余 豹，周紅光△

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院腫瘤研究所，江蘇 南京 210029；3.江蘇省中醫(yī)藥防治腫瘤協(xié)同創(chuàng)新中心，江蘇 南京 210029）

隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式向著現(xiàn)代的生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式不斷轉(zhuǎn)變，使得臨床醫(yī)生需要轉(zhuǎn)變臨床診治思維，以人為本，重視個(gè)體化診療[1]。成為一名合格的醫(yī)生，需要醫(yī)者更加注重病患的心理狀態(tài)與人文關(guān)懷，這些因素與患者疾病的發(fā)展密切聯(lián)系，而做到這些，需要學(xué)會(huì)溝通與交流，正如福岡宣言明確指出“所有醫(yī)生都必須學(xué)會(huì)交流和人際關(guān)系的技能。缺少共鳴（同情）應(yīng)該看做與技術(shù)不夠一樣，是無能力的表現(xiàn)”[2]。當(dāng)前，腫瘤性疾病具有高發(fā)病率、高致死率、高痛苦率等特點(diǎn)，腫瘤患者具有病情復(fù)雜、治療方式多樣、治療費(fèi)用高昂、治療效果和預(yù)后不確定等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響著患者的心理狀態(tài)與健康安全，也為醫(yī)生在臨床工作中帶來了巨大考驗(yàn)。因此，與腫瘤患者的臨床溝通交流急需重視起來，以增強(qiáng)醫(yī)患合作關(guān)系，消除隔閡與誤會(huì)，進(jìn)一步減少或避免醫(yī)患糾紛的發(fā)生，醫(yī)患同心協(xié)力，爭(zhēng)取治療效益的最大化，努力構(gòu)建良好的醫(yī)患溝通模式，促進(jìn)腫瘤科及臨床各科室醫(yī)患關(guān)系進(jìn)一步協(xié)調(diào)發(fā)展。

1 醫(yī)患溝通現(xiàn)狀及重要性

1.1 醫(yī)患溝通現(xiàn)狀 當(dāng)前，我國醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀不容樂觀，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)發(fā)布的《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》顯示：我國約有超過六成的醫(yī)護(hù)人員親身經(jīng)歷過醫(yī)患糾紛，超過三成的醫(yī)護(hù)曾有被患者暴力對(duì)待的經(jīng)歷。近十年內(nèi)，來自我國媒體報(bào)道的300起傷醫(yī)事件中，共有362 名醫(yī)護(hù)人員受傷，99 名醫(yī)護(hù)人員被患者持刀具攻擊，24 位醫(yī)生在醫(yī)患暴力沖突中失去寶貴生命。有學(xué)者的一項(xiàng)調(diào)查研究表明[3]，在本院腫瘤科病區(qū)發(fā)生的24 件醫(yī)療糾紛中，有13 例（54.5%）是由于醫(yī)患雙方的溝通不足引起。葉阿琴[4]對(duì)福建省腫瘤醫(yī)院2009～2012 年發(fā)生的134 例對(duì)住院診療不滿意的出院患者隨訪調(diào)查中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)患溝通不暢的原因有疾病的復(fù)雜性及多變性、醫(yī)生工作量超負(fù)荷、與患者溝通時(shí)使用過多醫(yī)學(xué)術(shù)語、社會(huì)大環(huán)境較差的醫(yī)患環(huán)境等。由此可見，當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)狀與醫(yī)患溝通不暢密切相關(guān)，培養(yǎng)和提高臨床工作中的醫(yī)患溝通思路和方式對(duì)于改善醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)患環(huán)境至關(guān)重要。

1.2 醫(yī)患溝通的重要性 一項(xiàng)關(guān)于醫(yī)患溝通對(duì)癌癥患者心理影響的研究顯示，68%的患者認(rèn)為醫(yī)生的語言和態(tài)度對(duì)患者心理狀態(tài)產(chǎn)生很重要的影響，99%的患者希望醫(yī)生有時(shí)間傾聽其述說[5]?！逗?jiǎn)論醫(yī)德的內(nèi)涵》所述：關(guān)懷和溝通是醫(yī)德行為的核心內(nèi)容，關(guān)懷和溝通是信任的橋梁，是避免醫(yī)患矛盾的有效方式[6]。醫(yī)患之間進(jìn)行良好且有效的溝通交流是疾病治療成功的第一步，融洽和諧的醫(yī)患關(guān)系是臨床醫(yī)生開展醫(yī)療活動(dòng)的重要基礎(chǔ)，臨床之中是否能夠準(zhǔn)確、精確診斷疾病，進(jìn)行合理化治療亦會(huì)受到醫(yī)患關(guān)系的影響。

腫瘤患者不同于高血壓、糖尿病等其他慢性病患者，腫瘤患者具有極大的特殊性，每位腫瘤患者在患病的早期、中期、晚期所承受的壓力均不同，從最初的確診所產(chǎn)生的對(duì)自身疾病的否認(rèn)、懷疑、焦慮，到逐漸接受，承認(rèn)疾病、配合治療，再到疾病后期所產(chǎn)生的絕望、抑郁、悲觀等消極情緒，均會(huì)對(duì)臨床治療效果與患者的生存產(chǎn)生不可忽視的影響。作為臨床工作者，應(yīng)時(shí)刻保持理性思考，如何以一種合理的方式去告知患者或家屬，如何減輕或消除患者自身的焦慮、悲觀等不良情緒，從而有效引導(dǎo)患者和家屬積極配合治療；當(dāng)患者和家屬對(duì)于疾病治療的期望值過高時(shí)，如何協(xié)調(diào)患者的心理期望；針對(duì)不同經(jīng)濟(jì)承受能力的患者，如何更加合理地選擇臨床用藥與治療方式的結(jié)合。針對(duì)患者不同心態(tài)、期望值、經(jīng)濟(jì)能力、認(rèn)知能力等因素，臨床醫(yī)生和管理者更應(yīng)因人制宜，制定相應(yīng)的溝通思路與方法。下面從腫瘤患者所采取的常見治療方式，如外科手術(shù)、化學(xué)治療、放射治療、姑息治療入手，闡述腫瘤患者常見治療方式下醫(yī)患溝通的思路方法，以提高腫瘤科醫(yī)患溝通的有效性，促進(jìn)腫瘤科醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展。

2 腫瘤患者常見治療方式下的溝通思路

2.1 外科手術(shù) 在臨床實(shí)際工作中，腫瘤患者是否能夠手術(shù)需要全面評(píng)估。在合理、全面的評(píng)估結(jié)束，確定患者可以行腫瘤切除術(shù)后，應(yīng)重點(diǎn)從術(shù)前溝通、術(shù)后溝通等方面展開溝通。

醫(yī)生與患者之間是一種契約關(guān)系，作為醫(yī)生，術(shù)前應(yīng)告知患者或家屬本次所行手術(shù)的必要性、手術(shù)方式及術(shù)中可能發(fā)生的相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后相應(yīng)的并發(fā)癥及應(yīng)對(duì)措施等。醫(yī)生在向患者或家屬解釋手術(shù)及病情時(shí)，要思考患者所想，身臨其境于對(duì)方的境地之中，避免使用過于專業(yè)的術(shù)語，盡可能將其轉(zhuǎn)化為患者及家屬所能理解或熟知的知識(shí)，也要避免簡(jiǎn)單生硬，可通過生活或臨床工作之中生動(dòng)形象的例子向患者進(jìn)行介紹。另一方面，應(yīng)幫助患者及家屬增加信心，把握最佳的疾病治療時(shí)機(jī)，以免耽誤病情。在當(dāng)今科學(xué)技術(shù)及醫(yī)療設(shè)備高速發(fā)達(dá)的情況下，可以避免大部分手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥，通過手術(shù)可以盡快使患者恢復(fù)健康。

手術(shù)治療結(jié)束后，術(shù)者應(yīng)及時(shí)告知家屬手術(shù)情況，例如整個(gè)術(shù)程是否順利、腫瘤是否完全切除、如做快速病理切片也應(yīng)及時(shí)告知其結(jié)果等。一方面，在手術(shù)過程順利的情況下，應(yīng)在患者清醒后及時(shí)告知相應(yīng)手術(shù)情況，避免引起患者急躁、不滿等情緒，并為后續(xù)治療打下良好的基礎(chǔ)。另一方面，在手術(shù)過程不順利的情況下，應(yīng)暫時(shí)避免告知患者真實(shí)的情況，可將其告知家屬，以免造成患者過大的心理壓力，影響病情，應(yīng)與家屬共同商量，并且在病情得到一定緩解后，再告知其情況。最后，仍需告知家屬手術(shù)之后的相關(guān)注意事項(xiàng)，如術(shù)后可采取哪些體位、應(yīng)避免哪些不當(dāng)?shù)捏w位、引流管如何使用、需要禁食的時(shí)間、可食用的食物、可采取的功能鍛煉方式等等[7]。

2.2 化學(xué)治療 當(dāng)前，化學(xué)治療已成為腫瘤患者一種常規(guī)的治療方式，通常與外科手術(shù)、放療、免疫治療等多種治療方式相互協(xié)同，發(fā)揮著重要的作用。臨床之中，多數(shù)患者通常會(huì)對(duì)化療產(chǎn)生比較恐懼、消極抵抗的心理。究其原因，通常為化療藥物所產(chǎn)生的較大的毒副作用、較長的化療周期、不確定的療效、化療后生命質(zhì)量嚴(yán)重下降等[8]。這些情況更加要求做好化療患者的溝通與交流，以便保證完整持續(xù)的化療方案的實(shí)施，從而獲得最佳的治療效果，保證患者的生命、生活質(zhì)量。

在化療開始前，醫(yī)生首先應(yīng)向患者全面、詳細(xì)講述腫瘤化療的原因、目的、過程和所能達(dá)到的效果，幫助患者建立穩(wěn)定良好的情緒，盡可能減少或消除患者對(duì)于化療的恐懼感、焦慮感。在化療過程中，醫(yī)生與患者溝通的重點(diǎn)應(yīng)放在如何幫助患者應(yīng)對(duì)化療所產(chǎn)生的毒副作用。例如，惡心、嘔吐、脫發(fā)等是化療最常見的副作用表現(xiàn)，針對(duì)惡心嘔吐，醫(yī)者首先應(yīng)向患者作出合理的解釋，告知其產(chǎn)生惡心嘔吐的具體原因、應(yīng)采取的應(yīng)對(duì)方式，患者是否愿意接受中藥、針灸、耳穴壓豆等方式緩解自身癥狀。在飲食方面，告知其應(yīng)禁食與可食用的食物，幫助患者建立合理的膳食結(jié)構(gòu)，選擇多種方式方法，分散患者的注意力，減輕患者的癥狀。對(duì)于脫發(fā)而言，可以提前告知患者準(zhǔn)備一頂帽子或漂亮的假發(fā)，以及告知患者化療藥物所引起的脫發(fā)只是暫時(shí)的，具有可逆性，不需過于擔(dān)憂，通常在停藥1～2 個(gè)月后新發(fā)仍可生長出來，幫助患者做好心理準(zhǔn)備，減輕患者的焦慮、煩躁情緒。另一方面，也可告知患者在化療期間通過打太極拳、八段錦、五禽戲等功法鍛煉，提高自身免疫力，盡快恢復(fù)健康。在化療結(jié)束后，醫(yī)者要幫助患者形成一種正確的疾病認(rèn)知，首先可以鼓勵(lì)患者在化療中非常勇敢的表現(xiàn)，過程很順利，增強(qiáng)患者自信，為接下來的化療做好鋪墊，幫助患者減少對(duì)于化療的懷疑及無理由的過度擔(dān)憂，也不可讓患者過度放松警惕，仍要繼續(xù)堅(jiān)持治療、合理的飲食與體力鍛煉方式。治療結(jié)束后仍然需要在醫(yī)生的合理指導(dǎo)下，定期隨訪與復(fù)查，盡可能防止疾病復(fù)發(fā)。

2.3 放射治療 放射治療是局部腫瘤的一種治療手段，目前仍是腫瘤治療的主要方法之一，其融合了解剖學(xué)、腫瘤學(xué)、放射物理學(xué)、醫(yī)學(xué)心理學(xué)和計(jì)算機(jī)技術(shù)等多學(xué)科內(nèi)容，具有較強(qiáng)的綜合性與交叉性[9]。在腫瘤的治療過程中，約有60%～70%的腫瘤患者需要進(jìn)行放療，以便獲得更佳的治療效果。由于放療的專業(yè)性較強(qiáng)、涵蓋面廣泛、治療周期漫長、副作用較大等特殊性，臨床醫(yī)生在與擬進(jìn)行放射治療的腫瘤患者溝通交流時(shí)，需要采取靈活、有效的方式。

在腫瘤患者進(jìn)行放射治療前，應(yīng)及時(shí)與患者做好病情溝通，例如放療后通常會(huì)在2～3周出現(xiàn)紅、腫、熱、癢等皮膚反應(yīng)，口腔黏膜炎，味覺遲鈍，下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)制等多種不良反應(yīng)[10]。對(duì)于患者出現(xiàn)的不良反應(yīng)，需提前告知并做好出現(xiàn)不良反應(yīng)的預(yù)案及處理方法，有備無患。另一方面，放射治療的流程步驟較為復(fù)雜，包括了腫瘤患者病情確診、模擬機(jī)定位、放療計(jì)劃優(yōu)化、主管醫(yī)師確認(rèn)、進(jìn)行具體的放療實(shí)施等多個(gè)環(huán)節(jié)步驟[11]，因此要求提前與患者做好每個(gè)步驟的對(duì)接與安排，詳細(xì)解釋與指導(dǎo)各個(gè)環(huán)節(jié)的治療程序與操作。每個(gè)人由于身體稟賦、后天成長的環(huán)境、接受教育的程度等不同差異，形成了個(gè)人不同的性格特征，如樂觀派、憂郁派、平和派等，不同性格特征的人在接受放療時(shí)會(huì)有不同的心理狀態(tài)，某些患者面對(duì)繁瑣復(fù)雜的治療步驟慌亂失措；某些患者渴望醫(yī)生把自己的一切安排妥當(dāng)，自己到達(dá)治療室，直接進(jìn)行治療，不去處理其他瑣碎的事情；某些患者面對(duì)如此場(chǎng)景，心情壓抑，紛繁思索，思前想后，在治療過程中憂心忡忡，擔(dān)憂自身健康、治療費(fèi)用等等。針對(duì)此上種種情景，臨床醫(yī)生應(yīng)學(xué)會(huì)察言觀色，面對(duì)不同患者，細(xì)心觀察、耐心傾聽、積極鼓勵(lì)，對(duì)于不同患者采取個(gè)體化的溝通方式，使用一定的肢體語言，如與患者握手、給予眼神的肯定與互動(dòng)、微笑的表情、幽默風(fēng)趣的語言等，均可以減輕患者的焦慮，增強(qiáng)彼此之間的信任度，提高臨床治療效果。

2.4 姑息治療 世界衛(wèi)生組織將腫瘤的防治劃分為預(yù)防、早期診斷、根治治療和姑息治療四個(gè)重要部分[12]。對(duì)于癌癥晚期患者來說，很難從抗癌治療中獲益時(shí)，就應(yīng)當(dāng)評(píng)估是否可以對(duì)患者進(jìn)行姑息治療，減輕患者痛苦，提高生活質(zhì)量。對(duì)于此種治療方式，醫(yī)生需要與患者家屬及時(shí)做好溝通，幫助患者或家屬樹立正確的姑息治療認(rèn)知，以免造成患者和家屬的誤解，進(jìn)而產(chǎn)生醫(yī)療矛盾。

首先，醫(yī)生需要告知患者家屬腫瘤姑息治療不同于臨終關(guān)懷，姑息治療的目的是使患者更好地活著，獲得一定的生活質(zhì)量，而臨終關(guān)懷則是使患者保有尊嚴(yán)地離開世界。作為醫(yī)者，若建議家屬為患者進(jìn)行腫瘤姑息治療時(shí)，要盡可能避免讓家屬認(rèn)為是對(duì)患者的放棄治療，姑息治療停止的只是被認(rèn)為對(duì)患者已是過度且無效的治療。醫(yī)療的目的在于幫助患者活出有尊嚴(yán)和有意義的人生，因此要與患者進(jìn)行有質(zhì)量的溝通，知道其所需與不需，以及需要去填補(bǔ)的遺憾[13]。相信在未來，我國的姑息治療會(huì)得到進(jìn)一步的發(fā)展，腫瘤患者的生命質(zhì)量和尊嚴(yán)可以獲得進(jìn)一步的保障，醫(yī)生和患者的關(guān)系可以得到進(jìn)一步的改善與提升。

3 小結(jié)

在當(dāng)前復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境下，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系還有很長的路要走，作為臨床醫(yī)生，需要加強(qiáng)自身溝通方式的學(xué)習(xí)與提升，增強(qiáng)自身知識(shí)儲(chǔ)備與修養(yǎng)，提高個(gè)人情商能力，掌握不同復(fù)雜情況下的交流技巧，處理好每一個(gè)腫瘤患者的病情溝通，促進(jìn)腫瘤患者的康復(fù)，形成良好融洽的醫(yī)患協(xié)同關(guān)系，促進(jìn)“健康中國”“和諧社會(huì)”的發(fā)展。