華艷，張愛琴

扶正祛邪法治療膀胱癌經(jīng)驗(yàn)淺析

華艷1，張愛琴2

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，浙江杭州 310053；2.浙江省腫瘤醫(yī)院中醫(yī)科，浙江杭州 310005

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見惡性腫瘤，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以手術(shù)、術(shù)后膀胱灌注化療和局部放療為主要治療手段。中醫(yī)藥辨證治療膀胱癌效果顯著。膀胱癌多因膀胱氣化功能失調(diào)，濕、熱、瘀等邪毒聚集所致；其病性總屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)兼雜；臨床中多見脾腎虧虛、肝腎陰虛、膀胱濕熱、瘀毒內(nèi)阻等四種證型，臨證主張扶正補(bǔ)虛、適時(shí)祛邪，倡導(dǎo)中西醫(yī)結(jié)合分階段治療，溫補(bǔ)脾腎、滋陰益腎、清熱利濕、解毒化瘀等是治療膀胱癌的主要治法，并附醫(yī)案一則，以資佐證。

膀胱癌；中醫(yī)藥治療；名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

膀胱癌作為泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤之一，是全球第十大常見癌癥[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國男性膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤的第7位，是女性的3.8倍，居我國男性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤首位，且近年來發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增長趨勢[2]。膀胱癌主要臨床表現(xiàn)為血尿、排尿困難、膀胱刺激癥狀、尿潴留、腰部疼痛，晚期出現(xiàn)體質(zhì)量減輕、腎功能不全、骨痛等癥。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療早期膀胱癌以手術(shù)切除為主，根據(jù)術(shù)后病理結(jié)合化療或放療來防止腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)[3]，但術(shù)后常出現(xiàn)腸梗阻、泌尿系感染、腎功能損害等并發(fā)癥[4]，化療藥物的不良反應(yīng)也影響患者的生活質(zhì)量。

1 病因病機(jī)

中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)并無明確提出有關(guān)膀胱癌的病名，但依據(jù)其血尿、排尿困難等典型臨床癥狀，現(xiàn)代醫(yī)家多將其歸屬于尿血、血淋、癃閉等范疇。張亞強(qiáng)認(rèn)為膀胱癌病機(jī)為正氣不足，氣郁血瘀痰凝及臟腑蘊(yùn)毒[5]。郭利華從臟腑功能著手，認(rèn)為腎氣虧虛是致病之本，肝氣郁結(jié)是重要病因，濕熱瘀毒為致病之標(biāo)[6]。蔡美認(rèn)為膀胱癌多為虛實(shí)夾雜之證，以脾腎虧虛為其本,邪熱瘀毒互結(jié)于下焦為其標(biāo)，日久形成腫塊[7]。張愛琴根據(jù)多年臨床診療膀胱癌經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合中醫(yī)古籍和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對膀胱癌危險(xiǎn)因素的研究，對膀胱癌病因病機(jī)做出歸納并提出新的認(rèn)識。有關(guān)該病的記述最早見于《素問·四時(shí)刺逆從論》：“少陰有余······澀則病積，溲血?！卑螂装┎∫蚩蔀榻佑|芳香胺或長期吸煙等外邪，遺傳性疾病所致的脾腎先天不足，或后天恣情縱欲、勞累過度、久病等而致脾腎虧虛，脾失運(yùn)化水濕功能，腎失氣化蒸騰功能，釀濕生熱或復(fù)感濕熱之邪，蘊(yùn)結(jié)成毒，又氣滯血運(yùn)受阻，瘀血阻絡(luò)，下結(jié)膀胱發(fā)為本病?！端貑枴れ`蘭秘典論》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”故認(rèn)為膀胱癌有形腫塊的形成，究之于膀胱氣化功能失調(diào)，濕、熱、瘀等邪毒聚集；其病性總屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)兼雜，其中本為正虛，標(biāo)為邪毒。虛證多見脾腎虧虛、肝腎陰虛，實(shí)證多見膀胱濕熱、瘀血阻滯?；颊甙l(fā)病之初標(biāo)本有異，應(yīng)針對膀胱癌發(fā)病的病因病機(jī)與傷及臟腑的不同，結(jié)合證候虛實(shí)及病情輕重辨證論治，立足“扶正補(bǔ)虛，攻補(bǔ)兼施”的原則，提出健脾化濕、清熱利濕、解毒化瘀等具體治則，正本清源，行之有效。

2 治療原則

2.1 扶正補(bǔ)虛，重“后天之本”

基于“正氣存內(nèi)，邪不可干”的中醫(yī)基本理念，對中醫(yī)藥論治腫瘤中扶正與祛邪的主次問題，始終認(rèn)為扶正固本是論治腫瘤的根基，正氣的盛衰是膀胱癌發(fā)生與否的決定性因素，扶正亦可為祛邪創(chuàng)造條件?！督饏T要略》有云：“四季脾旺不受邪?！逼⑽笧闅庋?，后天之本。脾主升清，胃主降濁，氣機(jī)調(diào)和則脾胃合，正氣盛，邪氣不可干；氣機(jī)升降失常，脾胃失合則水液代謝失常，停聚生濕，血運(yùn)不暢則凝滯，瘀血乃生。臨床論治腫瘤主要以四君子湯為基礎(chǔ)。其中君藥人參大補(bǔ)元?dú)猓∑⒑臀?；配以苦溫之白術(shù)，健脾燥濕以助運(yùn)化；佐以茯苓淡滲利濕，健脾寧心；炒白芍柔肝緩急，兼以益脾。

膀胱癌臨床辨證論治常見脾腎虧虛證和肝腎陰虛證兩種基本證型。①脾腎虧虛證：臨床多表現(xiàn)為間歇性無痛性血尿，或腰背酸痛，神疲乏力，伴納呆食少，便溏，舌淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)或沉緩。治宜溫補(bǔ)脾腎，臨證常用太子參、茯苓、白術(shù)平補(bǔ)脾胃之氣，山藥、麥芽、山楂增強(qiáng)健脾行氣之效，再加制黃精、枸杞子、女貞子、墨旱蓮等入腎經(jīng)、膀胱經(jīng)的藥物滋腎益精。②肝腎陰虛證：臨床多見無痛性肉眼血尿，五心煩熱，頭暈耳鳴，消瘦，口干口渴、便干，舌質(zhì)紅、少苔，脈細(xì)數(shù)。治宜滋陰益腎，臨證常加熟地黃、山茱萸、山藥等滋養(yǎng)肝腎。若陰虛明顯加用沙參、麥冬等滋陰，若熱重加用金銀花、菊花等清熱。同時(shí)，滋陰藥物不可用量過大，組方時(shí)滋補(bǔ)之品不可過膩。

2.2 適時(shí)祛邪，著重化濕邪

膀胱為水腑?！额惤?jīng)》云：“膀胱為三焦之下澤，津液所聚，故曰州都?！薄督饏T要略》云：“熱在下焦者，則溺尿血?！薄夺t(yī)學(xué)心悟·熱淋》云：“淋者······大抵由膀胱經(jīng)濕熱所致?！睔w屬于尿血、淋證的膀胱癌在發(fā)生發(fā)展過程中，濕、熱之邪是病機(jī)關(guān)鍵，故在診療過程中主張根據(jù)不同病機(jī)，三因制宜，提出清熱利濕、解毒化瘀等具體治則。

臨床辨證論治膀胱癌，其邪實(shí)證可分為膀胱濕熱證和瘀毒內(nèi)阻證。①膀胱濕熱證：多見尿血、排尿時(shí)灼熱疼痛，下肢水腫，伴心煩口渴，夜寐不安，舌質(zhì)紅、苔黃膩，脈弦數(shù)或滑數(shù)。治宜清熱利濕。臨證多加用金錢草、海金沙、車前子等甘寒藥物清熱利濕通淋。②瘀毒內(nèi)阻證：臨床多見血尿，或尿中夾血塊、腐肉，尿有惡臭味，小腹墜脹疼痛，并可觸及腫塊，伴面色萎黃，乏力，舌質(zhì)黯有瘀點(diǎn)或瘀斑，脈沉細(xì)無力。治宜活血化瘀，解毒散結(jié)，可加用三七、茜草等化瘀止血藥物。同時(shí)張教授認(rèn)為活血化瘀之藥不可過用，避免傷陰，臨證常酌情加用白芍、當(dāng)歸、郁金等藥物兼以養(yǎng)血斂陰。

2.3 分段論治，中西醫(yī)結(jié)合

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中膀胱癌有外科手術(shù)、化療、放療等治療手段，中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結(jié)合，分階段論治膀胱癌可取得更好療效。對未經(jīng)手術(shù)治療、有形之癌腫仍在的患者，可加用解毒抗癌、消腫散結(jié)的藥物，臨證常用蛇六谷、貓爪草、白花蛇舌草等以奏清熱解毒、散瘀消結(jié)之效。其中蛇六谷作為常用清熱解毒藥物，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)其抗腫瘤機(jī)制可能與抑制腫瘤細(xì)胞的增殖、增強(qiáng)細(xì)胞免疫、細(xì)胞毒性或抗氧化活性等有關(guān)[8]。上述三藥雖有效，但長期使用恐攻伐太過，以礙正氣，應(yīng)適時(shí)選用并嚴(yán)格控制劑量。術(shù)后膀胱灌注化療的患者，臨床上常表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜的癥狀，應(yīng)以扶正補(bǔ)虛為治則，增強(qiáng)患者的抵抗力和免疫力以保證化療過程的順利進(jìn)行，同時(shí)側(cè)重緩解化療的不良反應(yīng)，根據(jù)臨床癥狀的不同調(diào)整藥物類型和劑量。膀胱局部放療患者常出現(xiàn)放射性損傷，如尿頻、尿急、尿痛等泌尿系統(tǒng)癥狀和排便習(xí)慣改變、腸梗阻等消化系統(tǒng)癥狀，影響患者的生活質(zhì)量[9]。腫瘤放射治療的射線總屬熱毒，耗氣傷陰，臨證常加用沙參、石斛、百合等滋陰清熱藥，壯水制火以治本?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療結(jié)束后定期隨訪患者，前期因機(jī)體損傷嚴(yán)重，多有氣血虧虛、正氣不足之癥，特別是脾胃功能受損，臨證側(cè)重顧護(hù)脾胃，主用健脾和胃之藥，以后天補(bǔ)養(yǎng)正氣；后期患者病情總體穩(wěn)定，此時(shí)治療應(yīng)以調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡、維護(hù)各臟腑功能、預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)為目的，根據(jù)患者體質(zhì)和日常癥狀隨證施治，調(diào)和陰陽。

2.4 疏肝寧心，疏解不良情緒

腫瘤患者臨床多見抑郁、焦慮等負(fù)性情緒[10]。情志異常則有礙臟腑氣機(jī)條暢。另外情志內(nèi)傷也是腫瘤發(fā)病的重要因素之一。治病須身心同調(diào)，臨證加用郁金、玫瑰花、梅花、佛手等藥物疏肝解郁、理氣和中。若患者有夜寐不佳的主訴，可加入酸棗仁、柏子仁等養(yǎng)心安神，或加龍骨、磁石等重鎮(zhèn)安神。同時(shí)醫(yī)患間保持良好溝通，幫助患者及家屬調(diào)節(jié)情緒，指導(dǎo)患者日常生活，提高生活質(zhì)量，為后續(xù)身心康復(fù)、回歸社會(huì)奠定基礎(chǔ)。

3 驗(yàn)案舉隅

患者潘某，男，75歲，浙江杭州人，首診日期2020年6月17日。主訴：膀胱癌術(shù)后2個(gè)月余?；颊?020年4月因“血尿1個(gè)月余”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查彩超提示膀胱占位。后于2020年4月10日在浙江省邵逸夫醫(yī)院行機(jī)器人輔助腹腔鏡根治性膀胱切除術(shù)+雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃+輸尿管皮膚造口術(shù)。術(shù)后病理：浸潤性乳頭狀尿路上皮癌（2.0cm×1.5cm），高級別；浸潤累及黏膜下層及前列腺組織；前列腺切緣可見前列腺泡腺癌；淋巴結(jié)清掃（0/8）。術(shù)后患者因抗拒化療未行后續(xù)西醫(yī)治療。首診刻下：患者精神緊張，面色少華，偶感腰腹酸脹痛不適，便時(shí)明顯，胃納差，不欲飲食，夜寐不安，小便色深黃，大便正常，查舌脈見舌淡暗，苔白厚，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷為膀胱癌術(shù)后，中醫(yī)辨病為內(nèi)科癌病，證屬脾腎虧虛證，治以扶正解毒，溫補(bǔ)脾腎。擬方：太子參15g、炒白術(shù)12g、茯苓15g、佛手10g、焦六神曲15g、炒麥芽15、制黃精15g、山藥15g、枸杞子12g、梅花5g、陳皮9g、淮小麥15g、生薏苡仁30g、芡實(shí)10g、陳皮9g、炒白芍12g、金銀花9g，日1劑，水煎分2次服，共14劑；并囑其忌食生冷，調(diào)暢情志。

二診：2020年7月2日，患者遵醫(yī)囑按時(shí)服用上方，訴腰腹酸脹不適較前改善明顯，現(xiàn)面色較前紅潤，神清，精神可，胃納改善，夜寐易醒，小便較前色淡，大便偏溏量多，舌淡紅，舌尖稍紅，苔白，脈沉細(xì)。處方：上方加用金蕎麥30g、百合12g，水煎服，日2次，繼服21劑。

三診：2020年7月23日，患者規(guī)律服用上方，現(xiàn)神清，精神可，納食可，夜寐佳，無明顯腰腹酸脹感，小便色清晰，大便偏溏量正常，另訴體力與起病前相比差，舌淡紅，苔白，脈細(xì)。處方：上方加用制女貞子12g、仙鶴草12g。水煎服，日2次，繼服30劑。

按：該患者為老年男性，來診時(shí)正處于膀胱癌根治性切除術(shù)后，又行盆腔淋巴結(jié)清掃及輸尿管造口術(shù)，有形之腫塊邪毒方去，雖后續(xù)未行放化療，然正氣已損，正虛無法進(jìn)一步祛除余邪。結(jié)合其舌脈癥狀，辨證屬脾腎虧虛證。在遣方用藥上，根據(jù)“扶正補(bǔ)虛，攻補(bǔ)兼施”的原則，選用四君子湯為底方，平補(bǔ)脾胃以扶正氣，加用滋腎養(yǎng)陰的藥物以溫補(bǔ)脾腎；又因患者術(shù)后未行鞏固性放化療，故佐以少量清熱解毒藥以鞏固西醫(yī)治療、預(yù)防復(fù)發(fā)。四君培后天之本，原方中以人參為君，刻下患者正氣尚虛，恐人參力強(qiáng)性猛，故易以補(bǔ)氣力緩性平之太子參，健脾益氣生津；梅花、佛手、陳皮疏肝理氣和胃，調(diào)暢臟腑氣機(jī)；炒麥芽、焦六神曲行氣健脾開胃；生薏苡仁、芡實(shí)滲濕除痹，兼以補(bǔ)脾益腎；制黃精、枸杞子、山藥同入腎經(jīng)以補(bǔ)腎養(yǎng)陰；又以淮小麥入心經(jīng)以寧心安神，炒白芍柔肝緩急，金銀花清熱解毒。全方協(xié)調(diào)配合，共奏扶正補(bǔ)虛、健脾益氣之效。二診時(shí)患者精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，部分癥狀好轉(zhuǎn)，原方效驗(yàn)，故守原方，加用金蕎麥、百合以清心肺熱，養(yǎng)心安神。三診時(shí)患者癥狀及舌脈明顯改善，原方加用制女貞子以增滋腎固精之效，仙鶴草又名脫力草，收斂補(bǔ)虛力效。后隨診，患者乏力明顯改善。患者定期復(fù)查，未有不適及復(fù)發(fā)跡象，病情穩(wěn)定，按期服藥以鞏固治療至今。

4 結(jié)語

膀胱癌作為臨床常見的泌尿系惡性腫瘤，高居我國男性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤首位。中醫(yī)藥盡早介入，中西醫(yī)相配合可發(fā)揮增效減毒作用?？偨Y(jié)其治療膀胱癌患者的經(jīng)驗(yàn)，膀胱癌病機(jī)為正氣虧虛，臟腑功能失調(diào)，氣滯而痰、瘀、熱等邪毒聚集；治療上主張扶正補(bǔ)虛、攻補(bǔ)兼施，調(diào)暢臟腑氣機(jī)，根據(jù)患者具體癥狀辨證分析，適時(shí)祛邪；臨床診治時(shí)在緩解癌癥不適、降低術(shù)后復(fù)發(fā)率、提高生活質(zhì)量等方面收效顯著，拓展了中醫(yī)藥辨證論治膀胱癌的思路。

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（2023–03–01）

（2023–07–27）

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10.3969/j.issn.1673-9701.2023.25.028

張愛琴，電子信箱：zhanghaojianbb@163.com