廖婷婷 尚莉麗

矮身材是指在相似生活環(huán)境下,同種族、同性別和年齡的個體身高低于正常人群平均身高2個標準差者,或低于第3百分位數(shù)者[1]。此病是臨床常見的兒科疾病,發(fā)病率因地域、種族、經(jīng)濟發(fā)展而有所不同,主要分內分泌性和非內分泌性,常與基因、遺傳等方面因素相關[1]。現(xiàn)代科學研究顯示,生長激素缺乏癥、特發(fā)性矮身材、青春發(fā)育異常、甲狀腺功能減低癥、先天性卵巢發(fā)育不全等均可導致兒童矮身材。

中國古代尚無“矮小癥”病名,眾多醫(yī)家根據(jù)其身材矮小、生長發(fā)育遲緩的臨床特點,將其歸為“五遲、五軟、疳證、胎怯、虛勞”等范疇[2]但均不符合矮小癥的特點,因此近年來中醫(yī)學者提出,以“矮小癥”命名,將其作為獨立疾病。尚莉麗教授根據(jù)小兒生長發(fā)育特點,因人制宜,辨證論治,認為其病因不外乎胎傳稟賦不足和后天調護失宜。

1 病因病機

1.1 胎傳稟賦

1.1.1 稟賦《素問·金匱真言論》曰:“夫精者,生之本也”。《靈樞·本神》亦曰:“生之來,謂之精”,可見生命的本源來自父母之精,《靈樞·經(jīng)脈》云:“人始生,先成精,精成而腦髓生,骨為干,脈為營,筋為剛,肉為墻,皮膚堅而毛發(fā)長”。人體的臟腑、經(jīng)脈、形體、官竅皆由精生成,是精氣化生的結果。父母之精是小兒生長發(fā)育的物質基礎,決定了小兒生長發(fā)育的極限,正如現(xiàn)代醫(yī)學研究表明,基因決定了人的各種性狀,并且是可遺傳的、相對穩(wěn)定的。

1.1.2 胎傳受孕以后至出生期間母體向胎兒傳遞信息,此期雖不會遺傳,但在胎兒出生后可伴隨其生長發(fā)育的一生,陳復正在《幼幼集成》中云:“如稟肺氣為皮毛,肺氣不足,則皮薄怯寒,毛發(fā)不生;稟心氣為血脈,心氣不足,則血不華色,面無光彩;稟脾氣為肉,脾氣不足,則肌肉不生,手足如削;稟肝氣為筋,肝氣不足,則筋不束骨,機關不利;稟腎氣為骨,腎氣不足,則骨節(jié)軟弱,久不能行。此皆胎稟之病”。由此可見,胎兒在母體的環(huán)境直接影響出生后的體質,若胎傳受損,可出現(xiàn)胎兒出生低體質量、胎怯、胎黃等,導致后天脾胃虛弱,進而易出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩等諸多問題。

總之,若小兒先天稟賦不足,或早產(chǎn)、多胎、低體質量,或孕期久病、藥物損傷胎元等,可導致元氣虛憊,脾胃功能薄弱,納食不健,水谷精微攝取不足,氣血虧耗,臟腑肌膚失于濡養(yǎng),形體羸瘦,發(fā)育緩慢,身材矮小。

1.2 脾為后天之本

1.2.1 脾主運化《素問·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通調水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行,合于四時五臟陰陽,揆度以為常也”。故而明末清初著名醫(yī)家李中梓在《醫(yī)宗必讀·腎為先天脾為后天根本論》中說:“一有此身, 必資谷氣, 谷入于胃, 灑陳于六腑而氣至, 和調于五臟而血生, 而人資之以為生者也, 故曰后天之本在脾”[3]?！鹅`樞·五味》云:“胃者,五臟六腑之海也,水谷皆入于胃,五臟六腑皆稟氣于胃”。脾居于中土,腸胃受盛化物,吸收五味為精微,為五臟六腑之源,李中梓在《醫(yī)案必讀·脈法心參》中論稱:“脾土稱為萬物之母”。脾胃化生后天之精氣, 食物和水液的代謝主要靠胃的受納腐熟,脾的運化,將水谷精微輸布于人體全身,促進人的生長發(fā)育,是后天維持生命活動的根本?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明脾胃的功能與腸道菌群發(fā)揮諸如營養(yǎng)物質吸收、免疫功能調節(jié)、能量代謝調控等多方面功能相一致[4],是人體消化、免疫、代謝等功能的主要參與調控者。

1.2.2 脾灌四旁 榮四肢《素問·玉機真藏論》有“脾為孤臟,中央土以灌四傍”之說。脾精之濃厚者化營化血,輕清者化衛(wèi)化氣。脾精不足則既使化營生血之源不足,亦使生衛(wèi)化氣之本缺乏,氣血乏源則不可充分濡養(yǎng)四肢百骸,可出現(xiàn)形體消瘦、身材矮小、面色萎黃等血與氣皆虛的癥狀。

1.2.3 脾與他臟肝主疏泄, 可調達一身之氣的升降出入, 脾氣主升、胃氣主降, 升降平衡, 脾胃的生理功能方能正常運行, 五行關系中,肝屬木, 木克土,《金匱要略·臟腑經(jīng)絡先后病脈證并治》中曰:“見肝之病, 知肝傳脾, 當先實脾”,因此脾與肝共調氣機升降。心屬火,主血脈, “氣為血之帥, 血為氣之母”, 脾氣旺, 才能氣血充足, 則心主血脈之功能健,心與脾共養(yǎng)氣血調和。肺屬金, 主氣司呼吸, 主宣發(fā)肅降。肺之宗氣與脾運化的水谷精氣通過宣發(fā)肅降作用布輸至全身,因此肺脾共奏精氣的輸布。腎五行中屬水,主水, 主納氣。五臟之氣皆由腎中元氣與脾運化的水谷之氣結合而成。脾腎共奏人的生長發(fā)育,腎為先天之本, 脾為后天之本。脾腎互為根本,相互依存。五臟皆與脾關系密切,清代沈金鰲《雜病源流犀燭·脾病源流》論述:“脾統(tǒng)四臟,脾有病,必波及之,四臟有病,亦必待養(yǎng)于脾”,可見,對于疾病的發(fā)生發(fā)展及治療,脾胃安則四臟易治,脾胃虛損或他臟病變累及脾胃的多種情況,皆要固護脾胃。臨床治病,不可忽視脾之根本,才能標本同治,五臟皆安。

小兒“脾常不足”,乳食不知自節(jié),若喂養(yǎng)不當,輔食添加失宜,乳食太過或不及,均可損傷脾胃,造成納食不佳?；蜻^食肥甘厚味、生冷堅硬難化之物,或妄投滋補食品,以致食積內停,脾虛則健運失司。若母乳匱乏,代乳品質量低下,未能及時添加輔食,或過早斷乳,攝入食物的數(shù)量、質量不足,或偏食、挑食,致營養(yǎng)失衡,長期不能滿足生長發(fā)育需要,則脾虛受納健運失司,氣血生化乏源,進而出現(xiàn)生長發(fā)育不足,身材矮小。

2 遣方用藥

隨著現(xiàn)代生活水平及助產(chǎn)技術的提高,小兒胎傳受損相對減少,稟賦不足者、脾胃虛弱者尤需后天追補,尚教授治療矮身材兒童,多從脾為后天之本著手。因小兒脾常不足,稍有不慎易出現(xiàn)脾虛泄瀉,水谷不納,形體消瘦或食積不運,腹脹納呆等癥狀,故以參苓白術散加減作為基礎方,具體方藥為黃芪、太子參、茯苓、白術、白扁豆、陳皮、砂仁、薏苡仁、山藥、炙甘草。臨床用藥多以此方為底,隨證靈活加減。若體虛易感,自汗盜汗,則加浮小麥、糯稻根等益氣固表止汗;若納食不佳,口腔異味,挑食腹脹等,則加建曲、焦山楂、雞內金以行氣、消食健脾。若寐欠安,盜汗明顯加煅龍骨、煅牡蠣鎮(zhèn)靜安神,收斂固澀。參苓白術散原方出自《太平惠民和劑局方》,具有益氣健脾、滲濕止瀉之效,是中醫(yī)調理脾胃的經(jīng)典方劑。方中人參、白扁豆、蓮子肉健脾益氣、和胃止瀉;白術健脾燥濕,輔以茯苓、薏苡仁、山藥更能發(fā)揮健脾、滲濕、止瀉之效;砂仁溫脾止瀉、化濕開胃;桔梗宣開肺氣、通利水道,使?jié)裼腥ヂ?甘草甘溫調中。諸藥配伍,共奏健脾益氣、調和脾胃功效。尚莉麗教授在此方基礎上去蓮子心以除其苦寒之性,去桔梗,弱化其宣肺之功,另加用黃芪以增補氣健脾、調暢氣機之效,陳正復對參苓白術散有頗高評價,認為其在治脾胃虛弱,飲食不進,或嘔吐瀉痢,大病之后時可謂稱神?，F(xiàn)代研究表明,參苓白術散具有調節(jié)胃腸運動、促進機體代謝和提高免疫力等作用[5]。

3 臨床醫(yī)案

此案為尚莉麗教授于安徽省中醫(yī)院兒科門診所診治。陳某,男,5歲4個月。2021年5月9日一診:患兒1年前于安徽省兒童醫(yī)院確診為“矮身材”,期間多次就診治療,拒絕激素治療,身高增長情況未見明顯好轉,前一年身高僅增長2～3 cm?，F(xiàn)患兒身高 100 cm,體質量15.1 kg,智力正常,平素性較躁,食欲欠佳,進食量少,無飲食偏嗜;夜間不易入睡且寐欠安;活動后好出汗;二便調,余無不適。個人史:母親懷孕1次,分娩1次。足月順產(chǎn),出生體質量3.5 kg,出生時無窒息搶救史,無黃疸病史,生后母乳喂養(yǎng),6個月添加輔食,智力正常,1年前發(fā)現(xiàn)身高增長緩慢且低于同齡兒童。家中父親身高 170 cm,母親身高 158 cm,父母非近親結婚。否認家族遺傳病史。輔助檢查:2021年4月25日:安徽省兒童醫(yī)院,甲狀腺功能:FT3:9.42 pmol/L, FT4:20.1 pmol/L, TSH:1.65 mlU/L, GRH:0.356 ng/ml;生長激素激發(fā)試驗(左旋多巴):GRH5:1.1 ng/ml;GRH1: 3.14 ng/ml; GRH2: 0.845 ng/L; GRH3: 0.378 ng/L;生長激素激發(fā)試驗(精氨酸):GRH5: 4.17 ng/ml; GRH1: 2.37 ng/ml; GRH2: 2.90 ng/L; GRH3: 1.50 ng/L;骨齡:家長訴小于同齡3歲(報告遺失)?，F(xiàn)治療方案:五維賴氨酸口服液(5 ml/支),5 ml,2次/d,口服。西醫(yī)診斷:矮身材(生長激素缺乏癥);中醫(yī)診斷:矮小癥(脾胃虛弱證)。治療予以益氣健脾之劑,擬參苓白術散加減。黃芪20 g,太子參15 g,茯苓10 g,白術 10 g,白扁豆15 g,陳皮6 g,砂仁3 g,薏苡仁15 g,山藥 10 g,炙甘草3 g。上方14劑(顆粒劑),溶于姜棗水(3片生姜,5顆大棗于100 ml水煮沸)溫服,分早晚2次。并予復合維生素B片,每次1粒,每天2次,療程1個月。另囑①注意調護冷暖,避風寒。②忌食生冷之品,飲食溫熱。③晚間溫水泡腳10 min,微出汗即可。囑患者忌食生冷之品,避風寒。小兒辨病需從其生理特點出發(fā),在中醫(yī)理論的指導下進行病因病機的分析以及辨證論治。脾胃為后天之本,水谷之海,氣血生化之源;肺為水之上源,通調水道,主行水,主治節(jié),有調節(jié)全身水液代謝、輸布、排泄的作用;腎為先天之本,藏精,主水,主納氣,推動生長發(fā)育;肝主疏泄調暢氣機,主升主動;心為君主之官,生之本,主血脈、藏神。本患者不存在先天不足的情況,無飲食偏嗜,以食欲不佳、進食量少為主要表現(xiàn),故斷其納食問題主要來源于脾虛而致納運失調、不覺餓感;氣機不暢而致性躁,其不易入睡、夜寐不安也是因性躁,而小兒肺氣不足,氣機不暢多為肺失宣降之故,也因脾虛而滲濕之力不足所致,故以補益肺脾。《靈樞·邪氣臟腑病形》曰:“形寒寒飲則傷肺,以其兩寒相盛,中外皆傷”?！端貑枴た日摗吩?“其寒飲食入胃,從肺脈上至于肺則肺寒”。而小兒本就具有肺脾不足的生理特點,飲食生冷后易損傷肺胃,而肺與大腸相表里,易引發(fā)呼吸道、腸道的疾病。而患者本就肺脾羸弱,飲食生冷、受涼后肺脾更易受損。此既是從飲食、起居治當下之病,又具有治未發(fā)之病的作用。夜間臨睡前溫水泡腳10 min至微出汗,具有升陽、振奮陽氣的作用。

2021年5月23日二診:患兒身高101 cm,體質量15 kg,納食情況改善,食欲較前提高,但食多易腹脹、口腔異味明顯,寐仍欠佳,入睡困難,易煩躁。舌尖紅苔薄白?，F(xiàn)患兒納食改善,但食多易腹脹、口腔異味,系脾胃運化受損,納運失司;入睡困難,易煩躁,乃食積化熱之象。調整中藥為健脾消食、清熱祛濕之劑,擬溫膽湯加減:麩炒枳實6 g,姜半夏10 g,陳皮6 g,茯苓 10 g,麩炒白術10 g,竹茹10 g,龍膽草10 g,焦山楂10 g,炒神曲10 g,雞內金10 g。方中半夏、竹茹、枳實清熱化痰;陳皮理氣燥濕;龍膽草清瀉肝膽之熱;焦山楂、炒神曲、雞內金消食化痰和胃。用法:顆粒劑溶于100 ml溫開水,分早晚2次溫服。

5月30日三診:患兒進食量較前改善,口腔仍明顯異味,無挑食,寐欠安,夜間盜汗明顯,以背部為主,二便調。患兒夜間盜汗,頭背部為主,而其平素活動后易汗出,小兒少見陰虛,常肺脾不足,此為脾氣虛固攝不足而汗不固;納食及口腔異味,仍為脾胃運化功能失司。調整方藥為益氣健脾,健胃消食之劑,擬參苓白術散加減。具體方藥如下:黃芪20 g,太子參 15 g,茯苓10 g,白術10 g,白扁豆15 g,陳皮6 g,砂仁3 g,薏苡仁15 g,山藥10 g,炙甘草3 g,焦山楂10 g,炒神曲10 g,雞內金10 g。用法:溶于姜棗水(3片生姜,5顆大棗于100 ml水煮),分早晚2次溫服。

后期患兒定期就診,期間食欲改善,食量增加,腹脹癥狀較前減輕,未出現(xiàn)其他不適,予三診時方藥治療,療程2個月。2021年冬季患兒再次復診,此時身高為106 cm,體質量15.9 kg,納食情況良好,但食欲與食量仍低于同齡兒童,繼續(xù)予三診時用方28劑,2022年5月15日再次復診時,復查骨齡:左手可見4枚腕骨符合3歲6個月小兒骨齡規(guī)律,較實際年齡落后2～3歲,2022年5月身高已至109 cm,體質量17 kg。

該患兒共治療1年時間,期間共口服中藥近半年,持續(xù)觀察患兒生長發(fā)育情況,囑患兒穿著一致,選用精準且固定儀器測量,1年內身高增長9 cm,體質量增長2 kg,超出預期療效,且患兒治療期間飲食睡眠及精神狀態(tài)較前明顯好轉,給患者及其家庭帶來極大治療信心。

4 與生長激素治療經(jīng)濟與療效對比

目前中醫(yī)治療矮身材尚未形成統(tǒng)一標準,也無相應指南或專家共識,西醫(yī)治療矮身材疾病臨床以生長激素缺乏型較為常見,治療手段以皮下注射生長激素為主,此方法價格昂貴,燕方龍等[6]發(fā)現(xiàn)矮小癥患兒使用生長激素治療,平均生長速率增長值為8.3 cm/年,患兒每增加 1 cm 身高,使用生長激素價格約為4102.9元/cm,費用昂貴,且需要皮下注射,治療時間較長,激素不良作用大,家長和患兒依從性差,加之兒童矮身材病因復雜、不同病因療效差異巨大,臨床急需安全、經(jīng)濟、有效的治療方案。本案采用純中藥治療,價格相對低廉且無不良反應,尚能兼顧患兒納差、積食、睡眠障礙、體虛易感等癥,一舉多得,簡便效廉,若能明確機制,有科學的臨床觀察和規(guī)范診療,通過臨床檢驗效果穩(wěn)定,可推廣應用,能給此疾病的治療帶來新的途徑和中醫(yī)辨證思路。

5 討論

據(jù)調查,矮身材患兒與正常健康兒童相比,其心理、社會等方面的發(fā)育均落后,對日后的社會交際、工作、生活都更易存在不同程度的負面影響[7]。因此,臨床對于此類患兒不可忽視,應盡早診斷,盡早治療,不可耽誤其生長發(fā)育的最佳年齡。目前西醫(yī)治療的手段單一,價格昂貴且不良作用明顯,臨床療效不穩(wěn)定,患兒和家長對此較為擔憂,因此更愿意尋求中醫(yī)藥治療,然而中醫(yī)對此疾病的認識尚處于起步階段,未有統(tǒng)一的思想及診治規(guī)范,尚莉麗教授臨床治療此疾病數(shù)十年,采用辨證論治,三因制宜的方法,立足于脾為后天之本,從脾著手,多選用參苓白術散方化裁,隨癥加減,臨床觀察數(shù)十例,皆有較為明顯的療效,值得進一步研究和拓展應用。