吳永花,袁善斌

重癥監(jiān)護(hù)病房獲得性肌無力(ICU-AW)具體指的是重癥病人出現(xiàn)進(jìn)行性的全身肢體衰弱,且這種情況除了危重病以外,其他原因無法解釋的一種臨床綜合表現(xiàn)[1]。ICU-AW不光嚴(yán)重影響了病人康復(fù)效率與預(yù)后,還提升了后續(xù)護(hù)理管理與治療難度[2-3]。因此,醫(yī)務(wù)人員還需對(duì)ICU-AW發(fā)病及影響因素進(jìn)行深入分析,以期為后續(xù)ICU-AW預(yù)防以及針對(duì)性護(hù)理干預(yù)、治療提供一定支撐。目前已有多位學(xué)者對(duì)ICU-AW發(fā)病的高危影響因素進(jìn)行分析,但不同研究所得結(jié)論存在一定爭(zhēng)議,缺乏相對(duì)統(tǒng)一的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)與預(yù)測(cè)體系[4-5]。本研究以其他學(xué)者研究為基礎(chǔ),收集我院2019年7月—2022年9月收入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)的102例病人臨床資料,全面分析了影響ICU-AW發(fā)病的因素,構(gòu)建了較為規(guī)范的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。同時(shí),本研究回顧性收集2017年6月—2019年6月入住ICU的70例病人臨床資料,將其帶入風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型中進(jìn)行準(zhǔn)確度驗(yàn)證,結(jié)果發(fā)現(xiàn)模型具有較好準(zhǔn)確度。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月—2022年9月入住我院ICU病房的102例病人為研究對(duì)象。其中,男60例,女42例;年齡31～76(52.78±8.89)歲;嚴(yán)重感染31例,嚴(yán)重創(chuàng)傷20例,急腹癥如消化道穿孔、腸梗阻疾病24例,心腦血管疾病17例,其他10例。根據(jù)其是否出現(xiàn)ICU-AW將其分為肌無力組(49例)、對(duì)照組(53例)。本研究符合《赫爾辛基宣言》內(nèi)容。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照文獻(xiàn)擬定ICU-AW診斷標(biāo)準(zhǔn)[6-7]:有膿毒癥、多器官功能障礙綜合征(MODS)等原發(fā)危重疾病;體征存在四肢無力、機(jī)械通氣撤機(jī)困難;出現(xiàn)的肌無力癥狀無法用除原發(fā)危重疾病以外的其他原因進(jìn)行解釋;英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(MRC)量表評(píng)分在48分內(nèi)。同時(shí)符合上述4項(xiàng)可確診為ICU-AW。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):在我院綜合ICU、急診ICU收治的病人;年齡>18歲;急性生理與慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHE Ⅱ)≥15分,屬于危重病人;意識(shí)清楚,能夠配合檢查或昏迷經(jīng)治療后病情緩解恢復(fù)意識(shí)且能夠配合檢查;行機(jī)械通氣;簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):入組前存在原發(fā)肌肉疾病如脊髓損傷、重癥肌無力等;無法進(jìn)行較為精準(zhǔn)的肌力評(píng)估;③院內(nèi)死亡;顱內(nèi)外傷入院或中樞神經(jīng)疾病入院;入組前3個(gè)月內(nèi)行外科神經(jīng)手術(shù);入ICU前已存在肌無力表現(xiàn);妊娠期婦女或檢查結(jié)果不清晰。

1.4 方法

通過查閱病歷、詢問家屬或病人等方式,收集病人人口學(xué)、病情資料、治療情況。人口學(xué)資料包括性別、年齡;病情資料包括高熱(連續(xù)2 d體溫超過39 ℃)、APACHEⅡ評(píng)分、合并高血糖、合并低蛋白血癥、合并膿毒癥、MODS、急性腎損傷、低氧血癥、貧血、休克指數(shù);治療情況包括靜脈營(yíng)養(yǎng)干預(yù)、血管活性藥物治療、神經(jīng)肌肉阻滯劑治療、激素治療、鎮(zhèn)靜劑治療、機(jī)械通氣時(shí)間、予每日喚醒等。由2名醫(yī)務(wù)人員對(duì)上述資料進(jìn)行核對(duì)與確認(rèn),采用雙機(jī)錄入方式記錄至Excel表格中進(jìn)行后續(xù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)分析。有1名具有5年以上臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生對(duì)病人ICU-AW進(jìn)行診斷。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較

肌無力組年齡、APACHEⅡ評(píng)分高于對(duì)照組,機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,合并膿毒癥、MODS、高血糖、急性腎損傷病人占比高于對(duì)照組,接受靜脈營(yíng)養(yǎng)、神經(jīng)肌肉阻滯劑、鎮(zhèn)靜劑、每日喚醒干預(yù)病人占比高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

2.2 ICU-AW影響因素的Logistic回歸分析

以年齡、APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間、膿毒癥、MODS、高血糖、急性腎損傷、靜脈營(yíng)養(yǎng)、神經(jīng)肌肉阻滯劑、鎮(zhèn)靜劑、每日喚醒為自變量,病人有無ICU-AW為因變量,賦值見表2。Logistic回歸分析顯示膿毒癥、MODS、急性腎損傷、鎮(zhèn)靜劑、每日喚醒、APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間是影響ICU-AW的因素(P<0.05)。見表3。

表2 變量賦值情況

表3 ICU-AW影響因素的Logistic回歸分析

2.3 ICU-AW風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型構(gòu)建

將Logistic回歸分析中7個(gè)P<0.05的變量納入研究進(jìn)行重復(fù)建模,納入方程中的變量均保持P<0.05。最終進(jìn)入回歸方程的變量有7個(gè),ICU-AW風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型Y=-11.265+1.682×膿毒癥+2.710×MODS+2.621×急性腎損傷+1.692×鎮(zhèn)靜劑-2.715×每日喚醒+0.313×APACHEⅡ評(píng)分+0.291×機(jī)械通氣時(shí)間。將預(yù)測(cè)模型帶入ROC曲線進(jìn)行分析可知,該預(yù)測(cè)模型敏感度為0.776,特異度為0.943,約登指數(shù)為0.719,界值為0.655,曲線下面積為0.926。見表4、圖1。

圖1 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)ROC曲線

表4 ICU-AW風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型構(gòu)建

2.4 風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型驗(yàn)證

將我院2017年6月—2019年6月70例ICU病人臨床資料帶入預(yù)測(cè)模型公式進(jìn)行驗(yàn)證發(fā)現(xiàn),驗(yàn)證模型所得曲線下面積為0.917,特異度為0.800,敏感度為0.900,標(biāo)準(zhǔn)誤為0.032,95%Cl為0.853～0,980,見圖2。采用Hanley &McNeil法對(duì)預(yù)測(cè)曲線與驗(yàn)證曲線進(jìn)行比較檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn),兩ROC面積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=0.221 6,P=0.824 6)。

圖2 驗(yàn)證風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型ROC曲線

3 討論

ICU-AW是危重病人并發(fā)癥中較為嚴(yán)重的一種,目前醫(yī)務(wù)人員對(duì)ICU-AW發(fā)病機(jī)制尚未研究透徹,隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,ICU病人存活率提升,ICU-AW發(fā)病率也出現(xiàn)上漲[8]。由于ICU-AW病因診斷難度較大,一旦出現(xiàn)容易引發(fā)危重癥病人撤機(jī)困難,延長(zhǎng)ICU住院時(shí)間與增加醫(yī)療費(fèi)用,不但會(huì)增加病人家庭負(fù)擔(dān),還可能增加病人死亡與致殘風(fēng)險(xiǎn)[9]。目前,與ICU-AW發(fā)病影響因素有關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道較多,主要可分為兩種類型,一是與基礎(chǔ)疾病相關(guān)的危險(xiǎn)因素,如膿毒癥等;另一種是與治療因素相關(guān)的,如鎮(zhèn)靜劑干預(yù)等[10]。雖然與此相關(guān)報(bào)道較多,但缺乏較為規(guī)范的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型。本研究以上述兩大類型因素為基礎(chǔ),構(gòu)建了較為完善的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,提高了預(yù)測(cè)精準(zhǔn)度。

本研究結(jié)果顯示,與ICU-AW發(fā)病相關(guān)的因素較復(fù)雜,單因素分析時(shí)肌無力組年齡、APACHEⅡ評(píng)分高于對(duì)照組,機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組,合并膿毒癥、MODS、高血糖、急性腎損傷病人占比高于對(duì)照組,接受靜脈營(yíng)養(yǎng)、神經(jīng)肌肉阻滯劑、鎮(zhèn)靜劑、每日喚醒干預(yù)病人占比高于對(duì)照組,提示眾多指標(biāo)可能參與了ICU-AW疾病的發(fā)生、發(fā)展。進(jìn)一步行Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)膿毒癥、MODS、急性腎損傷、鎮(zhèn)靜劑、APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間是ICU-AW的危險(xiǎn)因素,每日喚醒是ICU-AW發(fā)生的保護(hù)因素。符合ICU-AW發(fā)生有關(guān)的影響因素主要分為兩類,一類與基礎(chǔ)疾病相關(guān),一類與治療手段相關(guān)。同陳新國(guó)等[11]研究結(jié)論一致?；A(chǔ)疾病相關(guān)因素有膿毒癥、MODS、APACHEⅡ評(píng)分高、急性腎損傷,治療方式相關(guān)因素有鎮(zhèn)靜劑、機(jī)械通氣時(shí)間、每日喚醒。與梁曉瓊等[12]研究結(jié)果不同,本研究未發(fā)現(xiàn)激素應(yīng)用與ICU-AW發(fā)病的聯(lián)系,可能原因?yàn)榧{入樣本不同,且樣本來源不同。

此外,本研究創(chuàng)新性將每日喚醒納入分析,發(fā)現(xiàn)每日喚醒是研究中ICU-AW發(fā)生唯一的保護(hù)因素。推測(cè)原因可能為,與使用鎮(zhèn)靜劑不同,每日喚醒能夠避免病人出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜,能夠減少鎮(zhèn)靜藥物的蓄積,對(duì)于意識(shí)不清病人,每日喚醒能夠起到一定的喚醒作用,達(dá)到不同程度的ICU-AW康復(fù)治療目的[13-15]。通過ROC分析可知,在對(duì)變量進(jìn)行重復(fù)建模后得到的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型敏感度為0.776,特異度為0.943,約登指數(shù)為0.719,界值為0.655,曲線下面積為0.926。將以往病人臨床資料帶入進(jìn)行驗(yàn)證發(fā)現(xiàn),驗(yàn)證曲線與預(yù)測(cè)曲線一致性較高,說明預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)確性有一定保障,可用于臨床預(yù)測(cè)參考。

綜上所述,膿毒癥、MODS、急性腎損傷、鎮(zhèn)靜劑、每日喚醒、APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間是影響ICU-AW的因素,基于上述因素構(gòu)建的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型經(jīng)驗(yàn)證具有較好準(zhǔn)確度、敏感度,可供臨床參考。