郭雅樂,李軍文,王兆蘭,曾 翔,王 昆

衰弱是一組常見的老年綜合征,也叫作衰弱綜合征,主要表現(xiàn)為機體維持自身穩(wěn)態(tài)的能力下降[1]。衰弱較多發(fā)生在高齡和多病的老年人中,但其發(fā)生的根本原因尚不明確[2]。衰弱會影響人體的多個器官功能,加快疾病的發(fā)生發(fā)展[3]。有研究表明,社區(qū)老年人衰弱發(fā)生率為10.7%,女性高于男性,女性發(fā)生率為9.6%,男性為5.2%[4]。住院老年病人由于其自身合并有較多的基礎(chǔ)疾病,在院期間發(fā)生衰弱的風(fēng)險也相對較高[5],如果能夠早期識別住院老年病人的衰弱情況,分析潛在的影響因素,盡早地采取預(yù)防和干預(yù)就能促進(jìn)住院老年病人身體狀況的改善,從而更好地治療疾病、恢復(fù)健康。因此,本研究就住院老年病人衰弱發(fā)生率及相關(guān)的影響因素進(jìn)行系統(tǒng)分析,以期能為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

使用計算機全面檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、Embase等數(shù)據(jù)庫,采用主題詞和自由詞相結(jié)合的檢索方式,檢索時間為建庫到2023年3月。采用主題詞和自由詞相結(jié)合所構(gòu)成的檢索式。中文檢索詞包括“住院老年患者”“老年住院患者”“高齡住院患者”;“衰弱”“衰弱綜合征”;“影響因素”“危險因素”“相關(guān)因素”;英文檢索詞包括“hospitalized elderly patients”“elderly inpatients”“frailty”“frailties”“frailty syndrome”“frailness”“risk factors”“influence factors”等。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn):研究類型為橫斷面研究;研究對象為年齡≥60歲的住院老年病人;運用衰弱評估量表[6]明確衰弱病人和非衰弱病人;結(jié)局指標(biāo)包含衰弱發(fā)生率及其相關(guān)影響因素。排除標(biāo)準(zhǔn):非中英文、重復(fù)發(fā)表、不能提取相應(yīng)結(jié)局指標(biāo)、不能獲得全文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和數(shù)據(jù)提取

2名研究人員通過納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對所有數(shù)據(jù)庫檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行初篩,再將初篩符合的文獻(xiàn)下載全文后進(jìn)行復(fù)篩。對于有疑問的文獻(xiàn),可以與第3名研究人員進(jìn)行商討。數(shù)據(jù)提取也由2名研究人員獨立完成,提取的主要內(nèi)容包括:作者、發(fā)表年份、研究類型、樣本數(shù)量、衰弱評估工具、衰弱影響因素等一般資料;Meta分析資料包括影響因素的OR值以及95%CI。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

質(zhì)量評價也是2名研究人員各自獨立進(jìn)行,橫斷面研究是根據(jù)美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)[7]的評價標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分。該標(biāo)準(zhǔn)總共有11 個方面的內(nèi)容,每個方面判斷為“是”計1分,若回答“否”或者“不清楚”計0分,滿分11分,0～3分為低質(zhì)量研究,4～7分為中等質(zhì)量研究,7～11分為高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

使用Revman 5.3軟件對老年住院病人衰弱影響因素的OR值和95%CI進(jìn)行Meta分析。同時對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗,若P>0.1、I2<50%表示研究之間異質(zhì)性弱,采用固定效應(yīng)模型分析,相反使用隨機效應(yīng)模型分析。使用剔除對結(jié)果影響大的文獻(xiàn)以及固定效應(yīng)模型與隨機效應(yīng)模型切換這兩種方法進(jìn)行文獻(xiàn)的敏感性分析。對單個結(jié)局指標(biāo)所納入的文獻(xiàn)≥10篇的時候,使用Egger檢驗評價其是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果

文獻(xiàn)檢索總共獲得682篇,去除重復(fù)的文獻(xiàn)187篇,閱讀題目和摘要之后初篩掉424篇,閱讀全文復(fù)篩后排除54篇,最終納入文獻(xiàn)17篇,文獻(xiàn)篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)特征及質(zhì)量評價

總共納入17篇文獻(xiàn)[8-24],均為橫斷面研究,共包括7 633例病人。納入文獻(xiàn)一般資料特征和質(zhì)量評價見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般特征及質(zhì)量評價情況

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 衰弱發(fā)生率

使用State14.0對17篇文獻(xiàn)中的衰弱發(fā)生率進(jìn)行合并,異質(zhì)性檢驗顯示(I2=98.355%,P<0.001),采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,結(jié)果表示,住院老年病人衰弱發(fā)生率為34.7%[95%CI(26.4%,43.5%)],見圖2。

2.3.2 衰弱影響因素效應(yīng)量合并

將納入的17篇文獻(xiàn)中所提取出的14個相關(guān)影響因素進(jìn)行分析,結(jié)果表示年齡、ADL評分、營養(yǎng)風(fēng)險、BMI、慢病種類、健康自評狀況、睡眠質(zhì)量、無運動鍛煉、抑郁9個因素異質(zhì)性較高,采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析,其他因素異質(zhì)性較小,故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。同時采用逐一剔除的方式分析異質(zhì)性來源,在BMI因素中靳秋露等[10]的研究存在明顯異質(zhì)性,其原因可能是該研究中納入對象為≥80歲的高齡住院病人,與其他研究年齡有所差異;抑郁因素中孫凱旋等[9]的研究異質(zhì)性較大,可能與研究中采用抑郁評分量表存在差異相關(guān);睡眠質(zhì)量和慢病種類因素中王寧等[14]的研究對異質(zhì)性影響較大,可能是研究中對于具體服藥種類以及睡眠障礙的程度區(qū)分存在差異有關(guān);ADL評分中趙杰等[20]的研究異質(zhì)性明顯,可能與研究中評分等級劃分區(qū)別有關(guān);其他研究因素結(jié)果則相對穩(wěn)定。研究結(jié)果表明,除了ADL評分、慢病種類、睡眠質(zhì)量、無運動鍛煉4 個因素外,其他因素均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。Meta分析結(jié)果表示,年齡、存在營養(yǎng)風(fēng)險、BMI、人均月收入、認(rèn)知障礙、過去1年跌倒史、殘疾、服藥數(shù)量、健康自評狀況、抑郁是住院老年病人衰弱的影響因素(P<0.05),其中BMI低和服藥數(shù)量少是衰弱的保護(hù)因素。結(jié)果見表2。

2.4 敏感性分析

對所納入的17篇文獻(xiàn),采用隨機效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型分別估計合并效應(yīng)量的OR值和95%CI,結(jié)果表示,除了ADL評分、營養(yǎng)風(fēng)險、健康自評3個因素外,其他影響因素的一致性都比較好,表明研究結(jié)果相對穩(wěn)定。同時,還采用逐一剔除的方式將結(jié)局指標(biāo)是發(fā)生率的文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析,結(jié)果沒有明顯的變化,說明結(jié)果相對穩(wěn)定。

2.5 發(fā)表偏倚

使用Stata軟件對文獻(xiàn)發(fā)表偏倚進(jìn)行檢驗,結(jié)果表示存在一定的偏倚(經(jīng)Egger檢驗,t=2.43,P=0.028<0.05),采用剪補法進(jìn)行評估后顯示,還需要納入與本研究相似的8篇文獻(xiàn)才能夠消除偏倚。

3 討論

3.1 住院老年病人衰弱發(fā)生率

本研究Meta合并結(jié)果顯示,住院老年病人衰弱發(fā)生率為34.7%,而中國社區(qū)老年病人的衰弱發(fā)生率為10%[25],住院老年病人衰弱發(fā)生率明顯高于社區(qū)老年病人。住院老年病人由于處在醫(yī)院環(huán)境中軀體健康和心理狀況在一定程度上會有所降低,發(fā)生衰弱的風(fēng)險也會相應(yīng)增加[26]。盡管對衰弱發(fā)生機制還不清楚,但是在臨床上應(yīng)該提高對衰弱的評估與識別能力,早期進(jìn)行干預(yù)。

3.2 住院老年病人衰弱影響因素

3.2.1 年齡因素

有研究表明,年齡是衰弱的影響因素,年齡越大,發(fā)生衰弱的風(fēng)險越大[27]。老年人由于年齡的增加,身體器官功能逐漸退化,對周圍環(huán)境的感知能力下降,常會難以維持自身的穩(wěn)態(tài)。因此,對年齡較大的住院病人要提高對衰弱的識別,早期進(jìn)行衰弱評估,這樣能夠延緩疾病的進(jìn)展,避免不良后果。

3.2.2 營養(yǎng)風(fēng)險

老年人由于營養(yǎng)物質(zhì)攝入減少或者營養(yǎng)吸收不良,發(fā)生營養(yǎng)障礙的風(fēng)險較高,有研究發(fā)現(xiàn)衰弱病人發(fā)生營養(yǎng)不良的可能性是其他人的5倍[28]。本研究結(jié)果也表示,營養(yǎng)不良是住院老年病人衰弱的危險因素,營養(yǎng)不良的病人更容易發(fā)生身體衰弱,有衰弱的病人營養(yǎng)狀況也會下降,兩個因素之間相互關(guān)聯(lián),因此對住院病人營養(yǎng)狀況的評估也是預(yù)測衰弱的重要因素[29]。針對住院老年病人,如果發(fā)現(xiàn)其營養(yǎng)水平低于正常標(biāo)準(zhǔn),可鼓勵病人進(jìn)食高蛋白、高維生素的食物。同時密切監(jiān)測病人的營養(yǎng)水平變化,必要時可早期進(jìn)行腸內(nèi)或者腸外營養(yǎng)的補充。

3.2.3 自身軀體因素

本研究發(fā)現(xiàn)認(rèn)知障礙與住院病人衰弱的發(fā)生密切相關(guān),其原因可能是存在認(rèn)知障礙的病人記憶能力以及學(xué)習(xí)能力下降,再加上處在醫(yī)院這個陌生環(huán)境中,對周圍環(huán)境的感知也變得遲鈍,病人的反應(yīng)能力就會變差[30]。國外也有研究發(fā)現(xiàn),體弱多病的人更容易發(fā)生認(rèn)知障礙,從某種意義而言,認(rèn)知能力與衰弱的標(biāo)準(zhǔn)是相關(guān)的。所以,應(yīng)當(dāng)采取措施干預(yù)病人的認(rèn)知功能,積極地進(jìn)行培訓(xùn)與指導(dǎo),改善病人的認(rèn)知能力[31]。

本研究還發(fā)現(xiàn)殘疾和有跌倒史也是住院老年病人發(fā)生衰弱的危險因素,殘疾病人發(fā)生衰弱的風(fēng)險會更高[32],因為日常生活能力受到影響,對他人的依賴性較高,一旦缺乏外界支持病人就更容易發(fā)生衰弱。對有跌倒風(fēng)險的病人,要早期評估,告知病人跌倒的注意事項和預(yù)防措施,防止再次發(fā)生。針對殘疾的病人,要提供完善的日常生活支持,同時鼓勵病人進(jìn)行康復(fù)運動鍛煉,逐步提高病人的日常生活能力[33]。

3.2.4 心理社會因素

抑郁是發(fā)生衰弱的危險因素[34],研究發(fā)現(xiàn)老年人由于多種疾病共存、獨居遠(yuǎn)離子女、社會交往減少等原因,常常會感覺孤獨無助,情感需求不能夠得到滿足,因此容易發(fā)生抑郁等不良心理[35]。本研究也發(fā)現(xiàn),存在抑郁的住院老年病人衰弱發(fā)生率更高,其原因可能是一旦病人存在抑郁的心理狀態(tài),情緒也會變得消極,對周圍事物失去興趣,更加不愿意接觸他人也不愿意向他人分享。因此,對住院老年病人要更加注重他們的心理健康,綜合評估老年病人的心理狀態(tài),多跟他們交流溝通,幫助他們建立和保持良好的認(rèn)知。

健康自評狀況指的是病人對自己健康水平的自我認(rèn)識與評價[36],健康自評狀況良好的病人較少發(fā)生衰弱,而健康自評狀況較差的病人衰弱發(fā)生率較高?？赡苁怯捎诓∪藢ψ陨斫】档恼J(rèn)知較差,所以不會積極主動尋求疾病的相關(guān)知識,缺乏對自身疾病的了解狀況[37]。所以,工作中應(yīng)該給病人普及健康知識,定期組織健康宣教,提高病人的健康自評狀況。

病人的心理因素是可以進(jìn)行早期干預(yù)的,有研究發(fā)現(xiàn),較高的認(rèn)知社會資本與較低的虛弱可能性相關(guān)[38]。本研究結(jié)果表示收入較低是衰弱發(fā)生的危險因素,低收入群體接觸豐富醫(yī)療資源的條件有限,對于這類病人住院期間需要重點關(guān)注。

3.2.5 局限性

1)本研究納入的研究均為橫斷面研究,缺少大樣本隊列研究進(jìn)一步分析。2)由于只納入≥2個的影響因素,對于其他影響因素缺乏研究,因此可能存在一定的偏倚。3)有些因素的納入文獻(xiàn)較少,Meta分析異質(zhì)性較大,分析結(jié)果可能存在一定偏倚,例如慢病種類、睡眠質(zhì)量、缺乏運動鍛煉,本Meta分析結(jié)果顯示沒有意義,與某些研究[39]結(jié)果不一致。因此,后期還需要做更大樣本的隊列研究來進(jìn)行驗證。