趙佳藝，劉敏

復旦大學附屬華山醫(yī)院急診科，上海 200040

多發(fā)傷是由機械損傷等因素導致身體出現兩處或多處解剖部位受損并可危及生命的一種高能量損傷[1]。多發(fā)傷在臨床上由于創(chuàng)傷部位廣泛、失血總量多、多項器官出現功能紊亂等危重表現，成為急診外科的難點，若救治不及時則病死率極高[2-3]。然而，多發(fā)傷急救如何在黃金時間內完成，不僅是對急診科每個護理人員技能素質的重要考驗，也是對急診科協同合作能力的直接考驗[4]。鑒于目前急診科護理人員在多發(fā)傷基礎知識、實踐經驗及心理素質等方面存在良莠不齊的臨床實際情況，故筆者針對性地提出多發(fā)傷急診優(yōu)化護理流程。流程將多發(fā)傷專科知識培訓、實踐技能培訓、業(yè)務及心理素質培訓、協同分工方案實施等內容定期考核并總結經驗，切實有效地將改良早期預警評分[5](Modified Early Warning Score，MEWS)等病情預測工具應用于臨床多發(fā)傷急救過程中，提高急救效率和成功率。本研究將探討多發(fā)傷患者急診搶救中優(yōu)化護理流程的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年6 月至2022 年6 月復旦大學附屬華山醫(yī)院急診科收治的55 例多發(fā)傷患者作為優(yōu)化組(給予優(yōu)化多發(fā)傷急救及監(jiān)護護理措施), 2020 年5 月至2021 年5 月期間本院急診收治的53 例多發(fā)傷患者作為對照組(給予常規(guī)急救及監(jiān)護護理措施)。納入標準：(1)接診醫(yī)師診斷為多發(fā)傷且入室前未建立靜脈通道；(2)創(chuàng)傷嚴重程度評分[6](Injury Severity Scale，ISS)≥16 分；(3)傷后～入院時間≤12 h；(4)我院為傷后首診治療點。排除標準：(1)創(chuàng)傷前伴有精神、認知障礙；(2)創(chuàng)傷前伴有肝腎等重大器官損傷；(3)入室時已失去生命體征。對照組參與操作的醫(yī)生與護士比例為7∶12，優(yōu)化組參與操作的醫(yī)生與護士比例為5∶9，兩組參與醫(yī)患人數比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組患者的一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。本組研究遵循《赫爾辛基宣言》[7](2013年修訂)及復旦大學附屬華山醫(yī)院的醫(yī)學倫理學相關要求，所有患者及家屬對本項研究方案均知情同意。

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison on general data between the two groups [,n(%)]

表1 兩組患者的一般資料比較[，例(%)]Table 1 Comparison on general data between the two groups [,n(%)]

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1.2 方法

1.2.1 對照組 該組患者入院后，應用急救常規(guī)護理流程，詳細記錄患者癥狀、既往疾病等信息，指導輔助對應檢查以明確病因，遵醫(yī)囑對癥護理及治療，采血等術前準備。

1.2.2 優(yōu)化組 該組患者入院后，應用優(yōu)化多發(fā)傷急救及監(jiān)護護理流程。具體方法：(1)成立急診科首個多發(fā)傷干預組：組內成員包括1 名高年資醫(yī)師(指導)、2 名高年資?？谱o士(實施)以及急診科護士長(評估)，各成員按照前期培訓迅速進入各自崗位，實施優(yōu)化多發(fā)傷急救及監(jiān)護護理流程。(2)培訓內容：因本研究制訂的護理流程方案針對急診多發(fā)生患者，故培訓內容為多發(fā)傷急救的知識及實踐操作，尤其是改良早期預警評分量表。根據量表記錄患者收縮壓、心率、呼吸、意識狀態(tài)及體溫等生命體征的相應數值，經定量分析后賦予改良早期預警評分(Modified Early Warning Score，MEWS)，根據評分啟動對應護理急救干預方案，見表2。(3)評估分值及對應護理急救干預方案：輕度(0～3 分)：快速檢查全身、固定骨折、包扎傷口等處理、溝通、鼓勵來消除心理壓力等；較危急(4～7 分)：指導臥床吸氧，立即建立靜脈通道，補液擴容等；危急(＞8 分)：開通綠色通道對癥處理，如合并休克患者立即靜脈輸液、糾正酸中毒等。(4)組內成員分工：①組內成員快速接診并采用MEWS評估分級，按照分級等級予以對應護理急救干預方案。②護士長(位于患者頭位)評估并協助保證呼吸道通暢(吸痰、給氧、協助建立人工通道)及頸椎；護士A(位于患者左側)立即接通心電監(jiān)護并開通左側上肢靜脈通道，負責并檢查心電圖、血糖；護士Β(位于患者右側)立即開通右側上肢靜脈通道，負責評估循環(huán)、識別休克及胸外按壓等工作。醫(yī)師負責整體評估、檢查及藥物治療。③患者經急救措施搶救至生命體征平穩(wěn)后，從頭到腳充分暴露檢查全身。將分工落實到個體，切實保障急救護理工作有序、快速進行。

表2 改良早期預警評分表Table 2 Modified early warning score

1.3 觀察指標 (1)急救效率指標：包括分診時間、急診搶救時間、完成呼吸系統(tǒng)建立時間、完成循環(huán)系統(tǒng)建立時間(入室后初始血氧飽和度、心率、體溫、收縮壓等)、完成靜脈通道建立時間(入室至建立靜脈通道的時間)、協同會診時間、完成檢查指標時間(采集血常規(guī)、血氣、凝血等+CT 等)。(2)急救成功率及病情進展程度：病情進展程度判斷標準：①無進展：病情無進展或好轉；②輕度進展：病情進展較輕，急救護理及對癥治療后即可出院；③中度進展：病情進展較重，急救護理后需繼續(xù)轉入?？苹騃CU 治療；④重度進展：病情進展極重，患者伴有腦死亡風險，需直接轉入ICU治療。(3)醫(yī)護滿意度：急救工作完成后，參與急救的醫(yī)生、護士進行滿意度調查表，由五方面構成：操作熟練程度、協同合作、急救效率、工作環(huán)境、患者認可滿意度(調查表單項各10 分，總分50 分)，比較兩組調查表總分，醫(yī)護工作滿意度越高則分數越高。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS26.0 軟件進行數據統(tǒng)計分析。計量資料以均值±標準差()表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，等級資料采用U檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的急救效率指標比較 優(yōu)化組患者在分診時間、急診搶救時間、完成呼吸系統(tǒng)建立時間、完成循環(huán)系統(tǒng)建立時間、完成靜脈通道建立時間、協同會診時間、完成檢查指標時間等方面明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的急救效率指標比較(，分)Table 3 Comparison of emergency efficiency indicators between two groups(，min)

表3 兩組患者的急救效率指標比較(，分)Table 3 Comparison of emergency efficiency indicators between two groups(，min)

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2.2 兩組患者的急救成功率及病情進展程度比較 優(yōu)化組患者的急救成功率明顯高于對照組，病情進展程度明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的急救成功率及病情進展程度比較[例(%)]Table 4 Comparison on the success rate of resuscitation and degree of disease progression between the two groups[n(%)]

2.3 兩組醫(yī)護人員的滿意度比較 優(yōu)化組的醫(yī)生、護士滿意度明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表5。

表5 兩組醫(yī)護人員的滿意度比較(，分)Table 5 Comparison on satisfaction of health care workers between the two groups(，points)

表5 兩組醫(yī)護人員的滿意度比較(，分)Table 5 Comparison on satisfaction of health care workers between the two groups(，points)

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3 討論

多發(fā)傷是導致我國青壯年死亡的首要因素，有研究表明，45 歲以下死亡人數中的2/3 是由于多發(fā)傷等創(chuàng)傷導致，且由創(chuàng)傷引起的死亡人數呈現逐年增長的趨勢[8]。多發(fā)傷因其病情危急、致死率高、病情惡化迅速等特點成為急救的一大難點[9]。作為多發(fā)傷救治的首要科室，急診科醫(yī)護人員如何能夠在“黃金30 min”內對多發(fā)傷患者實施有效且專業(yè)的急救措施是提高急救成功率的關鍵[10]。然而，部分急診科護理人員在多發(fā)傷基礎知識方面掌握欠缺，尤其是目前年輕護理人員占比較大，導致臨床專業(yè)護理水平參差不齊；且部分醫(yī)院并未對急診科護理人員進行專業(yè)的多發(fā)傷急救培訓，因而導致部分護理人員面對多發(fā)傷患者時缺乏足夠的護理技能[11]。

MEWS 評分系統(tǒng)作為一種由英國國家醫(yī)療系統(tǒng)提出的評估工具，具有評分量表構成簡單、易于掌握、不受限于人員及儀器的特點，有利于急診多發(fā)傷患者進行病情的分層化和程度分級，針對性地進行護理干預。本研究結果顯示，優(yōu)化組患者的急救效率指標明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。提示多發(fā)傷急診優(yōu)化護理流程的實施可有效提高急救效率，應用MEWS評分可以幫助接診護士對多發(fā)傷患者進行病情預測和評估，因MEWS評分能夠分析患者基本情況，提升醫(yī)護對患者病情的評估準確程度，可以早期預警危重癥患者風險事件，其中血壓、心率、體溫、呼吸、意識等指標可以快速簡便獲得，同時可以反復觀察、動態(tài)監(jiān)測，將多發(fā)傷患者病情臨床常見的癥狀與體征賦值并量化為分數，根據分數進行分級，按照分級采取對應救治方案，進而標準化醫(yī)護患溝通的流程，使處于“觸發(fā)等級”分值的患者在最短時間內得到相應的干預治療，及時啟動程序化監(jiān)護、治療方案，可有效避免危重多發(fā)傷患者延誤病情，為多發(fā)傷患者爭取“黃金30 min”。

多發(fā)傷患者病情復雜危重。本研究提出的多發(fā)傷急診優(yōu)化護理流程基于MEWS 評分系統(tǒng)，按照“科學定量評估-病情分級-分級處理方案啟動-成員分工就位-再評估”的整體流程，能夠有效識別多發(fā)傷患者潛在的危險信號、準確進行多發(fā)傷患者病情的分層化，醫(yī)護人員可以針對性實施急救的干預措施，動態(tài)分析指標，及時調整患者危險層次并制定相應監(jiān)護方案，合理分配醫(yī)護重心，提升患者的預后情況。本研究結果顯示，優(yōu)化組患者的病情進展程度明顯低于對照組，急救成功率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。提示多發(fā)傷急診優(yōu)化護理流程的實施可以有效地提高多發(fā)傷患者的急救成功率，緩和多發(fā)傷患者的病情進展，提升醫(yī)護工作者滿意度。相較于目前臨床滿意度評分多以患者為研究對象而言，本研究以醫(yī)護工作者作為研究群體，更有助于今后醫(yī)療及護理工作的改進。

綜上所述，急診優(yōu)化護理流程應用于多發(fā)傷患者搶救過程中切實有效。但是不足在于僅應用于本院急診科、處于實施初期，研究結果存在部分偏倚。本團隊仍在繼續(xù)按照目前流程進行實施、改進，逐漸擴大樣本量和其他單位合作進行來證實本方案的科學性及有效性。