張流柳，湯紫娟，熊猛

吉安市第一人民醫(yī)院 （江西吉安 343000）

肺磨玻璃結(jié)節(jié)（ground glass nodule，GGN）是指肺內(nèi)結(jié)節(jié)展開檢查時薄層CT 圖像呈現(xiàn)出的云霧狀部分，如持續(xù)時間過長，提示患者可能出現(xiàn)癌前病變或早期肺腺癌[1]。GGN 癥狀不明顯，檢出途徑主要為體檢，其生長速度較慢，具有惰性屬性，一般能獲得良好預(yù)后。GGN 多常采取CT 檢查，成像基礎(chǔ)為密度變化。相關(guān)研究顯示，GGN 具有較高發(fā)生率，一般為3%～5%，可能在間質(zhì)纖維化或感染中檢出，也可能于局部出血和腫瘤中發(fā)現(xiàn)[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，低劑量CT 檢查及圖像重建處理技術(shù)逐漸成熟，GGN 檢出率隨之增加，特別是直徑＜3 cm 的GGN。若GGN 為惡性，則可能影響患者生命安全。因此，盡早發(fā)現(xiàn)惡性GGN，予以診治，是改善預(yù)后的關(guān)鍵。目前，臨床關(guān)于不同重建技術(shù)檢驗(yàn)直徑＜3 cm GGN 效果的研究報道較少。本研究以直徑＜3 cm GGN 患者為對象，分析CT 后處理重建技術(shù)的診斷效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年5月至2023年5月我院收治的65例GGN 患者（68 個結(jié)節(jié)）進(jìn)行研究，其中男31 例，女34 例；年齡25～79 歲，平均（58.18±5.71）歲；良性結(jié)節(jié)28 個[炎性灶10 個、不典型腺瘤樣增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）18 個]，惡性結(jié)節(jié)40 個[肺原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）17 個、微浸潤腺癌（minimally invasive adenocarcinoma，MIA）13 個、浸潤性腺癌（invasive adenocarcinoma，IAC）10 個]。采取肺窗重建（肺窗組）及縱隔窗重建（縱隔窗組）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：資料完整；CT 圖像采集時間均為診治前3 周；GGN 直徑均＜3 cm；采集圖像質(zhì)量優(yōu)良，清晰度高。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重并發(fā)癥；存在精神病史；不配合研究。

1.2 方法

所有患者均于治療前接受檢查。取仰臥位，選取16 排螺旋CT（飛利浦），雙源CT（西門子）。管電壓參數(shù)120 kV，螺距0.75～1.50，采取自動管電流，準(zhǔn)直寬度為1.0～2.5 mm。展開薄層重建，采取肺窗骨算法，窗寬參數(shù)為-1 500 HU，窗位參數(shù)為-700 HU；同時，采取縱隔窗軟組織算法，窗寬參數(shù)為400 HU，窗位參數(shù)為20 HU。

由2 名5 年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師獨(dú)立評估圖像，如評估結(jié)果有爭議，則協(xié)商處理。GGN判斷方法為：檢查肺內(nèi)結(jié)節(jié)，觀察薄層CT 圖像，可見云霧狀。觀察GGN 的CT 征象，包括形狀、分葉征、毛刺征、邊緣、胸膜凹陷征、空泡征血管、血管增粗征和血管糾集征。針對GGN，測量病灶直徑及實(shí)性成分直徑。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組的診斷效能。（2）分析不同病理類型GGN 的CT 征象、實(shí)性成分和大小。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 診斷效果

肺窗組采取肺窗重建檢查：惡性34 個，良性34 個；縱隔窗組采取縱隔窗重建檢查：惡性41 個，良性27 個，見表1～2。

表1 肺窗組診斷效果（個）

表2 縱隔窗組診斷效果（個）

2.2 兩組診斷效能比較

縱隔窗組的診斷準(zhǔn)確率及靈敏度高于肺窗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組診斷效能比較（%）

2.3 不同病理類型GGN 的CT 征象比較

不同病理類型GGN 的CT 征象比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 不同病理類型GGN 的CT 征象比較[個（%）]

2.4 不同病理類型GGN 的實(shí)性成分和大小比較

不同病理類型GGN 的實(shí)性成分和大小比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 不同GGN 病理類型的實(shí)性成分和大小比較（mm，±s）

表5 不同GGN 病理類型的實(shí)性成分和大小比較（mm，±s）

注：與炎性灶比較，aP＜0.05；與AAH 比較，bP＜0.05；與AIS 比較，cP＜0.05；與MIA 比較，dP＜0.05。GGN 為肺磨玻璃結(jié)節(jié)，AAH 為不典型腺瘤樣增生，AIS 為惡性結(jié)節(jié)，MIA 為微浸潤腺癌，IAC 為浸潤性腺癌；/為未發(fā)現(xiàn)

CT 征象炎性灶（10 例）AAH（18 例） AIS（17 例）實(shí)性成分///大小9.22±1.449.19±1.419.72±1.12 CT 征象MIA（13 例）IAC（10 例）實(shí)性成分 3.04±0.136.24±0.32d大小10.99±1.66 18.37±2.23abcd

3 討論

肺癌的發(fā)病率較高，早期主要表現(xiàn)為肺部小結(jié)節(jié)，診斷特異性與檢出率較低，進(jìn)而影響預(yù)后，導(dǎo)致肺癌死亡率較高[3-4]。肺小結(jié)節(jié)主要指的是肺內(nèi)密度出現(xiàn)異常變化，呈現(xiàn)出非線性、局灶性，直徑小于3 cm，其中良性結(jié)節(jié)包括黏液栓、炎性肉芽腫等，惡性結(jié)節(jié)包括原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移腫瘤（來自其他部位）。良性結(jié)節(jié)穩(wěn)定性較高，與附近正常組織間存在清晰界限。惡性結(jié)節(jié)具有較大體積，會對鄰近結(jié)構(gòu)產(chǎn)生侵蝕，且病灶自身無清晰邊界，患者臨床表現(xiàn)較重，常伴有胸部疼痛、痰中帶血等現(xiàn)象，但不存在特異性，輔助其他檢查可證實(shí)疾病。胸部CT 圖像中病灶組織全部被屏蔽時，被稱之為實(shí)性結(jié)節(jié)；其他則為亞實(shí)性結(jié)節(jié)，又被稱之為GGN[5]?；诓±韺用?，分析肺GGN 出現(xiàn)原因，主要為肺泡內(nèi)含有的氣體大幅度降低，液體積聚出現(xiàn)異常，肺泡間質(zhì)顯著變厚，肺泡上皮細(xì)胞出現(xiàn)異常，大量增生，終末細(xì)支氣管充填功能受到影響等[6]。GGN 可由眾多肺部病灶引發(fā)，可能為良性腫瘤，也可能為肺部局灶性感染等；當(dāng)患者出現(xiàn)原位腺癌或AAH，受微或浸潤性腺癌影響，易導(dǎo)致病變。GGN 具有特殊性，病灶體積一般較小，影像指征多變，局限較大，較難鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)。不同性質(zhì)的GGN，治療方式存在明顯差異。因此，尋求一種有效技術(shù)，盡早識別GGN 并鑒別性質(zhì)意義重大[7]。MIA、AIS 和AAH 含有瘤細(xì)胞，主要有兩種來源，一種為Ⅱ型肺泡上皮。另一種為Clam 細(xì)胞，病灶多集中于終末細(xì)支氣管，順肺泡壁走行，進(jìn)而出現(xiàn)GGN[8]。常見診斷GGN 的方法包括線性測量（對CT 圖像中GGN 大小展開線性測量，分析腫瘤大小，結(jié)果影響因素較多，重復(fù)性較低，一旦GGN 發(fā)展不規(guī)則，則常出現(xiàn)較大誤差，無法全面分析結(jié)節(jié)大小，不能準(zhǔn)確獲取結(jié)節(jié)上下徑數(shù)值[9]）及三維測量（通過CT 后處理技術(shù)測量GGN 三維體積，可觀察腫瘤大小等參數(shù)，對于評估GGN 良惡性具有突出優(yōu)勢[10]）。

應(yīng)用不同重建技術(shù)，獲得的診斷結(jié)果存在一定差異。本研究結(jié)果顯示，縱隔窗組的診斷準(zhǔn)確率及靈敏度高于肺窗組，說明和肺窗骨算法相比，縱隔窗軟組織算法的精確性更高。全面分析檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)肺窗重建的誤診率較高，采取該方法時，獲取的圖像可將附近范圍內(nèi)含有磨玻璃成分自行過濾，導(dǎo)致病灶松散，表現(xiàn)為纖維性，易造成誤診。GGN 惡性程度和大小呈正相關(guān)，同時臨床也可借助GGN 實(shí)性成分，判斷腫瘤良惡性。本研究結(jié)果顯示，不同病理類型GGN 的CT 征象、實(shí)性成分和大小存在明顯差異。分析原因?yàn)?，浸潤前病灶包括AIS、AAH 及炎性灶，均未觀察到實(shí)質(zhì)成分。IAC 和MIA 均存在實(shí)性成分，且前者更高。AIS 和AAH 因其存在的異型細(xì)胞大多依附于肺泡壁，出現(xiàn)浸潤的概率相對較低，病灶邊界多清晰，呈光滑狀態(tài)，一般存在規(guī)則形態(tài)，侵襲力不高。IAC 具有較高惡性程度，易出現(xiàn)間質(zhì)浸潤，且瘤細(xì)胞生長速度及分化程度有差異，其形態(tài)多呈現(xiàn)出不規(guī)則，病灶密度不一致，CT 檢查可見毛刺征。IAC 可通過GGN 內(nèi)有無實(shí)性成分判斷，主要表現(xiàn)出浸潤性腺癌貼壁，可侵犯肺間質(zhì)，且浸潤深度不低于5 mm，腫瘤浸潤程度逐漸增加，CT圖像病灶越發(fā)模糊。惡性GGN 患者不僅具有分葉征，同時常伴有空泡征和毛刺征，出現(xiàn)血管性變化?？张菡骰颊呔植坎≡畋憩F(xiàn)出“活瓣效應(yīng)”，觀察病灶遠(yuǎn)端，發(fā)現(xiàn)空氣進(jìn)入量明顯高于出氣量，表現(xiàn)為過度充氣，可在圖像上觀察到透亮區(qū)，呈現(xiàn)斑點(diǎn)狀。隨著腫瘤細(xì)胞浸潤加重，肺泡壁塌陷，可影響附近胸膜結(jié)構(gòu)，對其產(chǎn)生牽拉，表現(xiàn)為胸膜凹陷。血管糾集征形成的原因和胸膜凹陷征象相似。毛刺征形成的原因主要為受腫瘤刺激影響，導(dǎo)致GGN 內(nèi)部膠原纖維或周圍結(jié)締組織增生。因此，探討GGN 與附近血管間的聯(lián)系，可進(jìn)一步分析GGN 性質(zhì)。浸潤性GGN 多可見血管異常（截斷、擴(kuò)張、扭曲），說明應(yīng)用縱隔窗重建檢查可有效檢出GGN，明確結(jié)節(jié)性質(zhì)，為后續(xù)診療提供依據(jù)。

綜上所述，應(yīng)用縱隔窗重建技術(shù)診斷直徑＜3 cm 的GGN 結(jié)果更精準(zhǔn)，并可借助CT 征象分析病理學(xué)類型。