孫雅群,宋 燕

(1.山東第一醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療保障學(xué)院/山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院,山東 濟(jì)南 250117;2.山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技信息研究所,山東 濟(jì)南 250062)

國家醫(yī)保談判政策實(shí)施以來,有效提高了創(chuàng)新藥品的可及性,降低了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。2016年至今,國家已開展多輪談判,參與談判的藥品總數(shù)逐年上升,國家醫(yī)保談判政策已進(jìn)入常態(tài)化趨勢。然而,由于藥品的儲存成本高,醫(yī)療機(jī)構(gòu)控費(fèi)壓力大以及藥品使用風(fēng)險(xiǎn)等問題,目前國家醫(yī)保談判藥品進(jìn)入醫(yī)院的情況并不理想[1]。為解決這一問題,2021年國家醫(yī)療保障局、國家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《關(guān)于建立完善國家醫(yī)保談判藥品“雙通道”管理機(jī)制的指導(dǎo)意見》[2]和《關(guān)于適應(yīng)國家醫(yī)保談判常態(tài)化持續(xù)做好談判藥品落地工作的通知》[3],提出要提升談判藥品供應(yīng)保障水平,推進(jìn)“雙通道”管理。為貫徹落實(shí)國家級指導(dǎo)意見,同年山東省發(fā)布相關(guān)文件,在國家要求的基礎(chǔ)上,提出增加“雙通道”管理藥品的種類,擴(kuò)大“雙通道”藥店的覆蓋范圍,完善異地就醫(yī)結(jié)算,使“雙通道”經(jīng)辦管理服務(wù)更加細(xì)致。

山東省省級層面文件發(fā)布之后,各地市結(jié)合省級要求和自身特點(diǎn)制定相關(guān)政策。本文以山東省及其16個(gè)地市人民政府、醫(yī)療保障局和衛(wèi)生健康委員會官方網(wǎng)站上公開的文件和通知公告為資料來源,以“雙通道”“定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”“定點(diǎn)零售藥店”等為關(guān)鍵詞檢索2020-2022年“雙通道”管理的相關(guān)政策文件,梳理比較山東省及其16個(gè)地市在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、納入藥品種類、藥品自付比例和支付方式上管理的異同,總結(jié)先進(jìn)做法和經(jīng)驗(yàn),探討目前政策上待完善之處,為完善“雙通道”管理政策提供合理建議。本文政策檢索截至2022年12月。

1 現(xiàn)狀

1.1 山東省“雙通道”定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遴選管理分析

1.1.1 省級層面的要求

首先是要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主體責(zé)任,增加了與談判藥品相關(guān)的考核;其次是信息的有效對接,即定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店之間電子處方的順暢流轉(zhuǎn)和全程可追溯;并且要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備的藥品種類與醫(yī)保目錄建立聯(lián)動調(diào)整,及時(shí)更新,在“應(yīng)配盡配”的基礎(chǔ)上健全臨時(shí)采購和處方流轉(zhuǎn)機(jī)制。

1.1.2 各地市政策比較

山東省各地市按照省級的要求執(zhí)行,也有部分地市在省級要求的基礎(chǔ)上進(jìn)行增補(bǔ),青島市要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任醫(yī)師應(yīng)有主治以上的職稱[4];濰坊市、聊城市則對責(zé)任醫(yī)師提出了更高的要求,即:職稱應(yīng)為副主任及以上[5,6]。濱州市提出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立“日間注射中心”,在做好信息對接的基礎(chǔ)上,支持定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥店建立配送關(guān)系,進(jìn)一步保障用藥安全[7]。此外,聊城市還規(guī)定二級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠通過處方外配使用“雙通道”藥品[6]。濰坊市在藥品服務(wù)方面還提出“誰處方誰注射”,即處方外配的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店協(xié)商,保障患者用藥[8]。

1.2 山東省“雙通道”定點(diǎn)零售藥店管理政策分析

1.2.1 省級層面的要求

在基礎(chǔ)條件上,藥店需滿足一定的經(jīng)營場所面積且設(shè)立專門的醫(yī)保談判藥品柜臺,具有冷鏈藥品的儲存條件和配送的設(shè)施設(shè)備,配備能夠滿足“一站式”結(jié)算條件的計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng);在人員管理上,藥店至少要擁有能夠?qū)徍颂幏?、指?dǎo)用藥、提供咨詢的執(zhí)業(yè)藥師兩名,同時(shí)也要有負(fù)責(zé)援助政策講解和用藥、健康管理科普的工作人員;在藥品配備數(shù)量上,要求市轄區(qū)、縣域內(nèi)“雙通道”藥店談判藥品配備分別不少于30種、20種;在遴選程序上,包括符合條件的特藥定點(diǎn)藥房優(yōu)先納入和普通藥房自愿申請兩種方式。

1.2.2 各地市政策比較

在對“雙通道”定點(diǎn)零售藥店的遴選和管理中,各地市基本按照省級要求執(zhí)行,也有地市在省級層面的要求上進(jìn)行了補(bǔ)充,如青島市提到要實(shí)行對定點(diǎn)零售藥店的分級管理,使監(jiān)管責(zé)任更加清晰,對于評估不合格的“雙通道”定點(diǎn)零售藥店,整改3個(gè)月后可再次進(jìn)行評估[9],以助于對藥店實(shí)行進(jìn)一步的規(guī)范。同時(shí)青島市和聊城市還公布了“雙通道”藥店的退出機(jī)制[6,9],很好地實(shí)現(xiàn)了藥店的動態(tài)管理。為了激發(fā)藥店經(jīng)營的積極性,濟(jì)南市規(guī)定可在年初給信譽(yù)良好、經(jīng)營規(guī)范的藥店預(yù)撥1個(gè)月的“雙通道”藥品費(fèi)用[10]。

目前山東省“雙通道”定點(diǎn)零售藥店數(shù)量前三位的是濟(jì)南市、青島市和濰坊市,分別為96家、63家和53家,各市定點(diǎn)零售藥店數(shù)量差異較大,如圖1所示。

圖1 山東省各地市定點(diǎn)零售藥店數(shù)量

1.3 山東省“雙通道”藥品管理分析

1.3.1 省級層面的要求

山東省要求將協(xié)議期內(nèi)的談判藥品全部納入“雙通道”管理,成為全國“雙通道”覆蓋藥品數(shù)量最多、品種最全的省份之一,要確保談判藥品在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店買得到、用得上、可報(bào)銷。并且山東省醫(yī)保局表示,根據(jù)國家醫(yī)保談判藥品的調(diào)整情況,“雙通道”納入藥品將及時(shí)更新,以充分保障患者的權(quán)益。

1.3.2 各地市政策比較

大部分地市按照省級要求執(zhí)行,也有地市因地制宜,將納入“雙通道”管理的藥品進(jìn)行了一定的調(diào)整。如青島市納入“雙通道”藥品管理的除了國家醫(yī)保談判藥品,還有調(diào)整為常規(guī)乙類藥品的原國談藥、納入青島市大病保險(xiǎn)支付范圍的山東省大病保險(xiǎn)談判藥品、器官移植抗排異藥品,共計(jì)30種[9];日照市將罕見病藥品調(diào)出“雙通道”管理,轉(zhuǎn)由市罕見病定點(diǎn)救治醫(yī)院保障[11];東營市對于調(diào)整為國家醫(yī)保目錄常規(guī)準(zhǔn)入藥品或由原談判藥品轉(zhuǎn)為乙類管理的藥品,根據(jù)專家的建議也可繼續(xù)參照“雙通道”管理[12];濱州市規(guī)定實(shí)行“雙通道”保障的為“三定”管理的藥品[13]。

1.4 山東省“雙通道”藥品自付比例和支付模式分析

1.4.1 省級層面的要求

山東省提出將個(gè)人先行自付比例降低至不超過20%。同時(shí)在完善“雙通道”管理機(jī)制的要求中提到對于談判藥品在門診使用的,要進(jìn)一步完善門診保障政策,主要包括兩種方式:一是按規(guī)定納入普通門診統(tǒng)籌或門診慢特病支付;二是探索建立藥品單獨(dú)支付政策。

1.4.2 各地市政策比較

目前,山東省各地市藥品個(gè)人先行自付比例已調(diào)整到不超過20%,大部分地市參保職工個(gè)人先行自付比例比居民低5%～10%不等。淄博市將談判藥品中的部分用藥單獨(dú)劃分出來,統(tǒng)一實(shí)行更低的個(gè)人先行自付比例10%。東營市對外出就醫(yī)人員的自付比例做了規(guī)定,在人口跨地區(qū)流動的背景下,對外出人群異地就醫(yī)做了保障。臨沂市不區(qū)分職工和個(gè)人,統(tǒng)一將個(gè)人先行自付比例調(diào)整為15%,很好地避免了公平性問題,見表1。

表1 山東省各地市“雙通道”藥品個(gè)人自付比例

山東省大部分地市將談判藥品納入普通門診或門診慢特病支付模式中,少數(shù)地市實(shí)行了藥品的單獨(dú)支付政策,如棗莊市、濰坊市和日照市。濟(jì)寧市、威海市、德州市和濱州市將談判藥品納入普通門診或門診慢特病支付,未納入的部分品種執(zhí)行和探索單獨(dú)支付政策。泰安市納入門診特藥保障機(jī)制的主要為使用周期長、治療費(fèi)用高、適合門診治療和使用條件明確的品種,見表2。

表2 山東省各地市“雙通道”藥品支付模式對比

2 結(jié)論

2.1 地區(qū)間“雙通道”定點(diǎn)零售藥店數(shù)量相差較大

通過山東省16個(gè)地市“雙通道”定點(diǎn)零售藥店數(shù)量對比發(fā)現(xiàn)目前各地市藥店數(shù)量差異較大,濟(jì)南市遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于其他地市。做好談判藥品的落地工作,重要的一點(diǎn)是要發(fā)揮好零售藥店的補(bǔ)充作用,讓定點(diǎn)零售藥店與醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成一個(gè)供應(yīng)保障合力。地市間定點(diǎn)零售藥店數(shù)量相差較大,部分患者在本地區(qū)買不到藥的問題就會出現(xiàn),尤其是對于那些老年或行動不便的患者,這就迫使他們跨地市購藥,還容易引起異地購藥報(bào)銷不便的問題。

2.2 各地區(qū)“雙通道”藥品個(gè)人先行自付比例存在差異

各個(gè)地區(qū)藥品個(gè)人先行自付比例的這種差異與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、已有的醫(yī)保政策、醫(yī)?；疬\(yùn)行情況和管理能力有關(guān)[14]。此外多數(shù)地市在參保職工和參保居民的個(gè)人自付比例中也存在差異,對于使用談判藥品的居民,其個(gè)人先行自付比例一般比職工高5%～10%不等,由此會出現(xiàn)同一病種的參保人員享受待遇不同的情況,從而產(chǎn)生公平性問題。

2.3 “雙通道”藥品單行支付政策還有較大發(fā)展空間

在單行支付方面,山東省未形成具體的支付標(biāo)準(zhǔn)和藥品品種目錄。目前省內(nèi)只有部分地市實(shí)行了藥品單行支付、單獨(dú)報(bào)銷政策,且藥品種類較少,其余地市大多還在探索階段。由于單行支付的藥品費(fèi)用不占用醫(yī)院的醫(yī)?；?因此單行支付是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)與藥品支付分開的有力舉措,山東省在單行支付政策方面還有較大的發(fā)展空間。

3 建議

3.1 合理設(shè)置定點(diǎn)藥店準(zhǔn)入門檻,確保各市藥品供應(yīng)

鑒于各地市定點(diǎn)零售藥店的數(shù)量差異,各地市可以在省級要求的基礎(chǔ)上,結(jié)合本地區(qū)的實(shí)際合理設(shè)置定點(diǎn)藥店的準(zhǔn)入門檻,同時(shí)參考其他地區(qū)對定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)督管理標(biāo)準(zhǔn),對于暫時(shí)不符合規(guī)定的藥店給予其一定時(shí)間整改,之后再重新考核,對藥店的發(fā)展給予正確的引導(dǎo),爭取在各個(gè)藥店之間形成適度競爭、共同發(fā)展的形勢。在定點(diǎn)藥店的地理選擇上可以根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地理位置和處方數(shù)量來進(jìn)行布局,以方便患者購藥[15]。在增加定點(diǎn)藥店數(shù)量的同時(shí)要確保藥店配備藥品數(shù),最大程度滿足當(dāng)?shù)鼗颊叩挠盟幮枨蟆?/p>

3.2 充分發(fā)揮其他類型保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用,保障各地區(qū)待遇水平

山東省在提升談判藥品保障水平中提到,符合規(guī)定的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分可以納入大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助,對于個(gè)人購買定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的,在基本醫(yī)保報(bào)銷之后可由商業(yè)保險(xiǎn)給予再賠付。各地市可以適當(dāng)調(diào)整商業(yè)保險(xiǎn)和醫(yī)療救助報(bào)銷的比例,對于購買使用“雙通道”藥品個(gè)人先行自付比例高或者報(bào)銷比例低的地區(qū),設(shè)置較高的賠付比例,放寬舊有限制,在一定程度上實(shí)現(xiàn)各個(gè)地市間的待遇平衡,解決公平性問題。

3.3 建立健全單行支付政策,拓寬藥品供給渠道

目前,江蘇省、四川省的單行支付政策較為成熟,兩省實(shí)現(xiàn)單行支付的藥品均超過100種。山東省可參照其他省市的成功案例,將國家醫(yī)保談判中價(jià)格昂貴、替代性不強(qiáng)、臨床需求高的部分藥品納入單行支付管理,不設(shè)置起付線,由基本醫(yī)?；鹬苯又Ц?同時(shí)為了保障各個(gè)地區(qū)待遇的公平性和進(jìn)一步方便患者異地就醫(yī)報(bào)銷,對實(shí)行單行支付的藥品可以嘗試建立藥品種類、治療病種和報(bào)銷比例全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),實(shí)行全省互認(rèn)。

3.4 持續(xù)深化“雙通道”制度建設(shè),打通政策落地“最后一公里”

《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》明確要求醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)藥協(xié)同建設(shè)高效的醫(yī)藥服務(wù)供給體系[16]。在“雙通道”政策要求下,進(jìn)一步研究設(shè)計(jì)醫(yī)院電子處方的院外流轉(zhuǎn)信息化實(shí)現(xiàn)方式、完善處方流轉(zhuǎn)中心也是必然趨勢。同時(shí)依托物聯(lián)網(wǎng)技術(shù),探索“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院+藥店”聯(lián)合開放取藥模式,藥品通過物流直接配送至患者病房或家中,提升患者購藥便利性。為保證用藥安全,還要建立健全藥品監(jiān)督機(jī)制,加強(qiáng)合理用藥監(jiān)督,規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)、責(zé)任醫(yī)師、定點(diǎn)藥店的用藥行為,確保藥品的合理流通和使用。