申安東 李蘋蘋 王 琪 張 鑫 羅 宇 王玉珍

1 華北理工大學(xué)研究生學(xué)院,河北省唐山市 063000; 2 河北省人民醫(yī)院老年消化科

皮肌炎(Dermatomyositis,DM)是一組以對(duì)稱性肌痛、肌無力為特征并伴有典型的皮膚損害慢性炎性肌病。DM患者急性期時(shí)出現(xiàn)肌細(xì)胞變性或細(xì)胞膜損傷,導(dǎo)致肌酸激酶(CK)、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、肌紅蛋白(MYO)、乳酸脫氫酶(LDH)等肌酶釋放入血,極易誤診為肝功能障礙和(或)心肌損傷?，F(xiàn)報(bào)道1例DM合并橫紋肌溶解癥及心肌損傷患者并復(fù)習(xí)文獻(xiàn),以期為臨床醫(yī)師診治該病提供參考。

1 病例資料

患者男,47歲,因間斷乏力3個(gè)月,發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高2周入院?；颊呷朐呵?個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)四肢乏力,癥狀逐漸加重。入院前2周就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查:ALT:242U/L,AST:441U/L,予以口服藥物保肝治療后,復(fù)查ALT:244.9U/L,AST:509.9U/L,四肢乏力逐漸加重,伴吞咽干物困難,為進(jìn)一步診治就診我院。既往體健,家中無類似表現(xiàn)者。

查體:頭部抬舉無力,面部、前胸部、腰部、臀部及四肢近端處可見多發(fā)紅色片狀皮疹,局部粗糙伴脫屑,部分皮疹消退后遺留暗褐色色素沉著。雙肘關(guān)節(jié)伸側(cè)、雙手掌指、近端指間關(guān)節(jié)伸側(cè)可見皮膚粗糙、增厚,伴脫屑。四肢肌肉無壓痛,雙上肢肌力Ⅳ級(jí),雙下肢肌力Ⅳ+。血常規(guī):WBC:7.76×109/L,RBC:4.82×1012/L,Hb:145.00g/L,PLT:263.00×109/L,CRP:7.28mg/L,SAA:17.59。尿常規(guī):潛血:3+,蛋白質(zhì):1+。DDi:0.64mg/L FEU。生化全項(xiàng):ALT:255.5U/L,AST:637.4U/L,GGT:11.2U/L,乳酸脫氫酶:1 693.3U/L,羥丁酸脫氫酶:1 415.4U/L,肌酸激酶:15 954.5U/L,CK-MB:506.7U/L,MYO:544ng/ml,肌酐:52.0μmol/L。肌鈣蛋白T:1.270ng/ml。男性腫瘤全項(xiàng):鐵蛋白:1 046.000ng/ml。乙肝病毒核酸定量檢測(cè):未檢測(cè)。巨細(xì)胞病毒-IgG:858.165AU/ml;巨細(xì)胞病毒-IgM:0.036AU/ml。抗體四項(xiàng):抗核抗體:陽性>1∶3 200 異常。HIV+TP、便常規(guī)、甲肝+戊肝、甲功五項(xiàng)、BNP、抗磷脂抗體兩項(xiàng)、抗核抗體譜、抗-dsDNA抗體、血沉、狼瘡抗凝物二項(xiàng)、血管炎篩查、免疫球蛋白未見明顯異常。心電圖:竇性心動(dòng)過速。心臟彩超:主動(dòng)脈瓣及二、三尖瓣少量反流。心臟磁共振:左心室增大,二尖瓣及主動(dòng)脈瓣反流。腹部、泌尿系彩超及胸、腹部CT未見異常。肌電圖和神經(jīng)電圖:提示多發(fā)神經(jīng)源性損害,肌源性損害。大腿核磁:皮肌炎可能性大。左側(cè)股骨外側(cè)髁骨髓水腫。食管測(cè)壓提示UES低壓,食管體部運(yùn)動(dòng)功能大致正常。24h pH監(jiān)測(cè)提示生理性酸反流。胃鏡未見明顯異常。病理(胃竇)活檢:黏膜重度慢性炎癥,輕度活動(dòng)性炎,伴輕度腸上皮化生。唇腺活檢病理診斷(下唇腺):部分小葉腺泡輕度萎縮,間質(zhì)內(nèi)散在淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)(1級(jí))。

給予甲潑尼龍琥珀酸鈉80mg/d,控制原發(fā)病,輔以環(huán)磷酰胺調(diào)節(jié)免疫、丙種球蛋白封閉抗體、水飛薊濱保肝治療,后復(fù)查ALT:375.8U/L;AST:465.9U/L;CK:6 626.1;CK-MB:504.2U/L;MYO:1 881ng/ml;乳酸脫氫酶:1 407.4U/L;羥丁酸脫氫酶:1 275.6U/L;肌酐:383μmol/L。正常心電圖。患者復(fù)查肌酶較前下降,肝酶較前略高,皮疹較前減輕,病情好轉(zhuǎn)出院。院外口服甲潑尼龍片劑60mg/d逐漸減量至8mg/d及甲氨蝶呤片5mg/周來維持治療,隨訪2個(gè)月病情平穩(wěn)。

2 討論

DM屬于特發(fā)性炎性肌病(IIM)中的一類罕見病,男女比例約為1∶2。國外報(bào)道的發(fā)病率為(1.2～17)/100萬。從20世紀(jì)40年代至今,發(fā)病率持續(xù)增加[1-2]。DM的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,目前認(rèn)為DM屬于一種自身免疫性疾病,主要是病毒感染、暴露于肌毒性藥物等因素導(dǎo)致早期補(bǔ)體激活后形成C5b-C9攻膜復(fù)合體(Membrane attack complex,MAC)沉積在周圍血管或肌束膜、肌外膜,誘導(dǎo)B細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和CD4+T細(xì)胞浸潤(rùn),隨后出現(xiàn)肌細(xì)胞破裂、毛細(xì)血管壞死、微梗死、炎癥、血管內(nèi)低灌注,導(dǎo)致肌束周圍萎縮[1]。DM主要影響橫紋肌與皮膚,呈亞急性起病,在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)對(duì)稱性肌痛、肌無力及典型的皮膚病變,出現(xiàn)CK、AST、ALT、MYO等肌酶的升高,甚至有時(shí)肌酶升高早于癥狀出現(xiàn)。肌肉的癥狀以肌無力為主,肌痛少見,常發(fā)生在近端肌肉,臨床最常見癥狀是近端肌肉力量的下降,并伴有攣縮。當(dāng)肌肉受累嚴(yán)重,肌細(xì)胞膜被破壞,可導(dǎo)致橫紋肌溶解癥,累及呼吸和口咽肌肉時(shí),可出現(xiàn)吞咽困難、呼吸困難和吸入性肺炎等癥狀[3]。

橫紋肌溶解癥是各種原因引起橫紋肌細(xì)胞受損后,細(xì)胞內(nèi)各種肌酶釋放入血后引起的綜合征。其典型表現(xiàn)為肌痛、肌無力和(或)腫脹,以及CK和MYO的顯著增高。其主要診斷依據(jù)有:(1)存在引起橫紋肌溶解的病因;(2)血清CK升高超過正常上限 5 倍;(3)肌紅蛋白血癥或肌紅蛋白尿;(4)肌電圖提示肌源性損害,肌肉活檢出現(xiàn)非特異性炎癥反應(yīng)。符合(1)、(2)、(3)條可確診,(4)有助于鑒別診斷[4]。

本例患者入院時(shí)主要表現(xiàn)為全身對(duì)稱性皮疹伴脫屑、肌無力、肌痛,查ALT、AST、CK-MB、MYO明顯升高,CK升高大于基線5倍,GGT正常。入院后出現(xiàn)頭部抬舉無力,吞咽困難,心慌等,查尿潛血3+,尿蛋白+,cTnT明顯升高,肌電圖提示多發(fā)肌源性損害。診斷:DM合并非創(chuàng)傷性橫紋肌溶解及心肌損傷。本例患者早期因血清轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)升高被錯(cuò)誤地解釋為肝功能障礙,但這些酶既有肝源也有肝外來源,包括骨骼肌和心肌、腎臟等,其升高不一定反映肝細(xì)胞損傷[5],且在DM患者中肝臟受累罕見,只有少數(shù)的PBC病例被報(bào)道,肝臟異常通常不包括在自身免疫性結(jié)締組織疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)中[6]。

那么在沒有肝病跡象的情況下,有哪些線索有助于鑒別心肌病患者是否真的存在肝損傷?(1)CK是臨床上診斷肌炎最敏感的指標(biāo),且CK的高低與肌炎的病情變化呈平行關(guān)系。活動(dòng)性DM患者的CK水平大多數(shù)會(huì)升高到正常上限的50倍,在整個(gè)疾病的治療過程中也應(yīng)監(jiān)測(cè)CK了解治療效果[7]。(2)谷氨酰基轉(zhuǎn)移酶(GGT)是一種主要在肝臟產(chǎn)生的膜結(jié)合酶,幾乎沒有在骨骼肌產(chǎn)生。紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)院的一項(xiàng)前瞻性研究中驗(yàn)證了除外肝毒性藥物服用史、飲酒史和膽道阻塞等情況后,GGT可以作為區(qū)分骨骼肌和肝損傷的可靠生物標(biāo)志物[1],避免了肝臟活檢的需要。另外,DM患者的治療藥物中常常有肝毒性的藥物,如硫唑嘌呤(AZA)和甲氨喋呤,也會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高,此時(shí)監(jiān)測(cè)GGT對(duì)于需應(yīng)用肝毒性藥物的肌肉障礙患者的治療、臨床管理或監(jiān)測(cè)至關(guān)重要[7]。(3)AST在肌肉和肝臟中的活性相對(duì)于血清分別為5 000∶1和7 100∶1。然而,與血清水平相比,肌肉中ALT活性為300∶1,肝臟為2 850∶1[5],因此,筆者認(rèn)為ALT對(duì)肝臟更有特異性。Zimmerman和Shen 兩位學(xué)者的研究中提到AST 與 ALT 的比值≥2∶1時(shí)高度警惕隱匿性疾病[8]。

此外,炎性肌病還常出現(xiàn)心臟、腎臟等多臟器受累,其中,高達(dá)50%的DM患者在無創(chuàng)檢測(cè)中會(huì)出現(xiàn)無癥狀的心臟受累,有癥狀的心臟受累在急性疾病中很少見[7]。在李玉慧等[9]的一項(xiàng)基于271例皮肌炎患者心臟表現(xiàn)分析的研究中,皮肌炎累及心臟組織的患者占15.9%。本例患者存在心電圖及心臟核磁的異常。DM患者會(huì)表現(xiàn)為多種肌酶升高,而CK-MB、MYO等酶升高也是診斷心肌損傷的血清標(biāo)記物。CK-MB作為CK的3種亞型之一存在于心肌中,但在原發(fā)性肌肉疾病或神經(jīng)肌肉疾病患者的血清中也有發(fā)現(xiàn)。MYO更是在骨骼肌中含量更高。肌鈣蛋白一般不存在于正常人群的血液循環(huán)中,只有當(dāng)心肌損傷時(shí)才會(huì)釋放入血,骨骼肌細(xì)胞中并無肌鈣蛋白,因此肌鈣蛋白的表達(dá)量不受骨骼肌細(xì)胞損傷的影響,對(duì)心肌損傷檢測(cè)的特異性很高。當(dāng)皮肌炎患者CK-MB/CK比值>3%時(shí),應(yīng)積極檢測(cè)cTnT或cTnI來判斷是否合并心肌損傷[10]。

伴有橫紋肌溶解及心肌損傷的皮肌炎報(bào)道罕見。臨床上遇到多種肌酶明顯升高的患者,除外肝病后,應(yīng)警惕隱匿性肌病的可能性,避免不必要的侵入性檢查,避免延誤肌病的診斷。