王 瑩 王德亮 王 志 熊 暉△

三叉神經(jīng)痛(Trigeminal neuralgia,TN)是一種臨床常見神經(jīng)性疾病,起止突然,可分為原發(fā)性和繼發(fā)性2種。流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),TN的發(fā)病率在0.03%～0.3%,平均每年2.7～12.6萬人發(fā)病,發(fā)病率隨年齡增長而增加[1-3]。TN可在任何年齡發(fā)病,其終生患病率在0.16%～0.3%[2,4]。TN對患者心理健康影響極大,患者常伴有焦慮、抑郁、睡眠質(zhì)量低下等表現(xiàn)。原發(fā)性三叉神經(jīng)痛(Priminary trigeminal neuralgia,PTN)尚無明確病因,但患者人數(shù)占TN患者總?cè)藬?shù)的14%～20%[4]。針對這一問題,本文總結(jié)出中西醫(yī)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛相關(guān)研究進展,以期為今后臨床治療提供參考。

1 病因

1.1 西醫(yī)病因目前普遍認(rèn)為其病因為神經(jīng)血管沖突(NVC)導(dǎo)致三叉神經(jīng)感覺根脫髓鞘[4]?；谏鲜隼碚?利用高分辨光纖跟蹤技術(shù)檢測TN患者三叉神經(jīng)白質(zhì)完整性,可提高對PTN發(fā)病機制的理解[5]。深入研究發(fā)現(xiàn)中樞端末梢釋放的P物質(zhì)(SP)與痛覺傳遞有關(guān),降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)是向中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳遞痛覺及產(chǎn)生痛覺過敏的必需物質(zhì),β-內(nèi)啡肽可減少或阻斷疼痛信號傳遞,SP、CGRP、β-內(nèi)啡肽是反映三叉神經(jīng)疼痛程度的重要指標(biāo)[6-8]。近年來研究發(fā)現(xiàn),神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)可作為神經(jīng)元損傷標(biāo)志物[9]。最新研究發(fā)現(xiàn)血清中NSE水平與三叉神經(jīng)損傷程度呈正相關(guān),表明TN發(fā)病機制與神經(jīng)元損傷有關(guān)[10]。

1.2 中醫(yī)病因PTN在中醫(yī)屬于“頭痛、面痛”范疇?！蹲C治準(zhǔn)繩》記載:“患鼻額間痛或麻痹不仁……連口唇、頰車,發(fā)際皆痛……足陽明經(jīng)受風(fēng)毒,傳入經(jīng)絡(luò),血凝滯而不行”,指出此病為風(fēng)邪作祟累及陽明而發(fā)病。又寫道“累歲患頰車痛……如針刺火灼,不可手觸”。此2則醫(yī)案詳細(xì)記載了“面痛”典型癥狀。風(fēng)邪侵襲人體,易傷人體上部,侵犯肌表。風(fēng)邪上擾頭面,則出現(xiàn)“頭痛”“面痛”等癥狀?！吧w諸陽之會,皆在于面……暴痛多實,久痛多虛”(《證治準(zhǔn)繩·雜痛》)。風(fēng)邪侵犯經(jīng)絡(luò),導(dǎo)致氣血運行不暢,血凝滯而不行,不通則痛。若延誤病情,錯失治療時機,氣血陰陽俱損,面部經(jīng)脈失于濡養(yǎng),不榮則痛。

2 治療

2.1 西醫(yī)治療

2.1.1 藥物治療卡馬西平(Carbamazepine,CBZ)為抗癲癇藥物的一種,是目前治療PTN臨床一線用藥。給藥后達到有效濃度時能阻滯Na+離子通道,降低細(xì)胞興奮性達到緩解疼痛的目的[11]。研究發(fā)現(xiàn),CBZ初始有效率在88.3%,但長期服用或血藥濃度過高可能會引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液或淋巴系統(tǒng)異常,還可能導(dǎo)致皮疹、水鈉潴留或心血管系統(tǒng)疾病等不良反應(yīng)[11]。奧卡西平(Oxcarbazepine,OCZ)為CBZ的衍生物,藥效與CBZ相似或稍強。給藥后可穩(wěn)定極度興奮的神經(jīng)元,從而阻止病灶放電的擴布[11]。不良反應(yīng)雖較CBZ輕,但仍會引起頭暈、頭痛、多器官過敏等反應(yīng)。苯妥英鈉為治療PTN二線用藥,給藥后短時間內(nèi)很快就出現(xiàn)耐受,過量給藥導(dǎo)致血清藥效濃度大幅度增加并產(chǎn)生嚴(yán)重毒性,引起精神錯亂、不可逆的小腦功能障礙等。拉莫三嗪是一種Na+阻滯劑和谷氨酸拮抗劑,主要用于CBZ耐藥或不耐受患者,部分患者用藥后會產(chǎn)生運動障礙、記憶力減退等不良反應(yīng)。

2.1.2 手術(shù)治療微血管減壓術(shù)(Microvascular decompression,MVD):1966年Gannetta首次提出MVD的概念,并用顯微神經(jīng)外科方法治療PTN。顯微鏡下隔離責(zé)任血管以減除壓迫消除疼痛來源,術(shù)后血清NSE值顯著降低[10]。當(dāng)硬膜內(nèi)血管穿透三叉神經(jīng)根時會增加解壓難度,通過聚四氟乙烯包裹物夾層減壓責(zé)任動脈,犧牲、包裹減壓或不處理責(zé)任靜脈,疼痛緩解率可達到100%[12]。MVD術(shù)后常見的并發(fā)癥有腦脊液漏、顱內(nèi)感染甚至死亡。術(shù)前圍手術(shù)期評分可作為預(yù)測MVD術(shù)后結(jié)果的有效工具。部分患者可能對潛在的風(fēng)險排斥手術(shù),但隨著技術(shù)革新,整體有效率仍在不斷提升,病死率呈下降趨勢,高齡、兒童患者也可以選擇MVD治療。部分患者MVD術(shù)后仍有疼痛,Komatsu等[13]在內(nèi)鏡下對弓狀小腦上動脈壓迫的三叉神經(jīng)行“兩步轉(zhuǎn)位術(shù)”,為PTN的治療提供了簡單、可靠的操作方法。術(shù)前準(zhǔn)確建?；蚍指罨蚩梢暬嫔窠?jīng)及其周圍血管對手術(shù)規(guī)劃具有重要意義。射頻電凝選擇性損毀術(shù)(Radio frequency thermocoagulation,RFT):RFT主要通過使用電極針經(jīng)皮穿刺進入卵圓孔后,用射頻加熱方法,選擇性的損壞三叉神經(jīng)痛覺纖維,相對保留觸覺纖維。卵圓孔位于顱中窩內(nèi),有下頜神經(jīng)通過,前方為圓孔后外側(cè)為棘孔,旁臨破裂孔頸內(nèi)動脈在此入顱。卵圓孔入路有效率最高,較高溫度的射頻電極復(fù)發(fā)率較低,RFT有效率與病灶影響范圍直接相關(guān),明確診斷、精準(zhǔn)定位引起面部疼痛的分支是提高手術(shù)成功率、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。隨著DSA、CT導(dǎo)航、立體定向?qū)Ш降燃夹g(shù)的進步,RFT術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率降低。經(jīng)皮穿刺球囊壓迫(Percutaneous balloon compression,PBC):研究發(fā)現(xiàn),PBC術(shù)后NSE值顯著升高,PBC通過穿刺針經(jīng)皮穿刺卵圓孔后植入球囊導(dǎo)管,膨脹的球囊壓迫神經(jīng)損傷引起疼痛的纖維,最理想結(jié)果為實現(xiàn)“梨形”球囊視覺[10]。研究顯示PBC治療121例術(shù)后復(fù)發(fā)TN總有效率高達94%,術(shù)后1年隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)僅有4.1%的患者復(fù)發(fā),與術(shù)前相比患者術(shù)后抑郁、焦慮、睡眠狀況等癥狀顯著改善[14]。PBC術(shù)后常有感覺減退、咀嚼肌無力等并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)瞬目反射試驗可評估PBC術(shù)后三叉神經(jīng)損傷程度,從而判斷患者預(yù)后[15]。伽馬刀(Gamma knife radiosurgery,GKRS):與其他外科手術(shù)相比,GKRS是創(chuàng)傷最小、不良作用最少的手術(shù),但GKRS術(shù)后起效緩慢,部分患者術(shù)后仍需服用藥物緩解。研究顯示,GKRS術(shù)后初始成功率為80%～90%,但隨著時間的推移疼痛又會復(fù)發(fā),疼痛緩解時間與靶點定位、照射劑量、照射時間息息相關(guān)。明確最佳的靶區(qū)定位和放射劑量,可能使GKRS術(shù)后效果達到MVD術(shù)后水平[16]。

2.2 中醫(yī)治療

2.2.1 中藥治療柴碧芳等[17]將PTN患者辨證分為胃火上攻證、肝火上炎證、風(fēng)寒襲表證、氣滯血瘀證并對證給予中藥治療。3個月后隨訪發(fā)現(xiàn)中藥治療PTN有效率為47.6%,無不良反應(yīng)發(fā)生。治療后并未完全治愈的患者疼痛發(fā)作頻度較治療前明顯降低,疼痛評級、中醫(yī)證候積分等指標(biāo)也隨之減小。單純使用中藥湯劑治療PTN療效雖不顯著,但無不良反應(yīng),值得臨床研究推廣。

2.2.2 針刺療法針刺為中醫(yī)外治法的一種,其鎮(zhèn)痛作用顯著,幾乎沒有不良反應(yīng)。與藥物或手術(shù)相比針刺臨床療效更好,治療費用、不良作用遠低于其他2種治療方式[18]。通過針刺面部腧穴或扳機點得氣后行針以調(diào)整氣機、疏通氣血。統(tǒng)計學(xué)研究顯示針刺扳機點可釋放應(yīng)激蛋白(SP)、β-內(nèi)啡肽、5-羥色胺等鎮(zhèn)痛物質(zhì),迅速激活下行抑制系統(tǒng),提高扳機點痛閾值,從而減少疼痛發(fā)作次數(shù)并提高治愈率[19]。李崖雪等[8]深刺下關(guān)穴配合燒山火手法可降低SP、降鈣素基因相關(guān)肽(CGRP)含量、增加β-內(nèi)啡肽含量,從而降低疼痛發(fā)作頻次、減輕疼痛程度。

2.2.3 針刺及聯(lián)合療法針刺聯(lián)合電針:電針作為中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代技術(shù)結(jié)合療法,治療PTN效果顯著且安全性高。其治療PTN選穴標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一,臨床醫(yī)生在認(rèn)識該病的基礎(chǔ)上結(jié)合自身臨床實踐制定治療方案,電針參數(shù)、時間長短等因素會影響臨床療效[20]。研究發(fā)現(xiàn)電針可降低SP含量、升高β-內(nèi)啡肽含量進而減少疼痛介質(zhì)釋放從而緩解PTN[7]。閆禹竹等[21]對PTN患者深刺下關(guān)聯(lián)合耳穴電針治療后,患者疼痛、不適感及不良情緒明顯減輕。針刺聯(lián)合中藥:馮閱紅[22]將PTN患者針刺后留針30 min,2次/周,再給予桃仁、紅花、金銀花、連翹、板藍根、大青葉、川芎、石決明等中藥水煎服,1劑/d,2次/d,10 d為1個療程,3個療程后總有效率高達93.02%,遠高于對照組。與單一使用中藥或針刺治療相比,中藥聯(lián)合針刺治療PTN效果最佳[17]。中藥和針刺雖存在內(nèi)服和外治之分,但針?biāo)幈倔w,協(xié)同調(diào)和氣血經(jīng)絡(luò),提高臨床療效。針刺聯(lián)合穴位注射:馮趙慧子等[23]常規(guī)針刺后,留針30 min,1 d/次。再抽取甲鈷胺注射液1 ml、2%利多卡因2 ml穴位注射,2 d/次,4周為1個療程。1個療程后總有效率為97.22%,VAS 評分、疼痛發(fā)作頻率、發(fā)作持續(xù)時間均低于CBZ對照組。針刺聯(lián)合穴位注射治療PTN能使藥物直達病灶,短時間內(nèi)迅速起效。

3 總結(jié)

查閱近年來中西醫(yī)治療TN相關(guān)文獻,藥物治療PTN初始有效率較高,但長期服藥帶來的不良作用甚至遠大于疼痛帶給患者的困擾。藥物不能有效控制疼痛的患者可選擇手術(shù)治療,但開放性手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥難以避免甚至危及生命。近年來中醫(yī)藥的普及推廣,針灸、中藥等治療方法逐漸進入人們視野,雖幾乎沒有不良反應(yīng),但單一療法效果不佳,短期內(nèi)很難緩解患者癥狀。因此,筆者認(rèn)為,可積極開拓中西醫(yī)聯(lián)合治療新思路,通過研究PTN發(fā)病的分子機制,尋找新分子、細(xì)胞靶點,通過中西醫(yī)聯(lián)合療法調(diào)節(jié)機體內(nèi)P物質(zhì)、CGRP、β-內(nèi)啡肽等分子水平從而有效緩解患者疼痛,提高臨床有效率。