雷 歡，趙婉妮，安軍明，武紋帆，曹 坤

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽 712046；2.西安市中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710021）

壓力性尿失禁是指患者由于受到驚嚇、大笑、咳嗽、打噴嚏等因素引起的腹部壓力突然增加，導(dǎo)致尿液不自主地從尿道口漏出的現(xiàn)象[1]。隨著人口老齡化趨勢逐漸加重，壓力性尿失禁已經(jīng)成為社會(huì)一項(xiàng)較為普遍的女性公共衛(wèi)生問題。研究表明，全球范圍每年有至少約11%～35%左右的女性人群會(huì)存在不同程度上的尿失禁，欠發(fā)達(dá)國家較發(fā)達(dá)國家則更為突出，嚴(yán)重影響了婦女生活質(zhì)量，被人們稱為“社交癌”[2]。

安軍明，陜西中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士生導(dǎo)師，師從國醫(yī)大師郭成杰教授及全國針灸名家殷克敬教授，陜西方氏頭針第三代傳承人，全國第五批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人，現(xiàn)任西安市中醫(yī)醫(yī)院針灸推拿康復(fù)科主任，陜西省及西安市醫(yī)學(xué)重點(diǎn)專科學(xué)科帶頭人。安軍明主任在臨床工作中運(yùn)用“扶陽治水法”針灸治療女性壓力性尿失禁臨床療效顯著，現(xiàn)將其治療本病經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行提煉總結(jié)，以供臨床參考。

1 治病必求于本

1.1 西醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí) 女性壓力性尿失禁為盆底疾病的一種，主要由盆底肌結(jié)構(gòu)功能改變導(dǎo)致，盆底肌的主要功能是維持盆腔器官的正常位置，控制尿液和女性陰道松弛。女性盆底由多層肌肉和筋膜組成，陰道、尿道、直腸貫穿其中。盆底肌群和周圍結(jié)締組織構(gòu)成了一個(gè)強(qiáng)大的盆底支撐結(jié)構(gòu)，共同承載和維持子宮、膀胱、直腸和其他器官的正常位置[3]。若盆底肌肉松弛或功能發(fā)生改變，盆底支持功能降低，進(jìn)而導(dǎo)致盆腔臟器移位，引發(fā)其他臟器的位置或功能異常，出現(xiàn)尿失禁等癥狀。研究發(fā)現(xiàn)，壓力性尿失禁的發(fā)生主要與年齡、肥胖、妊娠分娩、胎次、婦科手術(shù)等因素有關(guān)[4]。此病多見于中老年女性，隨著年齡的增長，體內(nèi)雌、孕激素水平下降，盆底肌功能退化，盆底組織松弛，泌尿生殖道萎縮，腹壓增加則導(dǎo)致尿失禁[5]。此外，肥胖會(huì)導(dǎo)致腹部脂肪增厚，對(duì)尿道括約肌和盆底肌肉造成壓迫，肌肉在長期受壓狀態(tài)下會(huì)發(fā)生功能受損，導(dǎo)致控尿能力降低。女性在分娩時(shí)會(huì)對(duì)盆底肌造成一定程度的損害，會(huì)陰撕裂或側(cè)切可損傷陰部神經(jīng)，導(dǎo)致其肌力下降，出現(xiàn)盆底功能障礙[6]。目前對(duì)本病的治療主要為保守治療與手術(shù)治療，手術(shù)治療雖治愈率高，可適用于中重度以上的患者，但創(chuàng)傷性較大、費(fèi)用高，患者接受程度低；保守治療具有無創(chuàng)、風(fēng)險(xiǎn)低、患者易接受的優(yōu)勢，但較適用于輕中度尿失禁患者。

1.2 中醫(yī)對(duì)本病的認(rèn)識(shí) 本病屬于祖國醫(yī)學(xué)“小便不禁”“遺溺”“膀胱咳”等范疇，最早見于《素問·宣明五氣論》之“膀胱不利為癃，不約為遺溺”，提出了遺溺的病名和病機(jī)?！吨T病源候論》曰：“小便不禁者，腎氣虛，下焦受冷也。腎虛下焦冷，不能溫制其水液，故小便不禁也。”表明腎陽虧虛，腎氣不足，下元受冷不固，則機(jī)體溫煦和固攝水液的能力下降，會(huì)出現(xiàn)小便失禁的表現(xiàn)?！夺樉姆暝础吩唬骸肮菢O則面垢齒浮腰酸脊痛，精極則目暗耳鳴，遺溺莖弱?！北砻髂I虛可致遺溺?！渡窬慕?jīng)綸》指出：“遺尿者，心腎氣虛，陽氣衰冷致令膀胱失傳送之度，溺出不自覺也?！敝赋瞿I陽虛衰則導(dǎo)致膀胱傳導(dǎo)失司，溺出而不自覺?！锻颇镁裎ⅰ芬嘣疲骸叭絷枤獠荒苷舭l(fā)，則水無約束，發(fā)為遺溺，治宜為溫胞室?！北砻飨略摾?，膀胱虛寒均可導(dǎo)致遺尿不禁。由此表明，機(jī)體陽氣虧虛，致使固攝功能下降，膀胱虛寒，傳導(dǎo)失司為壓力性尿失禁的主要病因；此外，經(jīng)脈生疾、婦人產(chǎn)傷、誤傷經(jīng)穴等也可導(dǎo)致遺尿的發(fā)生[7]。

1.3 “扶陽治水法”理論探析《素問·經(jīng)脈別論》中記載“飲入于胃，游溢精氣，通調(diào)水道，下輸膀胱”，說明人體水液精微代謝與五臟六腑功能活動(dòng)的密切關(guān)系，并指出通過各臟腑的協(xié)同作用，將機(jī)體產(chǎn)生的氣血精微物質(zhì)輸送全身，將糟粕排出體外的大致過程。正常情況下，津液的代謝過程主要與脾的運(yùn)化傳輸、胃的受納、肺與肝氣機(jī)的宣發(fā)肅降和疏泄條達(dá)、腎氣的蒸騰作用，以及通過三焦將水谷精微輸送到全身，再通過小腸泌別清濁與大腸傳化糟粕的功能來完成。若臟腑功能異常影響到機(jī)體水液代謝時(shí)，可表現(xiàn)為排尿異常。其中腎與膀胱病變影響最為密切，而本病主要以腎陽虧虛為主，陽氣虧虛、固攝無權(quán)、下焦虛寒、膀胱失約，則導(dǎo)致病變發(fā)生。腎為臟腑之本，腎在水液代謝過程中起決定性作用，膀胱為州都之官，主排泄和儲(chǔ)存尿液，水液通過腎中陽氣的蒸騰氣化，清者輸布全身維持機(jī)體功能，濁者下降輸送至膀胱，但膀胱排泄尿液仍主要依靠腎中陰陽平衡，陽氣盛，則氣化功能正常，膀胱開闔有度，尿液排泄如常；陽氣虛，則膀胱失約，開闔失度，則發(fā)為遺溺。安軍明主任提出以“扶陽治水法”作為治療本病的理論依據(jù)，認(rèn)為此病多以“虛”為主，陽氣虛衰，機(jī)體功能下降，氣不固攝，下焦受冷，膀胱虛寒均導(dǎo)致女性壓力性尿失禁，故以溫補(bǔ)腎陽、益氣固攝、散寒止遺為治療原則?！澳I者，生之本，精之處也”，腎中元陰元陽為人體生理活動(dòng)的原動(dòng)力，推動(dòng)臟腑功能正常運(yùn)行。腎為水臟，人體水液代謝均依賴腎中陽氣的溫煦和推動(dòng)作用，且腎合三焦膀胱，“膀胱者，州都之官，氣化則能出矣”，膀胱主儲(chǔ)存和排泄尿液，三焦為水液代謝的通道，三焦為少陽，內(nèi)藏相火，腎中陽氣蒸騰氣化于下，則膀胱開闔有度，表明膀胱、三焦行水的功能均需命門的溫煦?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提到“腎者，至陰也，至陰者，盛水也。肺者，太陰也，故其本在腎，其末在肺，皆積水也”“腎者，胃之關(guān)也，關(guān)門不利，故聚水而從其類也”，因而表明脾胃與肺對(duì)機(jī)體水液代謝均依賴于腎中陽氣的溫化[8]。此外，大小腸對(duì)水液的代謝亦受腎陽溫煦，仲景云“下焦不歸，則遺溲”，腎虛不能溫煦小腸，失于分別清濁，可引起遺溺。《灸法秘傳》“若陽氣不能蒸發(fā)，則水無約束，發(fā)為遺溺，治宜為溫胞室。蓋膀胱如釜，胞如灶，溫胞室者，釜底添薪也”表明溫補(bǔ)陽氣為治療尿失禁的常用方法?！夺樉膶W(xué)綱要》有云：“小便失禁者屬氣虛，灸石門，腎俞五百壯?！贝藶槟I氣虛故，通過艾灸、溫補(bǔ)等方法提升人體陽氣，從而達(dá)到治病的目的。因此，運(yùn)用“扶陽治水法”溫補(bǔ)腎陽、提升正氣，使機(jī)體開闔有度，疏泄正常，則遺溺可愈。

2 “扶陽治水法”的運(yùn)用

2.1 針刺治療 安軍明主任醫(yī)師針刺治療女性壓力性尿失禁，以溫補(bǔ)腎陽、扶正固攝為原則，穴取方氏頭針伏象腰骶部、伏臟下焦、百會(huì)、氣海、會(huì)陽、中髎、三陰交、關(guān)元、足三里等穴。其中方氏頭針是陜西省方云鵬教授根據(jù)中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論學(xué)說，以現(xiàn)代胚胎發(fā)育學(xué)理論為指導(dǎo)依據(jù)，以解剖學(xué)、人體全息理論為基礎(chǔ)，結(jié)合臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)所創(chuàng)立。該體系以伏象、倒象、伏臟、倒臟為主，同時(shí)又體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念的思想[9]。選取方氏頭針伏象腰骶部、伏臟下焦，能夠支配全身的運(yùn)動(dòng)和感覺功能，可調(diào)節(jié)和激發(fā)全身陽氣，運(yùn)行全身氣血，系統(tǒng)調(diào)節(jié)全身的臟腑功能，起到益氣補(bǔ)腎、固攝膀胱的作用，從而達(dá)到治愈疾病的目的。百會(huì)穴位于巔頂，其屬督脈，為“諸陽之會(huì)”，是人體氣血運(yùn)輸最為旺盛之處，百脈之會(huì)，貫達(dá)全身。針刺百會(huì)穴能夠升陽益氣、溫陽散寒，起到固攝止遺的作用。中髎穴位于人體第三骶后孔、會(huì)陽穴位于尾骨端旁開0.5 寸，兩穴均屬足太陽經(jīng)穴，《普濟(jì)方》載“穴中髎治婦人淋漓，不覺遺瀝、帶下”，《針灸大成》載“次髎主小便赤淋，中髎主小便不利”，且會(huì)陽穴會(huì)膀胱經(jīng)與督脈之陽氣，既使陰氣聚，又使陽氣生，故選用此穴來補(bǔ)腎扶陽、固攝下元，起到治療小便失常的作用。此外，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為中髎穴在第三骶神經(jīng)后支通過處，刺激該穴可導(dǎo)致逼尿肌、尿道括約肌規(guī)律性收縮和舒張，能夠提高膀胱儲(chǔ)尿功能，從而達(dá)到治療尿失禁的效果[10]。會(huì)陽穴對(duì)應(yīng)提肛肌，其下有陰部神經(jīng)根經(jīng)過，有調(diào)理二陰的作用。氣海、關(guān)元穴為任脈經(jīng)穴，具有補(bǔ)腎培元、益腎固納的功效；足三里穴具有健脾益胃、補(bǔ)益氣血的作用；三陰交穴是足三陰經(jīng)交會(huì)穴，為治療泌尿系統(tǒng)疾病的要穴，可調(diào)理肝、脾、腎的氣機(jī)，諸穴合用，共奏補(bǔ)氣固本培元之功。針刺時(shí)：方氏頭針穴位選用規(guī)格為0.40mm×13mm 的針具，運(yùn)用飛針直刺進(jìn)針方法（即用拇食中三指夾持針體，使針體平直，垂直進(jìn)針，進(jìn)針方向與所刺穴位保持垂直，腕關(guān)節(jié)垂直用力，快速飛針，針尖刺透皮膚直達(dá)骨膜的手法[9]）進(jìn)針，根據(jù)不同體質(zhì)患者采用輕捻、震顫、重壓等不同行針手法。中髎、會(huì)陽穴選用0.40mm×100mm 的長針，中髎穴向下肢方向斜刺，大致與皮膚呈70°，會(huì)陽穴朝會(huì)陰方向斜刺，以患者出現(xiàn)酸脹、觸電、放射性感覺為度。其余穴位選擇規(guī)格為0.30mm×40mm 的毫針進(jìn)行常規(guī)針刺，以補(bǔ)法為主。得氣后，選用電針（連續(xù)波，2～10Hz，以患者耐受為度，時(shí)間30min）刺激中髎與會(huì)陽穴，以直接刺激會(huì)陰部的神經(jīng)，使盆底肌肉規(guī)律性地收縮，增強(qiáng)盆底肌的力量[11]，起到調(diào)整膀胱功能的作用。

2.2 艾灸治療 艾灸是中醫(yī)常用的補(bǔ)腎氣、溫腎陽之法，《黃帝內(nèi)經(jīng)》言“針?biāo)粸?，灸之所宜”，通過艾條燃燒產(chǎn)生的溫?zé)嶙饔糜谌梭w穴位皮膚、經(jīng)絡(luò)、組織官竅等，其作用機(jī)理可概括為“溫、補(bǔ)、通”三法，溫則通，通促補(bǔ)，補(bǔ)則溫，三者相互為用，補(bǔ)腎氣之虛，散膀胱之寒，通利膀胱之約，使小便蓄泄有時(shí)，以達(dá)到補(bǔ)腎溫陽、益腎固納的功效，從而改善壓力性尿失禁患者臨床癥狀，減少漏尿次數(shù)。腎為病，《針灸學(xué)綱要》有云：“小便失禁者屬氣虛，灸石門，腎俞五百壯?！卑曹娒髦魅吾t(yī)師艾灸治療女性壓力性尿失禁時(shí)，選用氣海、關(guān)元、腎俞穴，主要以“熱敏灸”治療方法為主，用雀啄灸或回旋灸作用于身體皮膚，在穴位區(qū)域?qū)ふ颐舾悬c(diǎn)，當(dāng)患者感到艾灸溫度向周圍擴(kuò)散或傳遞到皮膚深層時(shí)，就確定該敏感點(diǎn)為熱敏化穴位，并在其穴位上施以飽和艾灸量，以刺激經(jīng)絡(luò)的感覺傳遞，促進(jìn)經(jīng)絡(luò)氣血的運(yùn)行，使氣至病所，從而提高臨床療效。操作要點(diǎn)：醫(yī)生手持艾條，在找尋到的熱敏化穴位上進(jìn)行懸起灸，調(diào)整艾條與穴位皮膚的高度，保持足夠的艾灸熱量，每個(gè)穴位艾灸3min，以發(fā)生透熱、擴(kuò)熱等熱敏化現(xiàn)象為標(biāo)準(zhǔn)。隔日1次，每周3 次，共治療8 周。研究表明，艾灸氣海穴可以直接刺激恥骨與盆腔附近的神經(jīng)組織，提高神經(jīng)興奮性，防止其在非排尿狀態(tài)下刺激神經(jīng)激動(dòng)，提高膀胱控尿能力。艾灸腎俞穴可刺激腰骶神經(jīng)，影響骶髓質(zhì)排尿中樞，提高膀胱的順應(yīng)性和穩(wěn)定性，改善盆底肌肉功能[12]。

2.3 盆底肌訓(xùn)練 盆底肌訓(xùn)練又稱凱格爾運(yùn)動(dòng)，指患者通過鍛煉盆底的恥骨尾骨肌來增強(qiáng)肌肉張力[13]，國際尿控協(xié)會(huì)推薦至少3 個(gè)月的盆底肌訓(xùn)練作為壓力性尿失禁患者的一線治療。在盆底肌訓(xùn)練時(shí)，囑其提前排空膀胱，取站位、仰臥或坐位，站立時(shí)雙手交叉，雙腳與肩同寬，用力夾緊會(huì)陰及肛周，保持5s，然后放松，重復(fù)以上動(dòng)作10～20 次。仰臥位時(shí)，雙膝屈曲，收縮臀部的肌肉向上提肛，使盆底肌肉收縮5s，直至收縮不動(dòng)為止，配合呼吸，保持5～10s，然后慢慢地放松。休息5～10s 后，重復(fù)收縮運(yùn)動(dòng)。重復(fù)上述動(dòng)作15min 為1 次，每日早、中、晚各1 次，每周3 次。研究表明，盆底肌訓(xùn)練可提高盆底肌自主收縮能力，還可改善盆地血液循環(huán)，增加控尿能力[14]。

3 病案舉隅

患者王某，女，60 歲，退休職工，2022 年3 月31日初診，主訴不自主尿液流出10余年，加重1年?；颊咦栽V10 年前無明顯誘因在打噴嚏、咳嗽、大笑及劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)尿液不自主流出，無尿道口疼痛不適，曾自行購買“漏尿貼”，未見明顯改善。1 年前上述癥狀加重，走路時(shí)可見尿液不自主流出，勞累受涼后更為嚴(yán)重，無尿道口疼痛、灼熱不適，時(shí)有腰部冷痛，飲食可，夜休差，眠淺易醒，大便可，小便失禁；舌淡苔白，脈沉細(xì)?；颊邿o既往病史，適齡結(jié)婚，育有2 女1 子。為求康復(fù)治療，來我院就診，查盆底超聲及盆腔CT 未見明顯異常，血尿常規(guī)無殊。?？茩z查：壓力誘發(fā)試驗(yàn)陽性，1h 尿墊試驗(yàn)為42g。中醫(yī)診斷：遺尿，腎氣虧虛型；西醫(yī)診斷：壓力性尿失禁；治則：溫陽補(bǔ)腎、益氣固攝。針灸選穴：方氏頭針伏象腰骶部、伏臟下焦，百會(huì)、四神聰、會(huì)陽、中髎、腎俞、膀胱俞、氣海、關(guān)元、命門。針刺方法：方氏頭針伏象腰骶部、伏臟下焦采用飛針直刺法進(jìn)針，施以輕捻、重壓、震顫行針三聯(lián)手法。其余腧穴施以針刺補(bǔ)法，體針針刺得氣后，會(huì)陽、中髎穴加用電針，連續(xù)波，2～10Hz，30min，以患者耐受為度。每周治療3 次，4周為1個(gè)療程。針刺治療期間配合艾灸（腹部、腰骶部穴位）和盆底肌訓(xùn)練。經(jīng)治療4周后，患者漏尿次數(shù)和漏尿量明顯減少，出院后囑其在家自行艾灸腹部及腰骶部，繼續(xù)盆底肌訓(xùn)練。2022 年10 月5 日復(fù)診，患者訴漏尿癥狀基本消失，1h 尿墊試驗(yàn)為15g，療效尚佳。

按語：患者主訴不自主尿液流出10 余年，尤其在打噴嚏、咳嗽、大笑時(shí)癥狀加重，西醫(yī)診斷為“壓力性尿失禁”，中醫(yī)診斷為“遺尿”，證屬腎氣虧虛型。四診合參，安軍明主任認(rèn)為患者為中老年女性，常年勞累，耗傷陽氣，腎陽不足，不能溫暖膀胱，膀胱虛冷，失于約束水道之職，尿液不藏，則發(fā)生遺尿和小便不盡，治療當(dāng)以溫補(bǔ)腎陽、益氣固攝為原則。選用方氏頭針伏象腰骶部、伏臟下焦調(diào)整機(jī)體陰陽平衡、扶助正氣，百會(huì)、四神聰升陽益氣，會(huì)陽、中髎、腎俞、膀胱俞局部透刺調(diào)理二陰、益腎固納，氣海、關(guān)元、命門固腎培元、補(bǔ)益氣血，諸穴合用共奏補(bǔ)腎之功，再通過艾灸、凱格爾訓(xùn)練，使機(jī)體內(nèi)外同補(bǔ)同調(diào)，治法相兼，共奏良效。

4 結(jié)語

女性壓力性尿失禁為臨床常見病、多發(fā)病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。安軍明主任醫(yī)師運(yùn)用“扶陽治水法”，以扶陽為主，通過補(bǔ)益陽氣提升正氣，陽氣盛則百脈通，疾病自愈。以針刺和艾灸的方式來溫陽補(bǔ)腎、益氣固攝，達(dá)到治療本病的目的，在臨床中取得了較好的療效，且針刺、艾灸為安全無害的中醫(yī)外治手段，有著患者易接受、醫(yī)者易操作的優(yōu)勢，為中醫(yī)治療女性壓力性尿失禁提供了新的思路和選擇，值得進(jìn)一步觀察與推廣。