李龍倜,杜 曉,王夢荷

減少不良事件、改善病人安全是全球亟待解決的問題[1]。據(jù)報道,近四分之一的住院病人中發(fā)生了不良事件,而大約四分之一的事件是可以預(yù)防的[2]。護(hù)理行為差錯成為危及病人生命安全的潛在事故源[3],不僅增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān),而且極易引發(fā)醫(yī)療事故和糾紛[4]。研究指出,護(hù)士自身對護(hù)理風(fēng)險意識不足是導(dǎo)致不良事件發(fā)生的重要原因[5],提高其護(hù)理不良事件風(fēng)險感知水平是保證病人安全的前提。護(hù)理不良事件風(fēng)險感知是指護(hù)士對工作中可能存在的不利情況發(fā)生的可能性及造成后果嚴(yán)重性的主觀心理認(rèn)知和感受[6]。護(hù)士及早感知護(hù)理不良事件發(fā)生的風(fēng)險是提高護(hù)理安全的重要環(huán)節(jié)[7],而護(hù)士安全行為對病人安全目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)起著重要作用[8]。三元交互理論認(rèn)為人的行為是個體因素、環(huán)境因素和個體行為三元交互作用的結(jié)果[9]。因此,本研究旨在應(yīng)用三元交互理論探討臨床護(hù)士護(hù)理不良事件風(fēng)險感知的影響因素及其對護(hù)士安全行為的影響,以期為管理者采取針對性措施降低護(hù)理不良事件發(fā)生率、確保病人安全提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

2022年7月—8月采用方便抽樣法選取十堰市某三級甲等醫(yī)院的臨床護(hù)士作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn):工作年限≥1年;從事臨床一線護(hù)理工作;注冊地點(diǎn)在本院的執(zhí)業(yè)護(hù)士;知情同意且自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn):進(jìn)行臨床實(shí)踐的護(hù)理研究生;來院進(jìn)修、培訓(xùn)的護(hù)理人員。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料問卷

問卷內(nèi)容包括科室、性別、職稱、護(hù)理不良事件經(jīng)歷等。

1.2.2 臨床護(hù)士不良事件風(fēng)險感知量表(Adverse Events Risk Perception Scale Among Clinical Nurses)

該量表由毛秋云等[10]編制,包括病人照護(hù)風(fēng)險(9個條目)、系統(tǒng)流程風(fēng)險(7個條目)和護(hù)士操作風(fēng)險(4個條目)3個維度,共20個條目。各條目從不良事件發(fā)生的可能性(“極不可能”到“非?？赡堋庇?～6分)及后果嚴(yán)重性(“很不嚴(yán)重”到“非常嚴(yán)重”計1～5分)兩方面進(jìn)行測量,兩者乘積為各條目得分。量表總分及維度得分均為相應(yīng)條目的平均分,得分為1～30分,分?jǐn)?shù)越高表明臨床護(hù)士不良事件風(fēng)險感知越強(qiáng)。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.939,內(nèi)容效度指數(shù)為0.910[9]。

1.2.3 組織支持感問卷(Perceived Organizational Support Questionnaire,POSQ)

該問卷由左紅梅等[11]修訂,包括情感性支持(10個條目)、工具性支持(3個條目)2個維度,共13個條目。每個條目計1～5分,總分13～65分,得分越高表示護(hù)士實(shí)際感受到的組織支持越高。該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.914[11]。

1.2.4 護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)行為問卷(Nurses′ Perceived Leadership Behavior Questionaire,NPLBQ)

該問卷由潘慧[12]漢化修訂,分為變革型、交易型領(lǐng)導(dǎo)方式,包括領(lǐng)導(dǎo)魅力、智能激發(fā)、感召力、個性化關(guān)懷、權(quán)變獎懲、主動例外獎賞和被動例外管理7 個維度,共32個條目。每個條目計0～4分,總分0～128分,分?jǐn)?shù)越高表明護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)方式頻率越多。該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.880。

1.2.5 護(hù)士安全行為問卷(Nurse Safety Behavior Questionaire,NSBQ)

該問卷由戎晏甫等[13]進(jìn)行漢化,共12個條目,每個條目計1～5分,總分為12～60分,得分越高表明護(hù)士的安全行為越好。該問卷的Cronbach′sα系數(shù)為0.915。

1.2.6 職業(yè)倦怠量表(Maslach Burnout Inventory)

該問卷由郭月平等[14]進(jìn)行了漢化,包括情緒耗竭、去人格化傾向及個人成就感3個維度,共22 個條目。每個條目計0～6分,各維度單獨(dú)計分,其中情緒耗竭和去人格化得分越高、個人成就感得分越低表明護(hù)士工作倦怠程度越高。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.823[15]。

1.3 調(diào)查方法

利用問卷星進(jìn)行問卷調(diào)查,采用匿名的方式填寫、遵循自愿的原則,護(hù)士長轉(zhuǎn)發(fā)護(hù)理部的問卷二維碼至科室護(hù)理微信群。由2名小組成員對收集到的1 150份問卷逐一核查,排除無效問卷,得到有效問卷1 084份,問卷有效率為94.26%。本次調(diào)查獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)(2022XM001)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 臨床護(hù)士護(hù)理不良事件風(fēng)險感知、護(hù)士安全行為得分情況及單因素分析

臨床護(hù)士護(hù)理不良事件風(fēng)險感知總分為(14.98±5.39)分,病人照護(hù)風(fēng)險維度得分為(15.24±5.69)分,系統(tǒng)流程風(fēng)險維度得分為(14.46±5.66)分,護(hù)士操作風(fēng)險維度得分為(15.26±5.61)分;護(hù)士安全行為總分為(56.42±5.03)分。不同特征臨床護(hù)士護(hù)理不良事件風(fēng)險感知、護(hù)士安全行為得分比較見表1。

表1 不同特征臨床護(hù)士護(hù)理不良事件風(fēng)險感知、護(hù)士安全行為得分比較 單位:分

2.2 臨床護(hù)士護(hù)理不良事件風(fēng)險感知、組織支持感、護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)行為、護(hù)士安全行為和職業(yè)倦怠的相關(guān)性分析

臨床護(hù)士護(hù)理不良事件風(fēng)險感知與組織支持感、護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)行為及護(hù)士安全行為呈正相關(guān)(均P<0.01),與職業(yè)倦怠呈負(fù)相關(guān)(P<0.01),見表2。

表2 臨床護(hù)士護(hù)理不良事件風(fēng)險感知、組織支持感、護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)行為、護(hù)士安全行為及職業(yè)倦怠的相關(guān)性分析(r值)

2.3 臨床護(hù)士護(hù)理不良事件風(fēng)險感知對護(hù)士安全行為影響的結(jié)構(gòu)方程模型分析

以三元交互理論為模型,采用AMOS 24.0對研究假設(shè)進(jìn)行驗證分析,假設(shè)模型根據(jù)修正指標(biāo)、路徑系數(shù)顯著性檢驗結(jié)果和實(shí)際情況進(jìn)行多次修正,得到最終結(jié)構(gòu)方程模型,見圖1。各擬合指數(shù)如下:卡方自由度比(χ2/df)=2.839,適配度指數(shù)(GFI)= 0.973,調(diào)整后適配度指數(shù)(AGFI)=0.958,基準(zhǔn)化適配度指數(shù)(NFI)=0.984,比較適配度指數(shù)(CFI)=0.989,漸進(jìn)殘差均方和平方根(RMSEA)=0.041,各指標(biāo)均達(dá)到了標(biāo)準(zhǔn)范圍,表明模型和數(shù)據(jù)擬合較好。AMOS分析顯示,臨床護(hù)士組織支持感、護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)行為對不良事件風(fēng)險感知有正向影響作用,職業(yè)倦怠對不良事件風(fēng)險感知有負(fù)向影響作用;護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)行為、不良事件風(fēng)險感知對護(hù)士安全行為有正向影響作用,職業(yè)倦怠對護(hù)士安全行為有負(fù)向影響作用。相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)及顯著性見表3。

圖1 臨床護(hù)士護(hù)理不良事件風(fēng)險感知的影響因素及對護(hù)士安全行為影響的結(jié)構(gòu)方程模型

表3 最終模型的標(biāo)準(zhǔn)化路徑系數(shù)

3 討論

3.1 臨床護(hù)士護(hù)理不良事件風(fēng)險感知處于中等水平

本研究結(jié)果顯示,臨床護(hù)士護(hù)理不良事件風(fēng)險感知得分低于毛秋云等[6]研究結(jié)果,表明臨床護(hù)士的護(hù)理不良事件風(fēng)險感知水平有待提升。研究顯示,臨床護(hù)士不良事件風(fēng)險感知水平的提升有助于增強(qiáng)其風(fēng)險防范意識[16],從而促進(jìn)其主動進(jìn)行風(fēng)險預(yù)判、減少護(hù)理不良事件發(fā)生的隱患[16]。本研究中護(hù)士操作風(fēng)險維度得分最高、系統(tǒng)流程風(fēng)險維度得分最低,這可能與臨床護(hù)士的工作性質(zhì)有關(guān)。作為臨床護(hù)士,與病人接觸時間長,發(fā)生護(hù)理差錯的機(jī)會多,可能更加注重與日常工作密切相關(guān)的操作風(fēng)險和病人照護(hù)風(fēng)險,對不在日常工作范圍內(nèi)的系統(tǒng)流程風(fēng)險關(guān)注相對不足[17]。因此,護(hù)理管理者應(yīng)采取措施提高臨床護(hù)士護(hù)理不良事件的風(fēng)險感知水平,尤其是增強(qiáng)臨床護(hù)士對系統(tǒng)流程風(fēng)險的重視程度,及時全面識別護(hù)理工作中的潛在隱患,避免護(hù)理不良事件發(fā)生。

3.2 臨床護(hù)士護(hù)理不良事件風(fēng)險感知受多種因素影響

本研究結(jié)果顯示,不同科室、職務(wù)、層級、工作時間以及護(hù)理不良事件經(jīng)歷的臨床護(hù)士不良事件風(fēng)險感知得分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。急危重癥科室護(hù)士不良事件風(fēng)險感知得分最高,婦產(chǎn)科、兒科及五官科得分較低,與毛秋云[18]的研究結(jié)果一致,說明風(fēng)險系數(shù)較低的科室,臨床護(hù)士不良事件風(fēng)險感知水平相對較低。職務(wù)方面,護(hù)士長的風(fēng)險感知得分明顯高于普通護(hù)士,可能是因為護(hù)士長作為病房管理者,具有較強(qiáng)的風(fēng)險管理意識和較高的風(fēng)險感知水平。護(hù)士層級方面,N0級、N3級和N4級護(hù)士風(fēng)險感知得分較高,可能是因為新入職護(hù)士對工作環(huán)境、流程及操作等不熟悉,工作中小心翼翼,生怕出錯,風(fēng)險意識相對較高;而高年資護(hù)士臨床經(jīng)驗豐富,工作時間越長,工作就愈加謹(jǐn)慎,風(fēng)險感知水平較高。工作時間方面,每天工作超過10 h的護(hù)士的風(fēng)險感知得分較高,可能是因為臨床護(hù)士考慮到工作時間較長,精力有限,擔(dān)心自己在工作中出現(xiàn)差錯,從而對不良事件的警惕性較高[19]。經(jīng)歷過護(hù)理不良事件的臨床護(hù)士風(fēng)險感知得分更高,可能是因為親身經(jīng)歷過不良事件,吸取了經(jīng)驗教訓(xùn),對護(hù)理不良事件風(fēng)險防范意識更強(qiáng)。

AMOS分析顯示,組織支持感對臨床護(hù)士護(hù)理不良事件風(fēng)險感知有正向預(yù)測作用,與儲雪琴[3]的研究結(jié)果一致。組織支持感是護(hù)理人員安全行為的保障[3],其會促使個體增加自主行為來回報組織的支持[20]。護(hù)士感受到的組織支持感越強(qiáng),工作中的責(zé)任感越強(qiáng)、風(fēng)險意識越強(qiáng),自然具有更高的護(hù)理不良事件的風(fēng)險感知水平,其發(fā)生護(hù)理差錯的機(jī)會越小。結(jié)構(gòu)方程模型顯示,護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)行為對臨床護(hù)士護(hù)理不良事件風(fēng)險感知有正向預(yù)測作用,可能是因為護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)行為直接影響到臨床護(hù)士對工作的責(zé)任心、積極性及主動性[20]。護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)行為直接關(guān)系到臨床護(hù)士的工作狀態(tài)以及科室的護(hù)理文化氛圍[21],并對護(hù)士產(chǎn)生潛移默化的作用,進(jìn)而會影響到護(hù)士對病人的安全行為和護(hù)理不良事件的風(fēng)險感知水平。此外,本研究中職業(yè)倦怠負(fù)向影響臨床護(hù)士護(hù)理不良事件風(fēng)險感知。臨床護(hù)士長期處于超負(fù)荷的工作狀態(tài)時,其對安全隱患的警覺意識會降低[22],發(fā)生護(hù)理不良事件的風(fēng)險增加。繁重的工作壓力、繁忙的工作會導(dǎo)致臨床護(hù)士疲憊不堪,病人的安全無法得到保障,護(hù)理管理者有必要降低臨床護(hù)士的工作倦怠水平,從而提升臨床護(hù)士的護(hù)理不良事件風(fēng)險感知能力[19]。因此,提高臨床護(hù)士的組織支持感、改變護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)行為、降低臨床護(hù)士的職業(yè)倦怠感均有助于提高臨床護(hù)士的護(hù)理不良事件風(fēng)險感知水平,排除安全隱患,降低不良事件發(fā)生的風(fēng)險,保證病人安全。

3.3 臨床護(hù)士不良事件風(fēng)險感知對護(hù)士安全行為有正向影響

本研究結(jié)果顯示,臨床護(hù)士不良事件風(fēng)險感知可以直接正向影響護(hù)士安全行為,與王愛美[23]的研究結(jié)果類似,揭示了不良事件風(fēng)險感知在促進(jìn)護(hù)士安全行為中的重要作用。研究指出,人們風(fēng)險感知的敏感性缺乏會顯著增加其風(fēng)險行為[24]。臨床護(hù)士不良事件風(fēng)險感知水平影響著護(hù)士安全行為的規(guī)范性,而臨床護(hù)士的安全行為決定著病人安全目標(biāo)的落實(shí)[3]。護(hù)士安全行為是預(yù)防不良事件發(fā)生、保障病人安全的重要影響因素[25-26],而臨床護(hù)士及早察覺潛在的護(hù)理風(fēng)險、采取措施避免不良事件發(fā)生是提高護(hù)理安全的重要一環(huán)。因此,臨床護(hù)士不良事件風(fēng)險感知水平的提高有助于護(hù)士安全行為水平的提高和護(hù)士安全行為的規(guī)范,對于降低護(hù)理不良事件發(fā)生率、保證病人安全具有重要意義。

4 小結(jié)

本研究以“風(fēng)險感知”和“護(hù)士安全行為”為切入點(diǎn),明確了臨床護(hù)士護(hù)理不良事件風(fēng)險感知的影響及其對護(hù)士安全行為的影響路徑,有助于幫助臨床護(hù)士正確認(rèn)識和判斷護(hù)理工作存在的不良事件風(fēng)險,增強(qiáng)風(fēng)險防范意識,提高護(hù)士安全行為,對于降低護(hù)理不良事件發(fā)生率、保證病人安全具有重要意義。但本研究為單中心研究,存在樣本來源比較局限、代表性不強(qiáng)的不足,有待今后進(jìn)一步深入研究。