楊華，史利霞，王周勤

西安國際醫(yī)學(xué)中心北院區(qū)老年病科1、護理部2，陜西西安710054

近年來，伴隨生活習(xí)慣的變化及老齡化加劇，國內(nèi)惡性腫瘤人群不斷增加，已經(jīng)成為老年群體死亡的重要因素之一。我國癌癥新增人數(shù)每年有160 萬左右，癌癥致死人數(shù)將近130 萬，致死率超過81%[1]。綜合治療為當(dāng)前老年腫瘤晚期患者的主要干預(yù)方式，目的是提高患者生存質(zhì)量及延長其生存期，使患者在惡性腫瘤對抗期間舒適、平穩(wěn)地度過最后的時間[2]。由于年齡較大的患者基礎(chǔ)疾病較多，在臨近死亡時，極易因不良心態(tài)及自身疾病使痛苦加重[3]。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，老年腫瘤晚期患者中，有35%左右會出現(xiàn)心理障礙或應(yīng)激反應(yīng)，其中18%與嚴(yán)重抑郁癥癥狀相符，會出現(xiàn)逃避死亡、恐懼死亡等現(xiàn)象[4]。因此，對于老年腫瘤晚期患者的上述現(xiàn)象，亟需醫(yī)務(wù)工作者按照患者心理特點、需求及病情開展護理干預(yù)。人文關(guān)懷屬于一種重視患者心理狀況的護理手段，可顯著提高患者的社會認(rèn)同感及舒適感[5]?？ㄖZ(KANO)模式屬于服務(wù)屬性辨別技術(shù)之一，其簡單易行，且能夠準(zhǔn)確辨別患者的護理需求，這一模式最早被使用于產(chǎn)品研究，然而，近些年被廣泛應(yīng)用于護理領(lǐng)域[6-7]。本研究主要探討老年晚期腫瘤患者基于KANO 模式的人文關(guān)懷及護理方案的建立及應(yīng)用效果，為臨床護理老年晚期腫瘤患者提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月至2022 年5 月于西安國際醫(yī)學(xué)中心北院區(qū)診治的84 例老年晚期腫瘤患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)同腫瘤相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，同時通過病理確診；(2)TNM 分期屬于Ⅲ、Ⅳ期；(3)年齡＞60 歲；(4)能夠正常交流、溝通。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有認(rèn)知功能障礙；(2)軀體性疾病非常嚴(yán)重；(3)預(yù)計生存期＜3個月。按照隨機數(shù)表法將患者分為研究組和對照組，每組42例。觀察組中男性25 例，女性17 例；年齡61～82 歲，平均(69.11±6.15)歲；腸癌11 例，乳腺癌5例，胃癌8例，肺癌15例，其他3例；TNMⅢ期27 例，Ⅳ期15 例。對照組中男性24 例，女性18 例；年齡60～84 歲，平均(69.61±6.28)歲；腸癌8 例，乳腺癌7 例，胃癌9 例，肺癌12 例，其他6 例；TNMⅢ期26 例，Ⅳ期16例。兩組患者的年齡、性別、分期、腫瘤類型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均知情并簽署同意書。

1.2 護理方法 對照組患者給予常規(guī)護理，包括觀察病情、依據(jù)醫(yī)囑進行對癥干預(yù)、鎮(zhèn)痛護理、健康宣教、心理干預(yù)、生活指導(dǎo)等。研究組患者給予基于KANO模式的人文關(guān)懷及護理。(1)明確護理需求：首先使患者了解護理的重要性，提高其配合度，然后結(jié)合臨床實踐經(jīng)驗及檢索文獻(xiàn)編制老年晚期腫瘤患者護理需求問卷，該問卷共包含條目20 個，經(jīng)正反方向調(diào)查每一條目，患者及看護者于護理人員的指導(dǎo)下填寫。然后依據(jù)KANO模式對屬性實施分類，其中無關(guān)屬性為Ⅰ、魅力屬性為A、逆向?qū)傩詾镽、期望屬性為O、必備屬性為M，重要度=(M+O)/(A+O+M+I)，重要度值接近1時，提示該護理服務(wù)越需要，經(jīng)調(diào)查明確患者對于護理服務(wù)的需求屬性及程度。(2)具體人文關(guān)懷及護理措施：①必備屬性(基本需求)，給患者提供舒適、溫馨的住院環(huán)境，選擇患者熟悉的物品布置病房，擺放綠植維持病房空氣清醒，提升其安全感，此外于飲食方面，要滿足其飲食多樣化要求，在不干擾治療的基礎(chǔ)上適當(dāng)滿足其喜好及口味。②一元屬性(期望需求)，邀請患者親朋來病房探視，但是需保證探視期間和諧、融洽，患者及看護者可與探視者積極溝通，譬如講述之前或住院期間的趣事，讓患者感受到親朋的關(guān)愛及家庭溫暖，使其保持愉悅心情，進而緩減其疼痛。③魅力屬性(患者沒有這一需求，但給予)，定期進行醫(yī)患同樂活動或共娛活動，這不僅能改善醫(yī)患關(guān)系，還能積極有效地展開相關(guān)干預(yù)措施。④心理護理，由于多數(shù)患者不能接受癌癥晚期這一事實，且普遍存在恐懼、害怕心理，進而呈現(xiàn)出絕望、焦慮、悲觀、敏感脆弱、抑郁等消極情緒，這時護士需仔細(xì)觀察其心理狀態(tài)，進而開展對應(yīng)的心理干預(yù)，關(guān)心及理解患者，體諒其處境，忍耐其負(fù)面情緒的抒發(fā)，安慰、鼓勵患者，使其消極情緒消除，積極面對疾病。護士還需按照患者實際情況對其與家屬的相處模式進行調(diào)整，使其家屬盡可能多地陪伴患者，避免其輕生行為。⑤疼痛護理，癌癥晚期患者都會出現(xiàn)程度不同的疼痛，護士需要按照疼痛度進行疼痛干預(yù)，若患者為重度疼痛，需按照3階梯止痛療法進行干預(yù)，經(jīng)肌注、口服、鎮(zhèn)痛泵等方式最大程度地降低疼痛，然而需要注意的是需從最小劑量給藥，然后逐漸增加藥量，若患者中度或輕度疼痛，可給予非藥物療法，同時配合同情、安慰、鼓勵等方法同患者溝通、交流，使其注意力轉(zhuǎn)移、情緒穩(wěn)定，進而使疼痛感減輕。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 (1)尊嚴(yán)水平：出院時，選擇Chocinov 等[8]、Sautier 等[9]編制的尊嚴(yán)量表評估兩組患者護理前后的尊嚴(yán)水平。該量表包括困擾癥狀、失去自主能力、不確定性和擔(dān)憂、失去價值4 個領(lǐng)域，分別包括7、4、12、2 個條目，分值越高提示自我尊嚴(yán)感越差。測量問卷的總Cronbachα系數(shù)為0.858，其中各維度的Cronbachα系數(shù)分別為0.914、0.881、0.823、0.805。(2)生活質(zhì)量：出院時，采用癌癥生活質(zhì)量問卷-C30(QLQ-C30)[10]評價兩組患者護理前后的生活質(zhì)量。該評分從軀體功能、情緒功能、角色功能、社會功能4個方面進行評估，每一方面滿分100分，評分與生存質(zhì)量呈正相關(guān)關(guān)系。測量問卷的總Cronbachα系數(shù)為0.883，其中各維度的Cronbachα系數(shù)分別為0.926，0.894，0.852、0.863。(3)疼痛程度：出院時，選擇數(shù)字分析法(Numeric Rating Scale，NRS)評估兩組患者護理后的疼痛程度。輕度疼痛：患者能夠忍受疼痛，對正常睡眠及生活沒有影響；中度疼痛：患者痛感顯著、不能承受，對正常睡眠及生活有較大影響；重度疼痛：患者痛感劇烈、難以忍受，對正常睡眠及生活產(chǎn)生嚴(yán)重影響，需借助鎮(zhèn)痛藥物，一些患者發(fā)生自主神經(jīng)功能紊亂。(4)護理滿意度：出院時，選擇本院自制護理滿意度調(diào)查問卷評價兩組患者對護理的護理滿意度。其中非常滿意為＞90 分，基本滿意為90～70 分，不滿意為＜70分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護理前后的尊嚴(yán)水平比較 護理前，兩組患者的癥狀困擾、失去自主能力、不確定性和擔(dān)憂、失去價值評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；護理后，兩組患者的癥狀困擾、失去自主能力、不確定性和擔(dān)憂、失去價值評分均低于護理前，且研究組明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者護理前后的尊嚴(yán)水平比較(，分)Table 1 Comparison of self-esteem before and after nursing between the two groups(,points)

表1 兩組患者護理前后的尊嚴(yán)水平比較(，分)Table 1 Comparison of self-esteem before and after nursing between the two groups(,points)

注：與本組護理前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in this group before nursing,aP＜0.05.

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2.2 兩組患者護理前后的QLQ-C30評分比較 護理前，兩組患者的軀體功能、情緒功能、角色功能、社會功能評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；護理后，兩組患者的軀體功能、情緒功能、角色功能、社會功能評分明顯高于護理前，且研究組明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者護理前后的QLQ-C30評分比較(，分)Table 2 Comparison of QLQ-C30 scores before and after nursing between the two groups(,points)

表2 兩組患者護理前后的QLQ-C30評分比較(，分)Table 2 Comparison of QLQ-C30 scores before and after nursing between the two groups(,points)

注：與本組護理前比較，aP＜0.05。Note:Compared with that in this group before nursing,aP＜0.05.

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2.3 兩組患者的疼痛程度比較 研究組患者的重度疼痛率為30.95%，明顯低于對照組的61.90%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的疼痛程度比較[例(%)]Table 3 Comparison of degree of pain between the two groups[n(%)]

2.4 兩組患者的護理滿意度比較 研究組患者的護理滿意度為97.62%，明顯高于對照組的78.57%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.265，P=0.007＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的護理滿意度比較(例)Table 4 Comparison of nursing satisfaction between the two groups of patients(n)

3 討論

腫瘤晚期指的是預(yù)計生存期不足6 個月、難以治愈的惡性腫瘤，老年人群被確診為癌癥后，心理承受能力往往極低，特別是晚期患者，其焦慮、抑郁、恐懼、絕望等消極情緒，會對患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重威脅[11]。所以，對老年癌癥晚期患者實施科學(xué)、有效的護理服務(wù)措施十分重要。

人文關(guān)懷為重視以人為本的一種理念，其目的是使患者得到關(guān)愛與尊重，滿足患者需求，理解、幫助、關(guān)心患者，得到患者信任，進而使護理質(zhì)量提升[12]。KANO模式為狩野紀(jì)昭(質(zhì)量管理學(xué)家，日本)提出的，其按照不同類型的質(zhì)量特質(zhì)及客戶需求，把產(chǎn)品質(zhì)量區(qū)分為一元質(zhì)量、魅力質(zhì)量、必備質(zhì)量、逆向質(zhì)量和無關(guān)質(zhì)量因素[13]。KANO模式能夠?qū)Ψ?wù)質(zhì)量屬性進行分類，可正確辨識患者對護理的需求，進而使護理干預(yù)的針對性更強，也就是能夠提升護理效率及滿意度，進而改善患者預(yù)后[14]。本研究把這一模式運用至老年晚期腫瘤患者中，對患者的需求進行充分分析，相比于常規(guī)護理，其在確保全面性的條件下，針對性更強，從而確保了護理的有效性。

臨床實踐中，通常把生存時間延長作為腫瘤晚期患者的主要護理目標(biāo)，忽視患者對生存質(zhì)量及尊嚴(yán)的需求。且相關(guān)文獻(xiàn)顯示，癥狀困擾會對患者治療疾病的信心產(chǎn)生直接影響，且疼痛會持續(xù)減退患者生存意愿[15]。本研究顯示，接受基于KANO 模式的人文關(guān)懷及護理患者的生活質(zhì)量評分及尊嚴(yán)水平評分明顯優(yōu)于接受常規(guī)護理的患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，提示基于KANO模式的人文關(guān)懷及護理能夠提升患者尊嚴(yán)水平，進而使其生活質(zhì)量提高。經(jīng)分析，這主要是由于KANO 模式的人文關(guān)懷及護理基于人本主義，對患者的生理、社會、精神、心理等方面的需求進行充分滿足，盡可能地讓其感受到家庭、社會的關(guān)愛，進而提升其自我效能感，最終提升其尊嚴(yán)水平及生活質(zhì)量。

疼痛為腫瘤晚期患者最為常見的一種癥狀，會嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生理狀態(tài)，所以，需加強疼痛護理[16]。本研究顯示，接受基于KANO 模式的人文關(guān)懷及護理患者的重度疼痛患者數(shù)明顯少于接受常規(guī)護理的患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，提示基于KANO 模式的人文關(guān)懷及護理可減輕患者的疼痛程度。經(jīng)分析，這主要是由于基于KANO模式的人文關(guān)懷及護理按照3 階梯止痛療法進行干預(yù)，同時配合同情、安慰、鼓勵等方法同患者溝通、交流，使其注意力轉(zhuǎn)移、情緒穩(wěn)定，進而使疼痛感減輕。本研究的不足之處在于沒有隨訪跟蹤患者出院后的生活質(zhì)量情況，下一步研究將加入出院后的隨訪工作，以進一步深入研究。

綜上所述，老年晚期腫瘤患者基于KANO模式的人文關(guān)懷及護理可有效改善尊嚴(yán)水平及生存質(zhì)量，同時還能有效緩減疼痛，值得推廣應(yīng)用。