鄭丹揚，陳盼，羅敏捷，徐衛(wèi)星，丁偉國，許新偉

頸椎后路椎管擴大成形術后軸性癥狀的危險因素及其預防治療的研究進展

鄭丹揚1，陳盼1，羅敏捷1，徐衛(wèi)星2，丁偉國2，許新偉2

1.浙江中醫(yī)藥大學第二臨床醫(yī)學院，浙江杭州 310053；2.浙江省立同德醫(yī)院骨傷科（脊柱外科），浙江杭州 310012

頸椎后路椎管擴大成形術是目前多節(jié)段脊髓型頸椎病、多節(jié)段頸椎椎管狹窄癥、后縱韌帶骨化癥等疾病較為常用且成熟的手術方式，但因其術后發(fā)生軸性癥狀的概率較高，嚴重影響患者的生活質量，降低手術滿意度。研究認為，導致脊髓型頸椎病頸椎后路椎管擴大成形術后軸性癥狀的因素主要包括患者術前基礎情況及病情、術中手術操作損傷及術后的康復功能鍛煉等。本文對頸椎后路椎管擴大成形術后軸性癥狀的危險因素及其預防治療的研究進展進行綜述，為該疾病的臨床診療提供理論依據(jù)。

軸性癥狀；頸椎后路椎管擴大成形術；危險因素；預防治療

隨著社會生活方式的改變，日常生活中人們伏案的時間明顯增多，從而導致頸椎相關疾病的發(fā)病率顯著上升。因頸椎結構退變壓迫脊髓而導致的頸椎疾病占較大比例，包括脊髓型頸椎病、頸椎椎管狹窄癥、后縱韌帶骨化癥等。頸椎椎管擴大成形術是目前較為常用且成熟的手術方式。其手術入路選擇包括頸椎前路，頸椎后路及頸椎前路聯(lián)合后路3大類。頸椎前路的血管、神經解剖復雜，其手術風險較高，較具挑戰(zhàn)性[1]。頸椎后路手術是解剖較為簡單且經典的手術方式，手術范圍未涉及頸椎前中柱，能更好地維持患者術后頸椎的穩(wěn)定性，對患者早期的功能康復具有較大幫助，故目前臨床多采取該種手術方式。研究表明，大多數(shù)患者在接受手術治療后，其壓迫癥狀明顯好轉，但也會出現(xiàn)硬脊膜破裂、硬膜外血腫、感染、軸性癥狀（axial symptom，AS）等并發(fā)癥；其中以AS最常見，主要表現(xiàn)為頸、肩、背的僵硬，疼痛，活動受限等，恢復時間長，嚴重影響患者的生活質量，降低手術滿意度[2]。最近10年來頸椎椎管成形術有了巨大的發(fā)展，各種保留后方肌肉–韌帶復合體或強調加強內固定的手術方式層出不窮，但術后AS的預防及治療卻進展緩慢。本文對頸椎后路椎管擴大成形術（以下簡稱頸椎后路手術）后AS的危險因素及其預防治療的研究進展進行綜述，為該疾病的臨床診療提供理論依據(jù)。

1 AS的概述

AS又稱軸性疼痛、軸性頸痛，其發(fā)生率為5.2%～80.0%[3]。AS是指患者經手術治療后脊髓神經癥狀得以明顯改善，但術后出現(xiàn)頸部及肩背部疼痛、頸椎僵硬、肌肉酸脹及沉重感等癥狀，其發(fā)生范圍廣泛，可從頭枕向后延至棘突兩側、肩胛區(qū)等，可與脊神經分布區(qū)域相關聯(lián)，呈節(jié)段性分布。

目前，臨床上對AS的診斷尚無統(tǒng)一標準，大多數(shù)學者認同Takeuchi等[4]提出的診斷標準：①局部無觸痛；②細微運動或碰撞引起疼痛；③受寒濕疼痛加重，溫煦作用下疼痛減輕；④制動靜養(yǎng)及平躺疼痛減輕。符合其中3條及以上即可確診AS。

臨床上對AS的嚴重程度評價標準缺乏統(tǒng)一規(guī)范。Duetzmann等[5]研究發(fā)現(xiàn)，大部分研究僅把疼痛作為衡量AS嚴重程度的標準，而忽略對肌肉僵硬、緊張、酸脹、活動受限等癥狀的評估，僅對患者的疼痛進行評估并不能完全反映AS的嚴重程度。Tsuji評分系統(tǒng)則對患者的頸部疼痛、頸部僵硬、肩部疼痛、肩部僵硬4個方面進行分級評估。Hosono等[6]根據(jù)AS對患者日常生活的影響，將其分為輕、中、重3個等級，等級為中度和重度者統(tǒng)稱為AS，這一分類較僅針對癥狀進行評估更為準確。此外，Kimura等[7]通過健康調查量表36和歐洲五維生存質量量表評分研究發(fā)現(xiàn)，AS對患者生活質量的影響較為顯著，可降低患者對治療的滿意度。因此，應采取多樣的評分量表對AS的嚴重程度進行評估，綜合評價患者的癥狀、生活質量及治療滿意度，才能更客觀地反映患者AS的輕重程度。

另外，人們對AS術后發(fā)生的時間也存在不同觀點。通常認為AS一般發(fā)生在術后早期，經過一段時間后可自行恢復，但仍有部分患者癥狀長期存在。蔣繼樂等[8]研究認為，AS應按早期和晚期進行劃分，術后1個月內發(fā)生、持續(xù)超過1周的中度或嚴重軸性疼痛被認為是早期AS，術后發(fā)生持續(xù)1個月及以上的中度或嚴重軸性疼痛被認為是晚期AS。二者的發(fā)生機制及產生原因并不完全相同，早期AS多因肌肉軟組織在手術過程中受到損傷所致，晚期AS則可能與頸椎的矢狀面失去平衡有關。

2 危險因素及其預防治療措施

2.1 術前相關因素

AS的術前相關因素主要包括患者的年齡、性別、吸煙情況及術前基本病情等。

年齡、性別、吸煙情況等因素均被認為是導致AS的危險因素，但說法不一。年齡與AS發(fā)生的相關性目前并無定論。Yoshida等[9]研究認為，70歲以上的高齡患者更易發(fā)生術后AS；Kato等[2]研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增長，AS發(fā)生的概率反而降低；也有學者研究認為，AS與年齡并無相關性[10]。人們對性別是否為AS的危險因素存在爭議。Fujibayashi等[11]研究發(fā)現(xiàn)，術后男性患者發(fā)生AS的概率較女性低，推測可能是男性患者的頸部肌肉力量較強。肌力大小和AS的發(fā)生相關，肌肉的強弱對肌力的大小有顯著影響。對于吸煙情況，Wang等[12]研究表明吸煙是出現(xiàn)術后AS的危險因素之一，吸煙與AS顯著相關。

患者的術前頸肩部疼痛、僵硬及活動受限等是AS的另一危險因素。Yoshida等[9]研究發(fā)現(xiàn)，術前出現(xiàn)疼痛、僵硬癥狀者較術前無癥狀者，癥狀更易殘留或加重。一項隨訪長達10年的臨床研究認為，后縱韌帶骨化患者術后頸椎的活動度更小，與單純頸椎病患者相比，其術后AS的發(fā)生率更高[13]。周非非等[14]研究發(fā)現(xiàn)，術前手術節(jié)段后突患者術后出現(xiàn)AS的概率更大，這可能與術前代償平衡被破壞、頸部運動與力學環(huán)境發(fā)生改變有關。表明在手術前已出現(xiàn)AS相應癥狀的患者更有可能在術后出現(xiàn)AS，且病情更易加重。

2.2 術中操作因素

頸椎的形態(tài)學特征是頸椎矢狀位生理性前凸，以保持頸椎的穩(wěn)定性與靈活性。在頸椎后路減壓手術中，需要將雙側椎旁肌剝離，且不可避免地切除部分棘突及部分韌帶，這些操作均可影響頸椎的生理曲度、穩(wěn)定性及術后活動度[15]。傳統(tǒng)單開門椎管擴張術需掀起一側椎板，在對側的小關節(jié)囊上用縫線吊起椎板。在這一操作過程中，一方面，后方韌帶復合體在行椎管成形時遭到破壞，導致脊柱的后柱結構喪失大部分分擔及傳遞載荷的能力，使得頸椎矢狀面失衡；另一方面，縫合的懸吊線會限制關節(jié)囊部分伸縮活動，使得頸椎在活動時出現(xiàn)頸部不適，導致頸部活動度下降，還有可能損傷頸神經后支，并有誘發(fā)甚至加重小關節(jié)囊周圍無菌性炎癥的可能，從而導致頸部的疼痛、僵硬、痙攣和活動受限等癥狀的出現(xiàn)[16]。

2.3 術后功能鍛煉

對頸椎后路手術患者，術后早期一般會要求其佩戴頸托，以確保術后頸椎早期的穩(wěn)定性，但不建議患者術后長期佩戴頸托。佩戴頸托的時間過長，可導致頸后肌群粘連、萎縮，甚至會出現(xiàn)關節(jié)囊、韌帶、肌筋膜等軟組織的無菌性炎癥而加重頸部疼痛；另外，雖然佩戴頸托可強化術后頸椎的穩(wěn)定性，但其通過限制頸椎的活動度而獲得穩(wěn)定性，長時間限制頸椎的活動會導致患者無法進行早期功能鍛煉，從而引起頸后肌群萎縮、粘連，甚至導致頸部出現(xiàn)僵硬感[17]。另有研究認為，術后活動度的損失程度與AS并無明顯相關性[18]。但最近研究發(fā)現(xiàn)，佩戴頸托的時間越長，頸椎的活動度下降越明顯，頸后部肌肉萎縮更嚴重，發(fā)生AS的可能性也越大[19]。術后早期指導患者開始正確的功能鍛煉、適當減少頸托的佩戴時間是有效降低術后AS發(fā)生率的重要手段之一[20]。

2.4 手術方式

研究發(fā)現(xiàn)，頸椎后路手術后AS的總體發(fā)生率為28%，常規(guī)后路開孔椎管擴張術后AS的發(fā)生率為76%，而采用C3椎板切除術和保留C7棘突改良椎板成形術后AS的發(fā)生率為9%，提示手術方式的不同對術后AS的發(fā)生率具有較大影響[21]。在手術過程中，通過控制椎間隙撐開高度可避免AS的發(fā)生，撐開高度控制在2～4mm為最優(yōu)解[22]。以3mm作為撐開幅度標準線時，<3mm的撐開高度能較好地維持其生理曲度，從而降低AS的發(fā)生[23]。

近年來，為降低AS的發(fā)生率，手術方式也在不斷改良。Hosono等[24]研究發(fā)現(xiàn)，保留C7棘突的患者術后AS的發(fā)生率比常規(guī)手術方案低。Qi等[25]研究指出，術中減少對肌肉、韌帶的剝離，盡可能保留或重建后方韌帶復合體及頸后肌群對預防術后AS非常重要。部分學者提出小侵襲手術方案。Shiraishi等[26]提出跳躍性椎板切除術，Tsuji等[27]設計選擇性椎管擴大成形術，Otani等[28]發(fā)明節(jié)段性部分椎板切除術。這些改良手術方式都能在充分減壓的基礎上，最大限度減輕頸椎后路手術對患者頸后肌群的損傷，從而有效降低術后AS的發(fā)生率。

綜上，手術方式對術后AS的發(fā)生率具有較大影響。相較于傳統(tǒng)手術方式，改良術式能有效降低術后AS的發(fā)生率。選擇合適的手術方式可預防術后AS的發(fā)生。

2.5 治療措施

神經妥樂平、甲鈷胺等可改善AS患者的術后殘余疼痛及酸麻癥狀[29]。加巴噴丁膠囊、塞來昔布膠囊等非甾體類抗炎藥則具有較好的鎮(zhèn)痛作用[30]。頸橫突封閉注射治療對消除其周圍軟組織的無菌性炎癥、減輕神經根充血水腫、解除痙攣、減輕疼痛等有較好的臨床作用[31]。

中醫(yī)將AS歸于“痹證”“痿證”范疇。采用中藥外敷內服、中藥熏蒸、針灸推拿等治療AS臨床療效顯著，具有安全、環(huán)保、便捷等特點，但其耗時長、個體差異較大。

3 小結與展望

頸椎后路椎管擴大成形術是目前臨床上常用且較為成熟的手術方式，但因其術后AS的發(fā)生率較高，嚴重影響患者的生活質量及其對手術治療效果的滿意度。雖然頸椎后路手術后AS的發(fā)病機制尚未完全明確，但相信隨著廣大學者對其研究的不斷深入，其作用機制將逐漸清晰，從而制定更有效的治療方案，減輕患者痛苦，提高患者滿意度。

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（2022–11–01）

（2023–08–17）

R681

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.25.033

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