汪 莎 蔣小萃 劉碧星

[廣東省廣州市花都區(qū)婦幼保健院(胡忠醫(yī)院)婦產(chǎn)科,廣東 廣州 510800]

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部150例均為廣州市花都區(qū)婦幼保健院(胡忠醫(yī)院)婦產(chǎn)科收治的腎虛血瘀型URSA患者,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組,每組各75例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中URSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[6]中腎虛血瘀型URSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn);患者平素月經(jīng)規(guī)律,處于正常妊娠;患者及家屬均知情同意并自愿參加本研究,簽署知情同意書,經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 染色體先天異常者;近3個(gè)月進(jìn)行過免疫治療;心、肝、腎等重要臟器功能嚴(yán)重異常者;患有精神類疾病者;患有全身性免疫系統(tǒng)疾病者;依從性差不能配合完成治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予補(bǔ)腎祛瘀方治療。藥物組成:淫羊藿15 g,仙茅12 g,熟地黃10 g,山藥15 g,三棱15 g,莪術(shù)20 g,香附8 g,夏枯草15 g,黨參30 g,丹參9 g,雞血藤15 g,川牛膝15 g。日1劑,水煎取汁200 mL,分早、晚2次溫服。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合當(dāng)歸散治療。藥物組成:當(dāng)歸20 g,黃芩15 g,川芎10 g,白芍15 g,白術(shù)15 g。日1劑,水煎取汁300 mL,分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均治療4周為1個(gè)療程,共治療2個(gè)療程。

例如，在晶狀體移植手術(shù)中，通常采取PMMA作為移植材料，但這一人工晶狀體若與眼角膜上皮細(xì)胞接觸，將造成角膜的永久性損傷。而通過低溫等離子技術(shù)中的沉積方法，能夠?qū)⒂H水性的單體如N-乙烯基吡咯烷酮等沉積到PMMA 的表面，從而降低角膜細(xì)胞的損傷。通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，利用低溫等離子沉積技術(shù)處理后的PMMA進(jìn)行晶狀體移植，最低可以將復(fù)合表面的細(xì)胞損傷控制在10%以下。

1.4 觀察指標(biāo)及方法 ①比較2組治療前后血清白細(xì)胞介素17A(IL-17A)、IL-1β、IL-35、CC趨化因子受體4(CCR4)、CC趨化因子17(CCL17)及叉頭框蛋白P3(FOXP3)水平變化情況,IL-17A、IL-1β、IL-35、CCR4及CCL17均采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè),FOXP3采用實(shí)時(shí)熒光定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(RT-PCR)檢測(cè)相對(duì)表達(dá)水平。②比較2組治療前后性激素雌二醇(E2)、孕酮(P)及人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)水平變化情況,采用MAGICL6800全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測(cè)。③比較2組治療前后中醫(yī)癥狀積分變化情況,參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]中相關(guān)內(nèi)容擬定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),包括腰膝腿軟、頭暈耳鳴、小腹墜痛、夜尿次數(shù),均根據(jù)癥狀程度按照無、輕、中、重計(jì)分,評(píng)分越高表明癥狀越嚴(yán)重。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:患者治療后癥狀消失,陰道出血5天內(nèi)停止,中醫(yī)癥狀總分減少≥90%;顯效:患者治療后癥狀明顯改善,陰道出血7天內(nèi)停止,中醫(yī)癥狀總分減少≥70%,<90%;有效:患者治療后癥狀減輕,陰道出血10天內(nèi)停止,中醫(yī)癥狀總分減少≥30%,<70%;無效:患者治療后癥狀無改善或加重,陰道出血超過10天停止,中醫(yī)癥狀總分減少<30%[7]。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率94.67%(71/75),對(duì)照組總有效率81.33%(61/75),治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后血清IL-17A、IL-1β、IL-35、CCR4、CCL17及FOXP3水平變化比較 與本組治療前比較,2組治療后血清IL-17A及IL-1β水平均降低(P<0.05),IL-35、CCR4、CCL17及FOXP3水平均升高(P<0.05),且治療組治療后血清IL-17A及IL-1β水平均低于對(duì)照組(P<0.05),IL-35、CCR4、CCL17及FOXP3水平均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血清IL-17A、IL-1β、IL-35、CCR4、CCL17及FOXP3水平變化比較

2.3 2組治療前后性激素E2、P及β-HCG水平變化比較 與本組治療前比較,2組治療后性激素E2、P及β-HCG水平均升高(P<0.05),且治療組治療后性激素E2、P及β-HCG水平均高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后性激素E2、P及β-HCG水平變化比較

2.4 2組治療前后中醫(yī)癥狀總分變化比較 與本組治療前比較,2組治療后中醫(yī)癥狀總分均降低(P<0.05),且治療組治療后中醫(yī)癥狀總分低于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后中醫(yī)癥狀總分變化比較 分,

3 討論

URSA屬中醫(yī)學(xué)“數(shù)墜胎”“屢孕屢墜”“滑胎”等范疇,其發(fā)病以腎虛為本,兼有血瘀。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腎藏精,主生殖,腎氣充足乃為固胎之本,若母體先天稟賦不足,腎氣虧虛,沖任不固,從而可出現(xiàn)胎動(dòng)不安,又因數(shù)次墜胎,舊血瘀滯,而致胞宮胞脈血行不暢,胎失所養(yǎng),而致滑胎。故治療應(yīng)以補(bǔ)腎祛瘀為原則[8-9]。我們所用補(bǔ)腎祛瘀方中,淫羊藿、仙茅補(bǔ)腎溫陽,益腎填精;熟地黃、川牛膝補(bǔ)血滋陰,益精填髓;山藥健脾補(bǔ)腎;三棱、莪術(shù)活血化瘀;香附疏肝理氣;夏枯草清肝瀉火,解郁散結(jié);黨參健脾益肺,養(yǎng)血生津;雞血藤、丹參行血補(bǔ)血。當(dāng)歸散出自《金匱要略》,言其“妊娠常服即易產(chǎn),胎無苦疾,產(chǎn)后百病悉主之”,具有保胎安胎的作用。方中當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血益陰;配以川芎活血行氣;復(fù)以黃芩清熱,白術(shù)祛濕,使?jié)袢崆?氣血調(diào)和,白術(shù)更有健脾益胃之功,既實(shí)脾氣以固胎,又助后天以培本,則胎元自安,母體無恙?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,當(dāng)歸可調(diào)節(jié)平滑肌,改善血流動(dòng)力異常與微循環(huán),川芎可降低血小板表面活性與血小板聚集性[12];白芍可抑制血小板聚集[13];白術(shù)可抑制妊娠期子宮收縮,提高孕婦機(jī)體免疫力,黃芩可抑制子宮自發(fā)收縮及催產(chǎn)素引起的強(qiáng)直性收縮,兩者均具有安胎功效[14]。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后總有效率高于對(duì)照組(P<0.05),中醫(yī)癥狀總分低于對(duì)照組(P<0.05),提示當(dāng)歸散與補(bǔ)腎祛瘀方聯(lián)合治療腎虛血瘀型URSA效果更佳,可進(jìn)一步提高臨床療效,改善患者中醫(yī)癥狀。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為,URSA發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,是多種因素共同所導(dǎo)致的疾病,其發(fā)生多與母胎界面免疫、炎癥及多種細(xì)胞因子有關(guān)[15]。IL-17A與IL-1β均屬于促炎細(xì)胞因子,在妊娠免疫中,IL-17A可使免疫耐受程度下降,IL-1β也是炎癥反應(yīng)的重要介質(zhì),參與多種細(xì)胞活動(dòng),IL-1β可改變輔助性T淋巴細(xì)胞(Th)1/Th2細(xì)胞因子的平衡,導(dǎo)致流產(chǎn)發(fā)生[16]。IL-35是一種抗炎細(xì)胞因子,可調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞的分化,使機(jī)體免疫保持平衡[17]。CCL17是CC趨化因子中的一種,CCR4則是CCL17的高親和力受體,有研究表明CCL17及CCR4水平降低可破壞母胎免疫耐受的平衡,導(dǎo)致流產(chǎn)的發(fā)生[18]。FOXP3是叉頭樣轉(zhuǎn)錄因子家族中的成員,與細(xì)胞的生長發(fā)育及調(diào)控有關(guān),是調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞(Treg)發(fā)育和功能維持的重要調(diào)控基因,能夠抑制機(jī)體免疫反應(yīng),提高母體對(duì)胚胎的免疫耐受,抑制排斥[19]。E2、P及β-HCG則是臨床常用的性激素檢測(cè)指標(biāo),E2是雌激素中活性最強(qiáng)、生理作用最重要的成分,可促進(jìn)女性生殖器官的發(fā)育,維持第二性征和生殖功能;P可隨著妊娠而增加,降低子宮興奮性與細(xì)胞內(nèi)鉀離子濃度,改善子宮平滑肌細(xì)胞的通透性及妊娠子宮對(duì)縮宮素的敏感性,松弛肌纖維并減少子宮收縮,使受精卵正常發(fā)育;β-HCG是由胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌的一種糖蛋白,能夠維持月經(jīng)黃體的壽命,促進(jìn)雌激素轉(zhuǎn)化,保護(hù)胚胎滋養(yǎng)層細(xì)胞[20]。本研究結(jié)果顯示,治療組治療后血清IL-17A及IL-1β水平均低于對(duì)照組(P<0.05),IL-35、CCR4、CCL17及FOXP3水平均高于對(duì)照組(P<0.05),性激素E2、P及β-HCG水平均高于對(duì)照組(P<0.05),提示當(dāng)歸散與補(bǔ)腎祛瘀方聯(lián)合治療腎虛血瘀型URSA,可調(diào)節(jié)患者免疫功能及性激素水平,預(yù)防流產(chǎn)的發(fā)生。

綜上所述,當(dāng)歸散聯(lián)合補(bǔ)腎祛瘀方治療腎虛血瘀型URSA患者臨床療效確切,可有效改善患者中醫(yī)癥狀,提高臨床療效,其作用機(jī)制可能與調(diào)節(jié)患者免疫功能、提高母體免疫耐受、提升性激素水平有關(guān)。