食、疼痛無規(guī)律、嘔血、黑便;胃組織活檢確診為胃癌。納入標準:經(jīng)本院早期胃癌三項、血清腫瘤標志物及影像學等檢查確診為胃癌,且符合《胃癌治療指南》相關(guān)診斷標準;具備手術(shù)適應(yīng)證,能耐受全身麻醉,患者及家屬均同意接受手術(shù)治療;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級為Ⅰ級或Ⅱ級;術(shù)前可經(jīng)口進食;前清蛋白水平為0.28～0.35 g/L。排除標準:合并嚴重消化道出血、腹腔感染等;合并嚴重心臟病、腦血管疾病、未控制性糖尿病及高血壓;腫瘤細胞已大面積擴散或出現(xiàn)惡液質(zhì);參加本研究前1個月內(nèi)以受試者身份參與過其他藥物臨床試驗;入室體溫<36 ℃或≥37 ℃;活動性出血或出血體質(zhì)。剔除與脫落標準:不符合標準被誤納入者;臨床資料不全,影響后期療效評定者。中止標準:術(shù)中出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)或惡性事件者;術(shù)中突發(fā)情況危及生命,需立即采取急救措施者。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組各48例。對照組男29例、女19例,年齡(54.36±5.73)歲;體質(zhì)量(65.72±5.64)kg;疾病類型:胃上部癌22例(45.83%),胃中部癌18例(37.50%),胃下部癌8例(16.67%)。觀察組男28例、女20例,年齡(54.35±5.74)歲;體質(zhì)量(65.13±5.63)kg;疾病類型:胃上部癌21例(43.75%),胃中部癌17例(35.42%),胃下部癌10例(20.83%)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 實施術(shù)中常規(guī)體溫護理模式。①術(shù)前。a.入室前:護理人員將生理鹽水、皮膚消毒液及注射液放置在可調(diào)控恒溫箱內(nèi)保存,并將溫度調(diào)節(jié)至37 ℃。術(shù)前將手術(shù)室溫度控制在22 ℃,濕度控制在50%,打開手術(shù)床循環(huán)水毯預(yù)熱至37 ℃。手術(shù)室內(nèi)所有保溫設(shè)備均已調(diào)試完畢后通知患者入室,在轉(zhuǎn)運過程中應(yīng)以棉被覆蓋患者身體,開通綠色通道,無需等待電梯等,避免患者在寒冷或空氣流通較大的空間內(nèi)逗留過長時間。b.消毒時:護理人員查看患者當下體溫和室內(nèi)溫度,提醒消毒人員應(yīng)盡量縮短皮膚消毒時間,以縮短患者皮膚裸露面積和時間。根據(jù)患者具體手術(shù)部位選擇合適的棉被覆蓋手術(shù)操作區(qū)域外的部位,而對頭部、手部、肩頸等非手術(shù)區(qū)身體外露部位使用雙層純棉手術(shù)巾覆蓋并包裹,消毒時所用的紗布等均需提前浸泡于37 ℃的生理鹽水中。護理人員每間隔5 min更換生理鹽水1次,保障其溫度適中。c.麻醉后:患者麻醉藥效發(fā)揮,護理人員將患者氣管插管導(dǎo)管連接至濕熱交換器,并調(diào)節(jié)溫度至37～40 ℃,保障患者呼吸道溫度及濕度正常。②術(shù)中。護理人員打開充氣式加溫毯采用CocoonCW4000加溫儀,并使用配套下半身毯(120 cm×100 cm)覆蓋于患者髂前上棘水平線以下的臀部及雙下肢,調(diào)節(jié)溫度保持在40 ℃,持續(xù)至術(shù)畢。將輸液用品、沖洗液等醫(yī)療用品加溫至37 ℃。③術(shù)畢。手術(shù)結(jié)束后,立即幫助患者穿衣并以棉被覆蓋送至蘇醒觀察室,觀察室溫度仍需保持25 ℃,術(shù)后輸注液體12 h內(nèi)仍需加熱至37 ℃,密切觀察,結(jié)合患者實際情況逐漸調(diào)節(jié)恒溫水毯實際溫度。

1.2.2 觀察組 實施術(shù)中恒溫護理。①保溫管理:具體操作步驟見對照組。②加溫管理:a.將電阻加熱墊平鋪于手術(shù)室床面,加溫區(qū)域為患者皮膚與病床間產(chǎn)生壓力的部位。另由護理人員密切監(jiān)測患者術(shù)中體溫,當患者核心溫度>37 ℃,需立即停止加溫,待患者體溫水平正常后,重新布控溫度。b.術(shù)中患者輸注液體應(yīng)從恒溫箱中取出,建立靜脈通路后將輸液管纏繞于加溫儀上,加溫儀溫度應(yīng)保持在37 ℃,保障患者術(shù)中輸注液體最接近人體溫度,避免機體熱量流失。③體溫監(jiān)控:由護士長指定護理人員全程監(jiān)測患者體溫變化并完成記錄,測定時間為每5 min 測量1次鼻咽溫度。當患者體溫測量超過3次低于36 ℃,護理人員應(yīng)立即將手術(shù)室溫提高2～3 ℃,并將病床溫度提升2 ℃,打開暖風機,而后每間隔2 min測量1次患者鼻咽溫度,若測量患者鼻咽溫度≥36 ℃為3次及以上,所有取暖設(shè)備均恢復(fù)到原有狀態(tài);若患者測量3次后鼻咽溫度均>37 ℃,應(yīng)立即降低患者加熱床墊溫度,也可適當增加體表裸露面積,避免因低體溫或體溫過高而引起器官功能異常等。

1.3 觀察指標 ①臨床指標:包括術(shù)中出血量、術(shù)畢體溫、下床時間、拆線時間、住院時間等。②炎性因子:包括炎性因子白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、C反應(yīng)蛋白(CPR)。抽取患者3 ml靜脈血,離心后取上清液,使用酶聯(lián)免疫吸附試驗完成檢測,操作步驟嚴格遵守說明執(zhí)行。IL-6正常范圍為0.373～0.463 ng/L,CRP正常參考值為0～8 mg/L,IL-8正常范圍值為8.1～21.3 μg/L。③感染情況:詳細記錄兩組患者切口感染發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床指標比較 見表1。

表1 兩組臨床指標比較

2.2 兩組炎性因子水平比較 見表2。

表2 兩組炎性因子水平比較

2.3 兩組感染情況比較 見表3。

表3 兩組感染情況比較[例(%)]

3 討論

胃癌是由多種因素引發(fā),常見病因有幽門螺旋桿菌感染及癌前病變,典型癥狀分為前兆、早期、中期、晚期,其中中晚期最常見的癥狀為上腹痛、嘔血、黑便。胃癌的發(fā)生與進展為多步驟、多因素參與的遞進過程。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,胃癌已成為全球排名第5的常見癌癥,致死率為癌癥中的前3位[5]。相關(guān)數(shù)據(jù)表明,我國胃癌發(fā)生率和病死率分別為惡性腫瘤的第二位和第三位[6]。手術(shù)治療為當下臨床治療胃癌應(yīng)用最廣泛、效果最佳的手段,但各種因素交叉會使得患者出現(xiàn)低體溫,增加感染等不良事件發(fā)生率。正常情況下,人體能通過血管舒張、收縮等方式反應(yīng)吸收或散發(fā)熱量以應(yīng)對環(huán)境溫度變化,而不同調(diào)節(jié)反應(yīng)也具備其發(fā)生閾值,當體溫達到自身閾值時,機體會觸發(fā)反應(yīng)保持核心溫度恒定[7]。但麻醉藥物的使用會影響患者中樞功能,縮小血管收縮體溫閾值,患者可能在手術(shù)過程中體溫驟降至34 ℃;再如皮膚消毒、體液的蒸發(fā)等,會吸收熱量散發(fā)體溫[8]。而術(shù)中低體溫會引起低鉀、心率失常,對中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響,導(dǎo)致患者意識模糊、損傷判斷力等[9]。另外,低體溫會引發(fā)患者體溫調(diào)節(jié)性血管收縮,降低皮下氧分壓,增加切口感染率[10];且抑制機體免疫功能,導(dǎo)致非異性氧化殺菌能力降低,延緩切口愈合速度,從而增加手術(shù)切口感染率。

本研究結(jié)果表明,觀察組術(shù)中出血量、下床時間、拆線時間、住院時間均低于對照組(P<0.05),術(shù)畢體溫高于對照組(P<0.05),與慧萍等[11]研究結(jié)果一致,表明行胃癌根治術(shù)患者應(yīng)用術(shù)中恒溫護理可改善各項臨床指標,促進患者轉(zhuǎn)歸。分析原因:體溫作為參考機體生命體征是否異常的重要指標,正常范圍為36.5～37.5 ℃,是保障人體生理及新陳代謝等功能的前提,體溫控制穩(wěn)定亦是助力患者快速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)。雖然常規(guī)護理下的護理措施也能調(diào)節(jié)患者術(shù)中體溫水平,降低低體溫發(fā)生率、減少術(shù)后因低體溫導(dǎo)致各種不良事件,但對重點使用充氣式加溫法保溫的患者來說,其在加溫過程中會產(chǎn)生對流氣體,產(chǎn)生不確定影響。而術(shù)中恒溫護理通過預(yù)熱手術(shù)設(shè)備、室內(nèi)溫度、加熱輸注液體等更加細致的護理途徑發(fā)揮了保溫協(xié)同的效果。另外基于直流電控制的碳纖維發(fā)熱能夠?qū)㈦娔苻D(zhuǎn)化為熱能傳導(dǎo),炭纖維由碳元素組成,具有導(dǎo)電、導(dǎo)熱、膨脹系數(shù)小等優(yōu)勢,故加熱迅速且散熱均勻,除了能將熱能直接傳遞至患者體表,還能促進患者周圍局部空氣溫度升高。手術(shù)床與患者覆蓋的無菌巾之間形成了熱的空氣循環(huán)層,較常規(guī)護理提高了術(shù)中保溫的效果。本研究結(jié)果顯示,觀察組IL-6、CRP、IL-8水平均低于對照組(P<0.01);觀察組感染率低于對照組(P<0.05),與費曉青等[12]研究結(jié)果一致,表明行胃癌根治術(shù)患者應(yīng)用術(shù)中恒溫護理模式能降低炎性因子水平、炎性反應(yīng)和感染發(fā)生率。分析原因:IL-6、CRP、IL-8等炎性因子均可作為反映疾病發(fā)展或治療情況的敏感指標,炎性因子與感染之間存在正相關(guān)關(guān)系,而術(shù)中將患者體溫始終維持于正常水平,可減少神經(jīng)元的損傷,減輕炎性反應(yīng)。另外,術(shù)中低體溫能引起患者手術(shù)部位感染,是因為低體溫會使患者血管呈不同程度收縮,皮下組織灌注減少,氧供驟降,機體氧化功能異常,殺菌能力降低,且低體溫還會減少切口愈合膠原物質(zhì)生成。而術(shù)中恒溫護理從多方面入手,外環(huán)境設(shè)置保溫管理,保障體表溫度不會過分損失,內(nèi)環(huán)境增加新型碳纖維加溫墊,通過加熱對流為患者提供不斷的熱量,維持患者體內(nèi)酶的活性,加速麻醉藥物等代謝,從而降低炎性因子水平和感染發(fā)生率[13]。

綜上所述,對行胃癌根治術(shù)患者應(yīng)用術(shù)中恒溫護理,可為患者提供優(yōu)質(zhì)的術(shù)中護理服務(wù),穩(wěn)定術(shù)中體溫水平,避免不良事件發(fā)生,改善臨床指標,調(diào)節(jié)炎性因子水平,降低感染發(fā)生率,促進患者轉(zhuǎn)歸。