劉 萍,高萬里,王貝貝

(北京市大興區(qū)人民醫(yī)院,北京 102600)

子宮腺肌病臨床表現(xiàn)常為月經(jīng)量多和(或)繼發(fā)性痛經(jīng),漸進(jìn)性加重,嚴(yán)重威脅廣大女性身心健康。該病在生育期女性中發(fā)病率高達(dá)6.2%～13%,而超過40歲的女性發(fā)病率可達(dá)27.9%[1]。其病理特征是子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵入子宮肌層,并伴有病灶周圍肌細(xì)胞的增生、纖維化,從而引發(fā)機(jī)體一系列炎癥反應(yīng)、免疫反應(yīng),導(dǎo)致產(chǎn)科并發(fā)癥明顯增多,如子癇前期、產(chǎn)后出血、剖宮產(chǎn)、胎盤早剝、前置胎盤及早產(chǎn)、新生兒住院率升高等[2-4]。子宮腺肌病對妊娠結(jié)局的影響取決于子宮受累的程度和亞型[5],本研究回顧性分析不同類型的子宮腺肌病對圍產(chǎn)結(jié)局的影響,以期為子宮腺肌病孕產(chǎn)期管理提供一定的理論依據(jù),重視子宮腺肌病患者生育的全程管理[6]。

1 資料與方法

1.1 資料來源

選取2012年5月1日至2022年4月30日期間在北京市大興區(qū)人民醫(yī)院產(chǎn)科住院的子宮腺肌病合并妊娠患者185例,設(shè)為觀察組。根據(jù)影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步將觀察組分為觀察組A(彌漫型子宮腺肌病,94例)和觀察組B(局灶型子宮腺肌病,91例)。同一時(shí)期在我院分娩但不合并子宮腺肌病的產(chǎn)婦,按照觀察組與對照組1∶4的比例隨機(jī)選擇740例為對照組。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn),批號:4202205418。

1.2 方法

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

觀察組納入標(biāo)準(zhǔn):符合子宮腺肌病的診斷,并于2012年5月1日至2022年4月30日期間在我院住院分娩的患者。子宮腺肌病的診斷應(yīng)符合以下任意一條①超聲診斷標(biāo)準(zhǔn):存在以下2種或2種以上特征:子宮肌層增厚、肌層囊腫、線性條紋、高回聲島或子宮內(nèi)膜—肌層交界區(qū)不規(guī)則增厚[7]。彌漫型子宮腺肌病則在子宮壁內(nèi)多個(gè)部位存在不明確的病變,通常分散在子宮肌層內(nèi),未形成局限性病變;局灶型子宮腺肌病則病變僅存在于子宮肌壁局部。②MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]:子宮結(jié)合帶彌漫增厚>12mm,高度提示彌漫型子宮腺肌病;僅有局部結(jié)合帶增厚>12mm提示局灶型子宮腺肌病。③通過剖宮產(chǎn)術(shù)中所見增大的球形子宮,肌纖維缺乏彈性,可表現(xiàn)為彌漫或局灶不對稱。對照組:同期分娩但未合并腺肌癥患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

排除標(biāo)準(zhǔn):①多胎妊娠;②唐氏篩查高危和(或)羊水穿刺胎兒染色體異常;③超聲排查提示胎兒畸形;④慢性高血壓合并妊娠;⑤糖尿病合并妊娠;⑥子宮畸形;⑦妊娠間隔短于18個(gè)月;⑧子宮腺肌病手術(shù)史。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)包括患者的一般資料:年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、孕周、孕次、產(chǎn)次、新生兒體重;不良圍產(chǎn)結(jié)局:胎盤異常情況包括胎盤早剝、胎盤植入、前置胎盤,以及子癇前期、胎兒窘迫、難治性產(chǎn)后出血、初產(chǎn)剖宮產(chǎn)率、輸血率、重癥監(jiān)護(hù)室入住率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

觀察組與對照組之間,觀察組A與對照組之間,觀察組B與對照組之間,以及觀察組A與觀察組B之間,年齡、BMI、孕周、孕次、產(chǎn)次、新生兒體重在上述組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 觀察組與對照組一般資料比較 [M(P25～P75)]Table 1 Comparison of general baseline data between observation group A+B and control group [M(P25～P75)]

2.2 觀察組與對照組不良圍產(chǎn)結(jié)局比較

胎盤異常情況比較:觀察組與對照組、觀察組A與對照組、觀察組B與對照組的前置胎盤發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);在胎盤植入、胎盤早剝方面,觀察組與對照組,觀察組A與對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其他不良圍產(chǎn)結(jié)局情況比較:觀察組與對照組、觀察組A與對照組、觀察組B與對照組在產(chǎn)后出血、難治性產(chǎn)后出血、輸血、重癥監(jiān)護(hù)室入住、胎兒窘迫、初產(chǎn)剖宮產(chǎn)、人工輔助生殖發(fā)生率比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);觀察組與對照組、觀察組A與對照組子癇前期發(fā)生率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

3 討論

3.1 子宮腺肌癥合并妊娠對不良圍產(chǎn)結(jié)局的影響

3.1.1 前置胎盤

近年來,研究認(rèn)為子宮結(jié)合帶在子宮生理調(diào)節(jié)中發(fā)揮著重要作用,由于在不同的月經(jīng)周期蠕動波方向、頻率及強(qiáng)度有所差異,而蠕動波在妊娠生理過程中起關(guān)鍵作用。月經(jīng)期以0.5～2.5次/分的頻率從宮底至宮頸方向蠕動,在非月經(jīng)期以1～5次/分的頻率向相反方向蠕動。子宮結(jié)合帶結(jié)構(gòu)及其功能被破壞導(dǎo)致蠕動障礙,從而引發(fā)受精卵轉(zhuǎn)運(yùn)及著床過程障礙而發(fā)生前置胎盤。子宮腺肌病合并妊娠增加了子癇前期、前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)[9]。意大利的一項(xiàng)多中心研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜異位癥會造成早產(chǎn)發(fā)生率的增加,當(dāng)合并子宮腺肌病時(shí),前置胎盤及剖宮產(chǎn)的發(fā)生率會顯著增加[3]。而本研究中彌漫型及局灶型子宮腺肌癥合并妊娠患者較對照組發(fā)生前置胎盤的風(fēng)險(xiǎn)均明顯增高,前置胎盤可能導(dǎo)致相應(yīng)的產(chǎn)前出血,應(yīng)予以重視。

3.1.2 胎盤植入

Roth等人[10]報(bào)道由于子宮腺肌病內(nèi)膜腺體及間質(zhì)侵犯肌層,導(dǎo)致子宮結(jié)合帶出現(xiàn)不同程度的缺損和功能障礙,以及妊娠8～14周時(shí)子宮螺旋動脈重構(gòu)障礙,表現(xiàn)為不同程度的胎盤淺著床,導(dǎo)致胎盤呈低氧狀態(tài),由此引發(fā)線粒體功能障礙,同時(shí)子宮動脈血流阻力增加,絨毛血流低灌注[11],也可引起胎盤低氧狀態(tài),二者共同作用啟動氧化應(yīng)激反應(yīng),釋放白介素-6、白介素-10、腫瘤壞死因子等引發(fā)局部及全身的內(nèi)皮損傷及血管內(nèi)炎癥[12]。除此之外,Lawn等人[13]發(fā)現(xiàn)由于子宮腺肌病病灶中內(nèi)膜細(xì)胞軸突結(jié)構(gòu)發(fā)生變化,且微絨毛數(shù)量減少,引發(fā)大量巨噬細(xì)胞浸潤并釋放一系列免疫因子,使機(jī)體發(fā)生強(qiáng)烈的免疫反應(yīng),上述病理生理機(jī)制均導(dǎo)致胎盤植入。而本研究中子宮腺肌癥合并妊娠發(fā)生胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高,尤以彌漫型子宮腺肌癥為著,而局灶型子宮腺肌癥并未增加胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn),提示我們對彌漫型子宮腺肌病孕婦進(jìn)行圍產(chǎn)期管理時(shí),必要時(shí)需積極排查胎盤植入情況,以減少難治性產(chǎn)后出血及子宮切除等嚴(yán)重產(chǎn)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1.3 胎盤早剝

子宮腺肌病患者的子宮結(jié)合帶出現(xiàn)不同程度的增厚或缺失,使滋養(yǎng)細(xì)胞侵襲肌層不足,同時(shí)子宮螺旋動脈重塑障礙,導(dǎo)致胎盤淺著床,而隨著孕周及子宮的增大,胎盤附著面所受剪應(yīng)力增加,易引發(fā)胎盤早剝。并且子宮腺肌病合并妊娠子癇前期的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加[2,9],而子癇前期繼發(fā)胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加。本研究也發(fā)現(xiàn)子宮腺肌癥合并妊娠發(fā)生胎盤早剝的風(fēng)險(xiǎn)增高,尤以彌漫型子宮腺肌癥為著,而局灶型子宮腺肌病并未增加其風(fēng)險(xiǎn),故提醒我們對彌漫型子宮腺肌病進(jìn)行孕婦圍產(chǎn)期管理時(shí),需要高度警惕胎盤早剝發(fā)生,以減少不良圍產(chǎn)結(jié)局發(fā)生。

3.1.4 產(chǎn)后出血

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h之內(nèi),經(jīng)陰道分娩者出血大于500mL,或剖宮產(chǎn)分娩者出血大于1 000mL。難治性產(chǎn)后出血是指產(chǎn)后出血情況下,經(jīng)使用子宮收縮藥及持續(xù)性子宮按摩、按壓等保守措施均無法止血,而需要外科手術(shù)、介入治療,甚至需要切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。子宮腺肌病是子宮內(nèi)膜炎癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14],發(fā)生子宮內(nèi)膜炎癥時(shí),局部病灶中巨噬細(xì)胞增多,并釋放大量炎癥因子,同時(shí)炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng)共同導(dǎo)致子宮平滑肌細(xì)胞增生肥大及嚴(yán)重纖維化[15],可發(fā)生胎盤部分殘留,影響子宮肌肉收縮力,同時(shí)凝血系統(tǒng)激活受損也導(dǎo)致產(chǎn)后出血顯著增多[16]。子癇前期患者發(fā)生產(chǎn)后出血的風(fēng)險(xiǎn)增加,而子宮腺肌病合并妊娠引起子癇前期的發(fā)生率明顯增高[17],故產(chǎn)后出血發(fā)生率也隨之升高。有研究認(rèn)為,子宮腺肌病合并妊娠發(fā)生嚴(yán)重產(chǎn)后出血的幾率可達(dá)25%。本研究中彌漫型及局灶型子宮腺肌病較對照組發(fā)生產(chǎn)后出血、難治性產(chǎn)后出血、輸血的風(fēng)險(xiǎn)均明顯增高,ICU入住率也隨之明顯增高,故對子宮腺肌病合并妊娠的圍產(chǎn)期管理,均應(yīng)做好產(chǎn)后出血的預(yù)防和有效處理預(yù)案,而無關(guān)型別。

3.1.5 初產(chǎn)剖宮產(chǎn)

因子宮腺肌病合并妊娠并發(fā)前置胎盤、胎盤早剝、重度子癇前期等嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥增多,從而導(dǎo)致剖宮產(chǎn)發(fā)生率增加[18],同時(shí)由于胎盤淺著床,胎盤血流低灌注等引發(fā)胎兒窘迫增多,急診剖宮產(chǎn)增加。多項(xiàng)研究認(rèn)為子宮腺肌病較非腺肌病合并妊娠剖宮產(chǎn)發(fā)生率明顯增加[3-4]。本研究中彌漫型及局灶型子宮腺肌病較對照組發(fā)生胎兒窘迫、初產(chǎn)剖宮產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)均明顯增加,而并未增加羊水過少的發(fā)生,故子宮腺肌病合并妊娠經(jīng)陰道分娩過程中,需警惕胎兒窘迫及急診剖宮產(chǎn)的發(fā)生,在選擇分娩方式時(shí)需根據(jù)母兒具體情況進(jìn)行綜合研判。同時(shí),本研究中彌漫型及局灶型子宮腺肌病較對照組輔助生殖的比例高,也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦傾向于選擇剖宮產(chǎn)的因素之一。

3.2 本研究的局限性

由于本研究是回顧性研究,部分病例數(shù)據(jù)不完整未納入研究,未來有待于進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究,并建立多中心研究,以提高樣本量,減少選擇偏倚。本研究尚未分析子宮腺肌病患者妊娠前使用藥物及不同藥物治療方案是否對妊娠結(jié)局有影響,有待將來進(jìn)一步探討。

綜上所述,子宮腺肌病合并妊娠增加了胎盤異常情況及產(chǎn)后出血的發(fā)生,明顯增加初產(chǎn)剖宮產(chǎn)率,而不同類型子宮腺肌病對妊娠所產(chǎn)生的影響又不盡相同,特別是彌漫型子宮腺肌病的危害更大。子宮腺肌病應(yīng)納入高危妊娠管理,提高診療及隨訪規(guī)范性,必要時(shí)給予積極干預(yù),以減少產(chǎn)科并發(fā)癥,提醒臨床醫(yī)生對子宮腺肌病妊娠患者需進(jìn)行全程管理,對有生育要求的子宮腺肌病患者的孕前評估、妊娠期管理及分娩方式的選擇予以充分重視[6]。