郭璐璐，劉春妍，闞穎，蘇喆

掃描式葡萄糖監(jiān)測技術(shù)在兒童糖尿病中的研究進(jìn)展

郭璐璐，劉春妍，闞穎，蘇喆

深圳市兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東深圳 518034

掃描式葡萄糖監(jiān)測技術(shù)作為一種新的葡萄糖監(jiān)測手段，目前正逐步替代自我血糖監(jiān)測而應(yīng)用于兒童糖尿病的血糖管理。本文對掃描式葡萄糖監(jiān)測技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用現(xiàn)狀及其在兒童糖尿病中的應(yīng)用特點(diǎn)和監(jiān)測效果的最新研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，旨在為我國兒童糖尿病的血糖管理及臨床決策實(shí)施提供理論依據(jù)。

掃描式葡萄糖監(jiān)測；兒童；糖尿病

我國兒童糖尿病的年發(fā)病率增幅約為世界平均水平的3倍，且呈逐漸低齡化等特點(diǎn)[1]。糖尿病兒童血糖控制的技術(shù)水平雖有所提升，但仍未達(dá)到理想水平，加強(qiáng)糖尿病兒童的血糖管理尤為重要[2]。在兒童血糖管理中，掃描式葡萄糖監(jiān)測（flash glucose monitoring，F(xiàn)GM）的使用較為方便，可減少自我血糖監(jiān)測（self-monitoring of blood glucose，SMBG）給兒童帶來的痛苦，但仍尚未廣泛應(yīng)用于糖尿病兒童中[3]。近年來，隨著兒童糖尿病患病率的不斷增加，國內(nèi)使用FGM的兒童也逐年增加，但仍缺乏足夠的使用依據(jù)[2]。本文綜述FGM在國內(nèi)外兒童糖尿病中的研究進(jìn)展，旨在為糖尿病兒童的血糖管理及臨床決策提供指導(dǎo)。

1 FGM的發(fā)展及應(yīng)用現(xiàn)狀

FGM技術(shù)是利用傳感器監(jiān)測患者皮下組織間液的葡萄糖濃度[3]。目前廣泛使用的FGM系統(tǒng)是瞬感掃描式葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng)（free-style libre flash glucose monitoring system，F(xiàn)SL-FGM），第1代（FSL1）于2014年獲批，2016年獲準(zhǔn)用于專業(yè)用途，2017年推出個人版，并于2019年推出第2代（FSL2）[4-5]。FSL-FGM由植入皮下的傳感器及觸屏閱讀器或含有l(wèi)ibrelink應(yīng)用程序的智能手機(jī)兩部分組成，當(dāng)手持閱讀器或手機(jī)靠近傳感器時可獲取當(dāng)前及歷史的葡萄糖監(jiān)測數(shù)據(jù)[5]。目前，F(xiàn)GM主要應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)及出院隨訪患者的血糖管理[6-7]。在成人中，F(xiàn)GM除用于糖尿病患者的血糖管理外，還可用于血液透析、肝硬化、超重、肥胖、肝移植術(shù)后、腎移植術(shù)后、重癥胰腺炎等患者中[8-13]。在兒童中，F(xiàn)GM主要用于1型糖尿病，對超重及肥胖兒童也有所涉及，但在2型糖尿病中的使用則較少。

2 FGM在兒童糖尿病中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 FGM應(yīng)用的準(zhǔn)確性研究

2.1.1 FGM與SMBG的比較 國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GM監(jiān)測的血糖值總體高于SMBG，其準(zhǔn)確性隨血糖的升高而提高，血糖穩(wěn)定時其準(zhǔn)確率最高，血糖突然下降時其準(zhǔn)確率顯著下降，在排除其他混雜因素后，兩者的匹配度仍較高，基本不影響臨床決策[14-16]。FGM亦受佩戴天數(shù)的影響。胡可嫣等[14]研究發(fā)現(xiàn)，佩戴首日準(zhǔn)確性最低，前期波動較大，后漸趨于穩(wěn)定。Szadkowska等[15]研究發(fā)現(xiàn)，白天較夜間、餐后2～3h較餐前、長時間體力活動較日?；顒拥龋現(xiàn)GM的準(zhǔn)確性均有不同程度的下降，推測可能與白天、餐后及長時間活動等導(dǎo)致血糖波動較大及機(jī)體脫水有關(guān)。Nagl等[16]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GM的準(zhǔn)確性在夜間顯著下降，尤其在夜間低血糖時最差，這可能由睡眠時傳感器受壓導(dǎo)致。綜上，F(xiàn)GM的準(zhǔn)確性在高血糖及血糖穩(wěn)定時尚可，血糖急劇變化時準(zhǔn)確性稍差，因此當(dāng)血糖迅速下降或無法確定血糖傾向時，可測量指尖血糖進(jìn)行比較。

2.1.2 FGM與靜脈血漿葡萄糖比較 FGM與靜脈血漿葡萄糖（plasma glucose，PG）監(jiān)測結(jié)果呈現(xiàn)良好的一致性，但葡萄糖濃度及血糖變異性均影響其準(zhǔn)確性。Cao等[17]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GM的準(zhǔn)確性在PG高于10mmol/L時最佳，PG在4～10mmol/L次之，低于4mmol/L時最差，血糖降低時FGM的準(zhǔn)確性高于PG，血糖升高時FGM的準(zhǔn)確性低于PG，推測這可能是由于葡萄糖由毛細(xì)血管向組織間液的生理性擴(kuò)散及電化學(xué)感受器延遲導(dǎo)致血糖發(fā)生變化時出現(xiàn)滯后現(xiàn)象。Alva等[18]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)SL2在兒童中滯后約（2.1±5.0）min，且FSL2較FSL1的滯后時間明顯縮短。身體成分也會影響FGM的準(zhǔn)確性。研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GM在超重或肥胖兒童中的準(zhǔn)確性顯著低于PG，而在消瘦糖尿病兒童中的準(zhǔn)確性則高于PG[19-20]。這可能和皮下脂肪的差異可改變葡萄糖的擴(kuò)散或利用率有關(guān)。FGM值被低估可能會延遲診斷或治療，因此在糖尿病伴肥胖兒童中的應(yīng)用需謹(jǐn)慎。上述研究對臨床決策具有很強(qiáng)的指導(dǎo)意義，可減輕患兒因準(zhǔn)確性差異所引起的焦慮情緒。雖準(zhǔn)確性存在差異，但總體準(zhǔn)確性尚可，尤其是對于血糖相對穩(wěn)定或總體血糖偏高的患兒。但該系統(tǒng)在低血糖及其臨界值的準(zhǔn)確性仍存在疑問，因此不建議將其用于頻繁低血糖的患兒。

2.2 FGM應(yīng)用的有效性研究

2.2.1 FGM的使用對兒童血糖控制的影響 目前普遍認(rèn)為FGM是安全有效的，其有助于兒童的血糖控制并可顯著降低嚴(yán)重不良事件的發(fā)生。Laptev等[21]研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)GM可降低糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）水平，降低糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis，DKA）和嚴(yán)重低血糖癥（severe hypoglycemia，SH）的發(fā)作頻率和嚴(yán)重程度。應(yīng)用的時機(jī)也會影響兒童的血糖控制。Franceschi等[22]對確診1個月內(nèi)與確診1年后開始應(yīng)用FGM的患兒進(jìn)行比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期使用FGM患兒的HbA1c更低，蜜月期持續(xù)時間更長，每日胰島素總劑量無增加，且未出現(xiàn)DKA或SH復(fù)發(fā)事件。因此，越早應(yīng)用FGM，患兒受益的可能性越大。HbA1c水平的高低也會影響FGM的使用效果。FGM可顯著降低基線較高患兒的HbA1c水平，減少高于目標(biāo)范圍時間（time above range，TAR）。Mohamed等[23]研究發(fā)現(xiàn)，HbA1c>10%與HbA1c≤10%的FGM組患兒比較，前者在18個月后HbA1c的下降更顯著，而在SMBG組中兩者HbA1c水平的下降則無明顯差異。因此血糖控制不佳的患兒可能會獲益更大。但Rose等[24]研究認(rèn)為，血糖控制較差的高危青少年在使用FGM時，其HbA1c水平未見明顯改善，提示僅靠FGM可能不足以改善復(fù)雜人群的血糖控制。針對此類患兒可能需要多學(xué)科提供持續(xù)的高水平教育和支持，并繼續(xù)尋找可能的技術(shù)和心理社會相結(jié)合的策略來幫助這一群體。

2.2.2 FGM使用的強(qiáng)度對兒童血糖的影響 設(shè)備使用的強(qiáng)度似乎對兒童的血糖控制也有很大影響。國外一項兒童大型橫斷面調(diào)查結(jié)果顯示，F(xiàn)GM的掃描頻率與目標(biāo)范圍時間（time in range，TIR）成正比，與TAR和HbA1c成反比[25]。張力引等[26]也得出類似結(jié)論，掃描≥14次/d較<14次/d的患兒的HbA1c水平更低，TIR更高。Urakami等[27]研究指出，雖然高掃描率有助于更好地控制兒童血糖，但頻繁掃描并不能降低低血糖的發(fā)生率，推測這可能與FGM無低血糖警報、無法預(yù)警低血糖有關(guān)。雖然高掃描率對患兒更有利，但掃描也應(yīng)適度。Leiva-Gea等[28]研究發(fā)現(xiàn)，HbA1c水平在較低掃描率時較高，并隨著掃描率增加至15～20次/d而下降，之后隨掃描次數(shù)增加而升高，HbA1c的變化與每日掃描次數(shù)呈U型關(guān)系。掃描頻率過高對代謝控制可產(chǎn)生不利影響，這可能與過度掃描顯示無效的依從性有關(guān)。

2.3 FGM應(yīng)用的安全性研究

FGM在兒童中的應(yīng)用安全性總體尚可，不良反應(yīng)相對較輕或較少。多項研究均未報告皮膚相關(guān)不良事件，傳感器有效植入時間接近使用壽命，在兒童甚至嬰幼兒中的穩(wěn)定性及耐受性均較好，基本不影響日?；顒覽17,29-30]。但上述研究的時間較短且病例數(shù)較少，暫不能排除長期佩戴是否有不良反應(yīng)的發(fā)生。國內(nèi)外同期研究報道FGM相關(guān)不良體驗，如傳感器脫落丟失、故障、疼痛，皮膚問題等[14,31-32]。部分患兒長期佩戴儀器可能存在輕微的不良反應(yīng)，但大多可耐受。Marsters等[33]對糖尿病患兒進(jìn)行為期6個月的隨訪，超半數(shù)患兒出現(xiàn)FGM相關(guān)不良反應(yīng)，報告最多的有皮膚紅斑、瘙癢等，82%的患兒存在過早的傳感器丟失，主要由粘連丟失、傳感器故障或損壞、意外取出等導(dǎo)致，而皮膚問題僅占早期丟失的3%，且大多均為輕度，基本不影響繼續(xù)使用。因此FGM在兒童中的總體耐受性尚可，皮膚反應(yīng)較輕微，但傳感器脫落常不可避免，可能與傳感器粘連度不佳有關(guān)。兒童肢體較細(xì)、活動度較大、出汗較多、外力撞擊等也會影響傳感器粘連度，因此在兒童中使用時可能需要對傳感器做進(jìn)一步的固定。

2.4 FGM應(yīng)用的可接受性研究

大多數(shù)兒童對FGM的滿意度較高，其無需校準(zhǔn)、操作簡單、佩戴方便舒適、血糖檢測便利，對兒童較為友好。Al等[34]對使用FGM至少6個月的糖尿病青少年進(jìn)行調(diào)查，大多數(shù)患兒認(rèn)為FGM易于佩戴、疼痛較小、舒適度高、體積小、更私密，無皮膚不適且不影響日?；顒樱脩艚邮芏确浅８?。但Messaaoui等[35]研究發(fā)現(xiàn)，病程長，HbA1c水平較高，F(xiàn)GM不良事件發(fā)生率高、使用率低、依從性較差的兒童青少年可能對FGM的接受程度更低。綜上，與SMBG相比，F(xiàn)GM對兒童而言，其佩戴更舒適、容易，血糖檢測更簡單、私密，大部分兒童對FGM的接受性較好，但不良反應(yīng)發(fā)生率高、依從性相對較差患兒的接受度可能偏低。另外，家庭經(jīng)濟(jì)狀況、設(shè)備的利用率及準(zhǔn)確性差異等可能也會影響兒童的使用率[14,31]。

3 FGM在兒童糖尿病患者中的應(yīng)用效果

3.1 FGM對糖尿病兒童的影響

FGM可增強(qiáng)糖尿病兒童戰(zhàn)勝疾病的信心，改善患兒負(fù)性心理狀態(tài)及疾病相關(guān)負(fù)性認(rèn)知，提高幸福感。Al等[36]對使用FGM 12周的糖尿病患兒進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果提示患兒的疾病挫敗感、管理窘迫、低血糖困擾、負(fù)面社會認(rèn)知、進(jìn)食困擾等負(fù)性狀態(tài)均有所改善。FGM還可減少血糖監(jiān)測負(fù)擔(dān)，提高專注力，改善兒童情緒及睡眠等[37]。負(fù)性認(rèn)知和負(fù)性狀態(tài)的改善可促進(jìn)兒童行為的改變，提高其自我管理水平和依從性，增強(qiáng)獨(dú)立性。Al等[38]研究顯示，使用FGM 12周后患兒自我管理水平顯著提高，包括自我血糖監(jiān)測頻率增加、藥物使用依從性提高、飲食控制顯著改善、體育鍛煉增加、健康促進(jìn)行為改善等。但FGM對患兒生活質(zhì)量的改善有限。Boucher等[39]觀察發(fā)現(xiàn)，使用FGM 6個月后高危青少年的生活質(zhì)量未見明顯提高。綜上，患兒生活質(zhì)量的提高可能需要綜合考慮心理、社會、家庭等多種因素，僅靠設(shè)備的影響是有限的。

3.2 FGM對照顧者的影響

不僅兒童的改變是積極的，照顧者對FGM的看法也持樂觀態(tài)度。Boucher等[40]對使用FGM的患兒父母進(jìn)行訪談，他們認(rèn)為FGM可改善父母的情緒，減少父母與患兒之間因糖尿病產(chǎn)生的沖突和焦慮，使他們更易檢查患兒的血糖并協(xié)助醫(yī)生臨床決策。上述研究時間雖相對較短，但長期使用對患兒及照顧者也是有利的。Charleer等[32]對糖尿病患兒進(jìn)行長達(dá)2年的隨訪，記錄FGM開始后患兒的生活質(zhì)量、急性糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生及曠課情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)1年后患兒的生活質(zhì)量滿意度顯著提高，2年后略有下降但仍顯著高于使用前，因低血糖和DKA入院的人數(shù)無明顯差異，但兒童的缺課天數(shù)及父母照顧兒童的休假天數(shù)均呈顯著下降趨勢。總體來說，F(xiàn)GM對兒童及照顧者的影響大多是有利的，可改善兒童青少年的負(fù)性情緒及認(rèn)知，提高自我管理水平，緩和家庭矛盾，但長期佩戴對急慢性并發(fā)癥的影響仍待探究。上述研究均來自于國外學(xué)者，國內(nèi)關(guān)于FGM對糖尿病兒童及照顧者相關(guān)生活質(zhì)量的研究相對較少，尚缺乏長期應(yīng)用等相關(guān)利弊依據(jù)，因此有待進(jìn)一步探究。

4 小結(jié)與展望

綜上所述，F(xiàn)GM可減少兒童青少年的血糖監(jiān)測負(fù)擔(dān)，改善血糖控制，促進(jìn)自我管理，在兒童中接受度普遍較高，從而指導(dǎo)臨床決策。目前，國外關(guān)于FGM在兒童中的相關(guān)準(zhǔn)確性、有效性、安全性及可接受性等應(yīng)用研究均已陸續(xù)開展，對患兒長期生活質(zhì)量的管理等隊列研究也有一定的探究，且大都對FGM的使用持積極態(tài)度，并被國際兒童青少年糖尿病協(xié)會推薦使用[41]。國內(nèi)學(xué)者在國外相關(guān)研究的基礎(chǔ)上也開展了類似研究，但主要集中在準(zhǔn)確性、安全性、有效性及使用滿意度等方面，研究病例數(shù)偏少，觀察時間較短且多為橫斷面研究，缺少基于FGM的隊列研究，對長期應(yīng)用的利弊缺乏足夠的循證依據(jù)。因此，未來國內(nèi)需要更多的數(shù)據(jù)來闡述FGM對兒童長期血糖管理的應(yīng)用效果，不僅包括相關(guān)的量性研究，還需對患兒的自我管理、生活質(zhì)量的影響等質(zhì)性研究做進(jìn)一步探究。

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R587

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.25.035

深圳市科技計劃項目（KCXFZ20201221173400002）

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