馮占榮 徐鐵巖 趙 乾 丁 穎 徐 月 孫瀟瀟

(1.南京中醫(yī)藥大學沭陽附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科,江蘇 沭陽 223600;2.江蘇省無錫市錫山區(qū)羊尖鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,江蘇 無錫 214107)

糖尿病性便秘是糖尿病常見的一種并發(fā)癥,以排便困難、大便干結(jié)難解、排便次數(shù)減少為主要臨床表現(xiàn),其不僅會引起腹痛、腹脹等其他消化道系統(tǒng)癥狀,而且長期便秘還會引起患者抑郁等消極情緒,極大影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。目前,西醫(yī)臨床上針對糖尿病性便秘合并抑郁癥的治療主要為對癥治療,常在予以通便藥或促胃腸動力藥的同時聯(lián)合抗抑郁藥治療,但上述藥物停藥后復發(fā)率較高且長期用藥后療效欠佳,另外長期使用抗抑郁藥又會加便秘癥狀,形成惡性循環(huán)[3]。研究表明,精神、心理因素與消化系統(tǒng)疾病關(guān)系密切,基于心理方面的治療可以緩解消化系統(tǒng)疾病癥狀,而消化道癥狀的減輕也會減輕由此帶來的抑郁情緒[4]。研究顯示,柴胡加龍骨牡蠣湯不僅對抑郁癥狀有一定臨床療效,還可以改善便秘癥狀[5-6]。2021年1月至2022年6月,我們在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用柴胡加龍骨牡蠣湯治療糖尿病性便秘合并抑郁癥患者30例,并與單純采用西醫(yī)常規(guī)治療30例對照觀察,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為南京中醫(yī)藥大學沭陽附屬醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的糖尿病性便秘合并抑郁癥患者,按照隨機數(shù)字表隨機分為2組。治療組30例,男15例,女15例;平均年齡(65.72±10.59)歲;平均病程:糖尿病(7.70±3.46)年,便秘(2.56±0.98)年,抑郁癥(17.70±8.46)個月。對照組30例,男14例,女16例;平均年齡(65.87±9.97)歲;平均病程:糖尿病(7.67±1.39)年,便秘(2.47±1.02)年,抑郁癥(16.67±9.39)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 糖尿病診斷參照《中國2型糖尿病防治指南(2020年版)》中相關(guān)內(nèi)容[7],便秘診斷參照《功能性便秘的羅馬Ⅲ標準》中相關(guān)內(nèi)容[8],抑郁癥診斷參照《精神科評定量表手冊》中相關(guān)內(nèi)容[9]。

1.2.2 納入標準 符合上述診斷標準;性別不限,糖尿病病情穩(wěn)定;患者自愿參加本研究,并簽署知情同意書,經(jīng)過南京中醫(yī)藥大學沭陽附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 合并有其他糖尿病嚴重并發(fā)癥者,如糖尿病酮癥酸中毒、糖尿病腎病、糖尿病心肌病、糖尿病足等;合并有其他消化系統(tǒng)疾病或心腦血管疾病者;患有嚴重心、肝、腎功能異常者;對本研究藥物過敏者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 予西醫(yī)常規(guī)治療。氟哌噻噸美利曲辛片(丹麥靈北制藥公司,國藥準字H20130126) 10 mg,每日2口服;乳果糖口服液(北京韓美藥品有限公司,國藥準字H20065730)15 mL,每日1次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加用柴胡加龍骨牡蠣湯治療。藥物組成:柴胡24 g,黃芩9 g,煅龍骨30 g,煅牡蠣30 g,人參9 g,桂枝9 g,茯苓9 g,半夏6 g,大黃6 g,生姜9 g,大棗6枚。日1劑,水煎取汁100 mL,分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程 2組均治療8周后統(tǒng)計療效。

1.4 觀察指標及方法 ①比較2組治療前后便秘癥狀變化情況,包括糞便性狀評分及每周排便次數(shù),糞便性狀評分采用布里斯托(Bristol)糞便性狀分型[10]進行評價,包括1～4型,分別評為1～4分。②比較2組治療前后抑郁癥狀變化情況,采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)[9]進行評價,評分越高表示抑郁癥狀越嚴重。③比較2組治療前后血糖指標 [包括空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 hPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)]、血脂指標[包括總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]及同型半胱氨酸(Hcy)水平變化情況。

1.5 療效標準 根據(jù)患者便秘癥狀和抑郁癥狀改善情況擬定評分標準[8-9]。顯效:患者的便秘癥狀和抑郁癥狀均明顯改善,相應(yīng)糞便性狀評分和抑郁癥狀評分改善均≥70%;有效:患者的便秘癥狀和抑郁癥狀均有好轉(zhuǎn),相應(yīng)糞便性狀評分和抑郁癥狀評分改善均≥30%;無效:患者的便秘癥狀和抑郁癥狀均無明顯改善,相應(yīng)糞便性狀評分和抑郁癥狀評分改善均<30%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組治療后總有效率76.7%(23/30),對照組治療后總有效率50.0%(15/30),治療組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后糞便性狀評分及每周排便次數(shù)變化比較 與本組治療前比較,2組治療后糞便性狀評分均升高(P<0.05),每周排便次數(shù)均增多(P<0.05),且治療組治療后糞便性狀評分高于對照組(P<0.05),每周排便次數(shù)多于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后糞便性狀評分及每周排便次數(shù)變化比較

2.3 2組治療前后HAMD評分變化比較 與本組治療前比較,2組治療后抑郁癥狀HAMD評分均降低(P<0.05),且治療組治療后HAMD評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后HAMD評分變化比較 分,

2.4 2組治療前后血糖指標FPG、2 hPG及HbA1c水平變化比較 與本組治療前比較,2組治療后血糖指標FPG、2 hPG及HbA1c水平均降低(P<0.05),且治療組治療后FPG、2 hPG及HbA1c水平均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血糖指標FPG、2 hPG及HbA1c水平變化比較

2.5 2組治療前后血脂指標TC、TG、LDL-C及HDL-C水平變化比較 與本組治療前比較,2組治療后血脂指標TC、TG、LDL-C水平均降低(P<0.05),且治療組治療后TC、TG、LDL-C水平均低于對照組(P<0.05)。2組治療前后HDL-C水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組治療前后血脂指標TC、TG、LDL-C及HDL-C水平變化比較

2.6 2組治療前后血清Hcy水平比較 與本組治療前比較,2組治療后血清Hcy水平均降低(P<0.05),且治療組治療后血清Hcy水平低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組治療前后血清Hcy水平比較

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為,糖尿病也屬于一種身心疾病,其發(fā)生、發(fā)展與社會心理因素密不可分,大部分糖尿病患者都有心理問題,不僅嚴重的影響患者的生活質(zhì)量,而且會對血糖控制造成不良影響[11]。腦-腸軸是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道之間相互作用的一個雙向調(diào)節(jié)系統(tǒng),與消化系統(tǒng)疾病及精神心理疾病密切相關(guān),而腸道菌群在腦-腸軸的功能發(fā)揮中扮演著重要角色[12-13]。研究表明,糖尿病性便秘的發(fā)生與患者腸道菌群失衡有關(guān),而腸道菌群紊亂還可造成γ-氨基丁酸(GABA)、多巴胺 (DA)、5-羥色胺 (5-HT)等神經(jīng)遞質(zhì)水平失衡,進而對腦-腸軸產(chǎn)生影響,引起神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾患,導致抑郁癥的發(fā)生[14-16]。氟哌噻噸美利曲辛片為目前臨床常用的抗抑郁類藥物,其主要通過刺激突觸前膜中多巴胺受體,促進多巴胺合成與釋放,提升其在突觸間隙的濃度,并抑制突觸前膜對神經(jīng)遞質(zhì)的再攝取,提高突觸間隙中神經(jīng)遞質(zhì)的含量,從而改善患者大腦神經(jīng)中樞功能,調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)興奮性,利于改善患者的情緒,緩解患者的抑制癥狀,但本藥單用起效較慢,且一部分患者療效欠佳[17-18]。乳果糖是臨床常用通便藥,是在滲透壓的作用下促進糞便軟化,提高腸腔的容積,促進腸道蠕動,以促進糞便排出,還能調(diào)節(jié)腸道菌群[19]。

糖尿病性便秘據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學“消渴”“便秘”范疇,抑郁癥屬“郁證”范疇,在中醫(yī)古籍中早有關(guān)于消渴與便秘、抑郁癥之間關(guān)聯(lián)的記載?！吨T病源候論》言:“渴利之家,大便亦難?！闭J為消渴者常伴隨著大便困難的癥狀?！督饏T要略》亦云:“消谷引食,大便必堅……”也提到消渴往往合并有大便堅硬的癥狀。而消渴與抑郁癥關(guān)系也極為密切?！端氖バ脑础分兄赋?“消渴者,足厥陰之病也?！闭J為消渴是足厥陰肝病。而中醫(yī)學認為,肝主情志,主疏泄,其主要生理功能就是通過疏泄氣機調(diào)節(jié)人的精神情志活動,若肝主疏泄失常則可出現(xiàn)情志異常,反之情志異常同樣也可導致肝失疏泄,二者往往互為因果。這也是糖尿病性便秘患者往往合并抑郁癥的重要中醫(yī)理論基礎(chǔ)。故治療應(yīng)用疏肝解郁為主。柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》,具有鎮(zhèn)靜安神的作用,張仲景言其主治“胸滿煩驚”“譫語”,現(xiàn)在也常用來治療精神心理方面疾病,尤其在抑郁癥方面效果顯著[20-22]。方中柴胡疏肝解郁散邪;黃芩清熱瀉火解毒;煅龍骨、煅牡蠣平肝潛陽鎮(zhèn)靜;人參、大棗益氣扶正祛邪;桂枝溫陽化氣解肌;茯苓健脾寧心安神;半夏、生姜消痞散結(jié)和胃;大黃清熱瀉下攻積。諸藥合用,共奏清熱解毒、瀉下攻積、疏肝解郁、鎮(zhèn)靜安神的功效。現(xiàn)代藥理學研究表明,柴胡加龍骨牡蠣湯能夠改善慢性應(yīng)激抑郁模型大鼠的行為學和腎上腺、海馬體積變化,從而起到抗抑郁作用[23];柴胡龍骨牡蠣湯對精神分裂癥模型大鼠的腸道菌群多樣性具有調(diào)節(jié)作用[24];柴胡加龍骨牡蠣湯還可通過調(diào)節(jié)抑郁模型大鼠腦內(nèi)去甲腎上腺素(NA)、DA、5-HT、5-羥吲哚乙酸(5-HIAA)等單胺遞質(zhì)的水平,發(fā)揮抗抑郁作用[25]。

研究發(fā)現(xiàn),糖尿病性便秘患者由于長期便秘,也會對血糖的控制造成極大影響,而血糖水平的波動則會增加糖尿病合并血管并發(fā)癥的風險[26]。高Hcy水平是心腦血管疾病的危險因素,而2型糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)生也與Hcy水平呈正相關(guān)[27]。糖尿病性便秘患者多數(shù)伴有血脂異常,且便秘病程及病情越嚴重血脂異常水平越高,尤其是TC、LDL-C水平升高往往提高了動脈粥樣硬化的患病率[28-29],同時便秘患者Hcy水平也會異常升高,高水平的Hcy可以促進動脈粥樣硬化形成,誘發(fā)心腦血管疾病[30]。本研究結(jié)果顯示,治療組總有效率高于對照組(P<0.05),治療組治療后糞便性狀評分高于對照組(P<0.05),每周排便次數(shù)多于對照組(P<0.05),HAMD評分低于對照組(P<0.05),血糖指標FPG、2 hPG及HbA1c水平均低于對照組(P<0.05),血脂指標TC、TG及LDL-C水平均低于對照組(P<0.05),血清Hcy水平低于對照組(P<0.05)。提示柴胡加龍骨牡蠣湯治療糖尿病性便秘合并抑郁癥療效確切,可有效改善患者便秘癥狀,促進排便,緩解抑郁情緒,調(diào)節(jié)血糖、血脂代謝,降低Hcy水平,安全可靠,值得臨床借鑒參考。