于 瑩,沈汝岡,劉凱波,楊惠娟

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院/北京婦幼保健院,北京 100026)

根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示,我國孕產(chǎn)婦死亡率已由2012年的24.50/10萬下降至2021年的16.10/10萬,但究其原因,產(chǎn)后出血仍是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因[1]。有學(xué)者對2009—2020年中等收入國家孕產(chǎn)婦死亡的研究進(jìn)行了系統(tǒng)回顧,顯示產(chǎn)科出血是孕產(chǎn)婦死亡的主要原因[2]。北京市2015—2019年孕產(chǎn)婦死亡原因中產(chǎn)科出血占11.90%,高于2010—2014年的9.01%[3]。為了進(jìn)一步促進(jìn)自然分娩,保障母嬰安全,北京市2021年在全市范圍啟動(dòng)了“降低陰道分娩并發(fā)癥適宜方法推廣”項(xiàng)目。本研究收集了2022年北京市陰道分娩孕產(chǎn)婦相關(guān)資料,分析陰道分娩產(chǎn)后出血的影響因素,對預(yù)防陰道分娩產(chǎn)后出血及為項(xiàng)目開展提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于北京市婦幼保健管理信息系統(tǒng)中全市所有助產(chǎn)機(jī)構(gòu)上報(bào)數(shù)據(jù),選取分娩時(shí)間在2022年1月1日至2022年12月31日、孕周≥28周陰道分娩產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦6 194例(胎兒娩出后24h內(nèi)出血量≥500mL[4])為出血組,同期孕周≥28周、陰道分娩無產(chǎn)后出血的產(chǎn)婦71 360例為無出血組。

1.2 方法

對所有納入研究的資料進(jìn)行分析,收集項(xiàng)目信息包括:年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、巨大兒分娩史、產(chǎn)后出血史、流產(chǎn)次數(shù)、孕次、產(chǎn)次、多胎、妊娠期高血壓疾病、羊水過多、子宮肌瘤、胎盤因素、分娩前貧血、血小板減少、分娩孕周、巨大兒、死胎、會陰側(cè)切、陰道助產(chǎn)、急產(chǎn)及總產(chǎn)程延長等內(nèi)容,并進(jìn)行單因素分析及多因素分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 21.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分?jǐn)?shù))[n(%)]表示,組間比較使用χ2檢驗(yàn)。將產(chǎn)后出血作為因變量,采用多因素Logistic回歸分析其影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究納入陰道分娩產(chǎn)婦共計(jì)77 554人,發(fā)生產(chǎn)后出血6 194例,產(chǎn)后出血發(fā)生率為7.99%。陰道分娩產(chǎn)婦中高齡(年齡≥35歲)占17.01%,孕次≥3次者占20.04%,經(jīng)產(chǎn)婦占33.12%,分娩前貧血者占9.17%,會陰側(cè)切占27.07%,陰道助產(chǎn)占6.61%,見表1。

表1 出血組與無出血組產(chǎn)婦一般特征比較 [n(%)]Table 1 Comparison of general characteristics of parturients in hemorrhage group and non-hemorrhage group [n(%)]

2.2 陰道分娩產(chǎn)后出血的單因素分析

出血組與無出血組產(chǎn)婦在年齡、BMI、產(chǎn)后出血史、孕次、產(chǎn)次、多胎、妊娠期高血壓疾病、子宮肌瘤、胎盤因素、分娩前貧血、分娩孕周、巨大兒、死胎、會陰側(cè)切、陰道助產(chǎn)、總產(chǎn)程延長方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

2.3 陰道分娩產(chǎn)后出血的多因素分析

以是否產(chǎn)后出血為因變量,將年齡、BMI、巨大兒分娩史、產(chǎn)后出血史、各類流產(chǎn)≥3次、孕次、產(chǎn)次、多胎、妊娠期高血壓、羊水過多、子宮肌瘤、胎盤因素、分娩前貧血、血小板減少、分娩孕周、巨大兒、死胎、會陰側(cè)切、陰道助產(chǎn)、急產(chǎn)、總產(chǎn)程延長作為自變量納入Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,年齡≥35歲、BMI 25.0～27.9kg/m2、BMI≥28.0kg/m2、產(chǎn)后出血史、孕次≥3次、多胎、妊娠期高血壓疾病、胎盤因素、分娩前貧血、分娩孕周≥41周、巨大兒、死胎、會陰側(cè)切、陰道助產(chǎn)是陰道分娩產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素,OR及其95%CI值分別為1.210(1.124～1.302)、1.328(1.212～1.455)、1.284(1.134～1.454)、2.304(1.549～3.427)、1.171(1.079～1.272)、4.172(3.322～5.238)、1.772(1.602～1.959)、3.870(2.599～5.763)、1.197(1.096～1.307)、1.462(1.340～1.595)、2.019(1.811～2.251)、1.667(1.078～2.578)、2.017(1.896～2.145)、2.854(2.642～3.083),P<0.05;BMI<18.5kg/m2、經(jīng)產(chǎn)婦、早產(chǎn)是陰道分娩產(chǎn)后出血的保護(hù)因素,OR及其95%CI值分別為0.747(0.670～0.833)、0.795(0.735～0.859)、0.847(0.735～0.976),P<0.05。見表2。

表2 陰道分娩產(chǎn)后出血影響因素的Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of influencing factors of postpartum hemorrhage during vaginal delivery

3 討論

3.1 北京市陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率

根據(jù)產(chǎn)后出血評估標(biāo)準(zhǔn)的不同,發(fā)病率差異很大,不同人群中產(chǎn)后出血的發(fā)生率從1.2%到12.5%不等[5],且在世界范圍內(nèi)持續(xù)上升[6]。根據(jù)我國醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)顯示,2020年陰道分娩產(chǎn)后出血總體發(fā)生率為4.8%,2016—2019年三級醫(yī)院監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示產(chǎn)后出血發(fā)生率從3.8%上升到6.4%,一直處于陰道分娩并發(fā)癥疾病譜順位首位[7]。北京市陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率為7.99%,處于較高水平,可能原因是定量評估失血量比估計(jì)失血量報(bào)道的產(chǎn)后出血發(fā)病率較高[8]。

3.2 北京市陰道分娩產(chǎn)后出血的影響因素

3.2.1 一般特征

2020年一項(xiàng)關(guān)于早期產(chǎn)后出血的薈萃分析顯示,產(chǎn)后出血史、高齡、高BMI及孕次≥3次均是產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素[9],本研究也得出相同的結(jié)論。隨著社會經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展和居民生活方式的巨大改變,女性生育年齡逐漸推遲,高齡孕產(chǎn)婦的占比逐漸升高[10],超重及肥胖患病率也在快速增長[11]。同時(shí),孕次多與較高的意外妊娠率相關(guān),全球范圍2015—2019年意外妊娠率為6.4%[12],因意外妊娠而人工流產(chǎn)的比例為61%,較1990—1994年有所增加,所以如何將相關(guān)健康教育知識整合到婚前及孕前檢查中,將產(chǎn)后出血防范關(guān)口前移,應(yīng)是我們下一步的工作計(jì)劃。

3.2.2 妊娠特征

2021年一項(xiàng)關(guān)于無張力產(chǎn)后出血危險(xiǎn)因素的系統(tǒng)評價(jià)顯示,巨大兒和多胎妊娠是產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素,OR值分別為1.46(95%CI:1.35～1.57)和2.16(95%CI:1.53～3.06)[13],本研究巨大兒和多胎妊娠的OR值均較高,分別為2.019和4.172。北京市2013年巨大兒總患病率為7.069%(1 003/14 188),孕周、孕前BMI和妊娠期體重增加是巨大兒的3個(gè)主要可控危險(xiǎn)因素[14],可進(jìn)一步加大產(chǎn)科與營養(yǎng)科合作,細(xì)化健康教育、營養(yǎng)指導(dǎo)、體重監(jiān)測等綜合干預(yù)措施,是降低產(chǎn)后出血發(fā)生的重要措施。

2022年一項(xiàng)關(guān)于產(chǎn)前貧血和產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)的系統(tǒng)評價(jià)顯示,嚴(yán)重的產(chǎn)前貧血會增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)(OR=3.54,95%CI:1.20～10.4,P=0.020)[15],本研究也得出相似的結(jié)論。全球估計(jì)有30.1%的育齡婦女患有貧血,貧血患病率總體呈降低趨勢[16],中國婦女妊娠期貧血患病率在10%～40%[17],北京市陰道分娩孕產(chǎn)婦分娩前貧血率為9.17%,在我國處于較低水平。根據(jù)北京市婦幼保健管理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù),99%以上的孕產(chǎn)婦納入了北京市孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理,在孕產(chǎn)婦產(chǎn)檢依從性較高的前提下,北京市分娩前貧血率仍有下降空間,故仍需加強(qiáng)妊娠期貧血管理。

3.2.3 分娩特征

會陰側(cè)切和陰道助產(chǎn)也是產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素[12]。會陰切開術(shù)是最常進(jìn)行的產(chǎn)科手術(shù)之一,但科學(xué)證據(jù)并不支持作為常規(guī)做法,1996年世界衛(wèi)生組織建議會陰切開率不超過10%,自美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會推薦限制性會陰切開術(shù)以來,美國會陰切開率從2002年的20.3%下降至2011年的9.4%[18]。我國2015—2016年一項(xiàng)全國橫斷面調(diào)查數(shù)據(jù)顯示,陰道分娩會陰切開率初產(chǎn)婦為41.7% (95%CI:40.1%～43.2%),經(jīng)產(chǎn)婦為21.5%(95%CI:19.4%～23.5%),超過一半的初產(chǎn)婦和四分之一的經(jīng)產(chǎn)婦并沒有會陰切開適應(yīng)癥,無指征的會陰切開增加了初產(chǎn)婦Ⅲ度或Ⅳ度會陰裂傷的風(fēng)險(xiǎn)(OR=2.64,95%CI:1.08～6.48),而且對新生兒無益[19]。北京市會陰側(cè)切率為27.07%,在我國處于較低水平,但較世界衛(wèi)生組織的要求還有很大差距,因此加強(qiáng)多元化助產(chǎn)技術(shù)培訓(xùn),提高助產(chǎn)技能水平,將進(jìn)一步降低產(chǎn)后出血的發(fā)生。

3.3 小結(jié)

綜上所述,北京市陰道分娩產(chǎn)后出血發(fā)生率較高,加強(qiáng)婚前及孕前保健的健康教育、提升產(chǎn)科與營養(yǎng)科的進(jìn)一步合作、加強(qiáng)妊娠期貧血管理、進(jìn)一步提高助產(chǎn)技能水平等是減少產(chǎn)后出血發(fā)生率的重要措施。同時(shí),結(jié)合本研究產(chǎn)后出血影響因素的分析,借助北京市婦幼保健管理信息系統(tǒng),利用信息化手段,實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化產(chǎn)后出血預(yù)警機(jī)制也是我們下一步要考慮的方向。