岳東洋,吳 明

(北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,北京 100191)

創(chuàng)新藥是醫(yī)學(xué)科技成果的重要體現(xiàn),對(duì)特定患者群體的疾病治療和健康改善有著重要作用。通過(guò)國(guó)家醫(yī)保談判將創(chuàng)新藥納入醫(yī)保,是科技發(fā)展成果惠及人民,減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)的重要舉措。而對(duì)于企業(yè)來(lái)說(shuō),在醫(yī)保準(zhǔn)入后,雖然創(chuàng)新藥品價(jià)格降低,但市場(chǎng)滲透率和患者可負(fù)擔(dān)需求的提升,為銷售收入的增長(zhǎng)提供了可能。

國(guó)家醫(yī)保談判(以下簡(jiǎn)稱“國(guó)談”)政策實(shí)行以來(lái),已有一系列研究證明了患者群體的用藥費(fèi)用降低和健康收益[1-4],少數(shù)研究關(guān)注到生產(chǎn)企業(yè),即國(guó)談對(duì)于藥品銷售金額變化的影響,如賽柏藍(lán)[5]通過(guò)描述性統(tǒng)計(jì)方法,發(fā)現(xiàn)醫(yī)保準(zhǔn)入后國(guó)談藥品的年銷售金額顯著增加;也有數(shù)據(jù)[6]顯示,談判準(zhǔn)入品種大幅降價(jià),盡管使用量增加,但銷售收入?yún)s下降。面對(duì)“醫(yī)保砍價(jià)影響創(chuàng)新藥發(fā)展[7]”對(duì)“以價(jià)換量”雙贏邏輯的質(zhì)疑,本文進(jìn)一步研究分析國(guó)談藥品醫(yī)保準(zhǔn)入之后銷售金額的變化情況及其影響機(jī)制,以期對(duì)相關(guān)政策的制定提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

PD-1抑制劑類藥物是國(guó)談創(chuàng)新藥的代表,也是新藥研發(fā)的熱門靶點(diǎn)和醫(yī)保準(zhǔn)入的重點(diǎn)之一[8]。研究選取談判進(jìn)入醫(yī)保的4種PD-1抑制劑類藥物為主要研究對(duì)象,見(jiàn)表1。

表1 國(guó)家醫(yī)保藥品目錄中的PD-1抑制劑類藥物

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)來(lái)源

采用中國(guó)醫(yī)藥工業(yè)信息中心藥物綜合數(shù)據(jù)庫(kù)(PDB)中重點(diǎn)城市醫(yī)院用藥數(shù)據(jù),包括全國(guó)24個(gè)省(市、自治區(qū))680余家樣本醫(yī)院,其中三甲醫(yī)院440家,占全國(guó)1580所三甲醫(yī)院(2020年)的27.8%。數(shù)據(jù)最小觀測(cè)單位是某季度-某地區(qū)-“X企業(yè)生產(chǎn)的-劑型-規(guī)格-通用名”藥品的使用量/銷售金額。

因每種藥物的品規(guī)和用法用量不同,難以對(duì)不同藥品的使用量進(jìn)行加和或?qū)Ρ冉y(tǒng)計(jì),故參考抗生素使用量標(biāo)準(zhǔn)化的用藥頻度(DDDs)指標(biāo),計(jì)算每種藥物治療同一適應(yīng)癥的標(biāo)化用藥量[9]。以肺癌作為統(tǒng)一適應(yīng)癥,根據(jù)藥品說(shuō)明書,計(jì)算每種PD-1抑制劑類藥品的每日規(guī)定劑量(DDD),然后計(jì)算每季度DDDs=季度藥品使用量/每日規(guī)定劑量,以DDDs作為使用量指標(biāo)參與計(jì)算和比較。

1.2.2 分析方法

采用中斷時(shí)間序列(ITS)分析方法,比較在醫(yī)保目錄準(zhǔn)入前后,國(guó)談準(zhǔn)入的PD-1抑制劑類藥品在全國(guó)樣本醫(yī)院使用量和銷售金額的變化。斷點(diǎn)的選擇以納入該種藥品的醫(yī)保目錄正式執(zhí)行的季度為干預(yù)點(diǎn)。模型設(shè)定如下:

Y=β0+β1×Time+β2×Int+β3×Post +ε

其中Y是被解釋指標(biāo),包括季度使用量(DDDs)和銷售金額(萬(wàn)元)。Time表示時(shí)間變量;Int為啞變量,表示干預(yù);Post為干預(yù)后時(shí)間變量;ε為殘差項(xiàng),表示為沒(méi)有被回歸方程所解釋的變異。采用D-W法檢驗(yàn)序列的自相關(guān)性,參數(shù)估計(jì)的檢驗(yàn)水平α=0.05。

利用STATA 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。為了控制潛在的高階自相關(guān)和異方差因素,使用Newey-West法進(jìn)行OLS參數(shù)估計(jì),根據(jù)既往經(jīng)驗(yàn)季度數(shù)據(jù)一般選取lag=4[10]。

2 分析結(jié)果

2.1 國(guó)談PD-1類藥物使用量和銷售金額的變化趨勢(shì)

整體來(lái)看,國(guó)談PD-1類藥物樣本醫(yī)院藥品使用量(DDDs)從2019年第一季度的6951.00增長(zhǎng)到2021年第四季度的2,103,034.50,季均增長(zhǎng)率68.08%。在樣本醫(yī)院的總銷售額從2019年第一季度的241.98萬(wàn)元增長(zhǎng)到2021年第四季度的40,808.86萬(wàn)元,季均增長(zhǎng)率59.39%。在上市初期,因?yàn)榛枯^小,使用量增長(zhǎng)率超過(guò)100%,但由于每季度的絕對(duì)增長(zhǎng)量較為穩(wěn)定,隨著基量增加,增長(zhǎng)速度逐漸減緩,而政策干預(yù)能夠改變季度增長(zhǎng)的絕對(duì)量,使藥品使用量增長(zhǎng)趨勢(shì)發(fā)生明顯變化,見(jiàn)表2。

2.2 醫(yī)保準(zhǔn)入對(duì)PD-1類藥品使用量的影響

以納入創(chuàng)新藥品的醫(yī)保目錄正式實(shí)行為干預(yù)節(jié)點(diǎn),對(duì)2019年第一季度到2021年第四季度,參與談判準(zhǔn)入的4種國(guó)產(chǎn)PD-1抑制劑類藥物在全國(guó)樣本醫(yī)院的DDDs進(jìn)行ITS分析,結(jié)果顯示:國(guó)談準(zhǔn)入目錄實(shí)施后,DDDs當(dāng)季增長(zhǎng)量平均達(dá)148,850.17。其中,信迪利單抗DDDs當(dāng)季增加量達(dá)99,043.87,特瑞普利單抗DDDs當(dāng)季增加量達(dá)42,168.45,卡瑞利珠單抗當(dāng)季增加量達(dá)399,734.30,替雷利珠單抗DDDs當(dāng)季增加量達(dá)54,454.05,分別為干預(yù)前季均增量的1317.61%、447.96%、1403.97%和1578.24%(β2/β1),提示醫(yī)保準(zhǔn)入能夠促進(jìn)國(guó)談PD-1類藥物短期內(nèi)的使用量增長(zhǎng)。

然而,醫(yī)保準(zhǔn)入對(duì)不同藥品使用量的長(zhǎng)期變化影響存在差異。信迪利單抗的DDDs在國(guó)談準(zhǔn)入后,每季度DDDs增長(zhǎng)量相比準(zhǔn)入前增加63,872.92,增量提升849.72%(β3/β1);替雷利珠單抗每季度增長(zhǎng)量相比準(zhǔn)入前增加124,283.20,增量提升3602.10%。使用量增長(zhǎng)速度顯著加快表明,國(guó)談準(zhǔn)入對(duì)這兩種藥品需求的釋放和使用量促進(jìn)作用明顯,使PD-1新藥的大規(guī)模臨床使用進(jìn)程加快。但特瑞普利單抗和卡瑞利珠單抗的使用量長(zhǎng)期變化趨勢(shì)改變?nèi)狈y(tǒng)計(jì)學(xué)上的顯著性。結(jié)果的不同提示談判準(zhǔn)入通過(guò)降低藥價(jià)和醫(yī)保減輕個(gè)人用藥負(fù)擔(dān),可以增加國(guó)談藥品的需求量,進(jìn)而增加臨床使用量,但患者需求轉(zhuǎn)化為實(shí)際臨床用量的這一過(guò)程,還受到多方面因素的影響,對(duì)不同企業(yè)、不同藥品使用量的影響不同。見(jiàn)圖1。

a.信迪利單抗銷售金額的ITS散點(diǎn)圖

b.特瑞普利單抗銷售金額的ITS散點(diǎn)圖

c.卡瑞利珠單抗銷售金額的ITS散點(diǎn)圖

d.替雷利珠單抗DDDs的ITS散點(diǎn)圖

2.3 醫(yī)保準(zhǔn)入對(duì)PD-1類藥品銷售金額的影響

以納入創(chuàng)新藥品的醫(yī)保目錄正式實(shí)行為干預(yù)節(jié)點(diǎn),對(duì)2019年第一季度到2021年第四季度,PD-1抑制劑類藥物在全國(guó)樣本醫(yī)院的銷售金額數(shù)據(jù)進(jìn)行ITS分析,結(jié)果顯示特瑞普利單抗銷售金額在準(zhǔn)入目錄執(zhí)行當(dāng)季減少1174.01萬(wàn)元;替雷利珠單抗在準(zhǔn)入目錄執(zhí)行當(dāng)季銷售金額增長(zhǎng)626.76萬(wàn)元,為干預(yù)前季均增量的178.27%。信迪利單抗、卡瑞利珠單抗的銷售金額短期內(nèi)無(wú)顯著變化。

PD-1抑制劑類藥物在國(guó)談后,銷售金額長(zhǎng)期變化趨勢(shì)改變,但不同藥品的干預(yù)后改變方向不同。相比國(guó)談前,信迪利單抗銷售額季度增長(zhǎng)量增加1343.58萬(wàn)元(245.79%);替雷利珠單抗銷售額季度增長(zhǎng)量增加2028.77萬(wàn)元(577.06%);卡瑞利珠單抗每季度銷售額增長(zhǎng)量與準(zhǔn)入前相比減少1516.12萬(wàn)元(-56.47%);特瑞普利單抗銷售金額季度增長(zhǎng)與準(zhǔn)入前相比減少483.57萬(wàn)元(-149.81%),醫(yī)保準(zhǔn)入后銷售額由增長(zhǎng)趨勢(shì)改變?yōu)橄陆?每季度銷售金額下降160.78萬(wàn)元。見(jiàn)圖2。

a.信迪利單抗DDDs的ITS散點(diǎn)圖

b.特瑞普利單抗DDDs的ITS散點(diǎn)圖

c.卡瑞利珠單抗DDDs的ITS散點(diǎn)圖

d.替雷利珠單抗銷售金額的ITS散點(diǎn)圖

結(jié)果顯示,國(guó)家醫(yī)保談判政策對(duì)PD-1抑制劑類藥物短期內(nèi)的院內(nèi)使用量增長(zhǎng)均具有顯著正向效應(yīng),但對(duì)于使用量長(zhǎng)期變化趨勢(shì)和藥品銷售金額變化的影響,不同藥品的實(shí)際表現(xiàn)存在明顯差異。

3 討論

數(shù)據(jù)分析表明,不同PD-1抑制劑類藥品的市場(chǎng)表現(xiàn)存在差異,值得進(jìn)一步研究,特別是出現(xiàn)醫(yī)保準(zhǔn)入后銷售金額下降的情況,提示國(guó)談藥品“以價(jià)換量”可能存在諸多影響因素的限制,不具有現(xiàn)實(shí)中的必然性。

3.1 理想條件下創(chuàng)新藥品醫(yī)保準(zhǔn)入可以實(shí)現(xiàn)“雙贏”

在國(guó)家醫(yī)保談判制度實(shí)行前,創(chuàng)新藥品企業(yè)可以自主決定藥品價(jià)格。綜合考慮價(jià)格和使用量,企業(yè)為使藥品銷售的總利潤(rùn)達(dá)到最大,會(huì)制定一個(gè)較高的價(jià)格,通常會(huì)超過(guò)一般人群的支付能力,只有高收入群體用得起藥,這是市場(chǎng)配置資源的結(jié)果。另一方面,專利壟斷是對(duì)新藥發(fā)明者的經(jīng)濟(jì)激勵(lì),從鼓勵(lì)技術(shù)進(jìn)步的長(zhǎng)遠(yuǎn)角度來(lái)看也是合理的。

但如果僅憑市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮作用將會(huì)帶來(lái)兩個(gè)問(wèn)題:一是創(chuàng)新的社會(huì)價(jià)值不能有效實(shí)現(xiàn),如果一種并不罕見(jiàn)的疾病比如腫瘤,多數(shù)患者無(wú)法負(fù)擔(dān)治療所需的創(chuàng)新藥價(jià)格,創(chuàng)新價(jià)值并未體現(xiàn)在更多治愈病痛、挽救或延長(zhǎng)生命上,那么創(chuàng)新藥的社會(huì)價(jià)值會(huì)降低;二是生產(chǎn)效率不高,企業(yè)本可以生產(chǎn)更多的藥品滿足更多患者的需求,但這樣做不符合利潤(rùn)最大化策略,企業(yè)將產(chǎn)量維持在較低水平,雖然能夠獲得高額利潤(rùn),但創(chuàng)新藥的生產(chǎn)成本并未達(dá)到最低,資源沒(méi)有被有效利用。當(dāng)然,企業(yè)通常更關(guān)注自身利益的實(shí)現(xiàn),解決上述問(wèn)題需要政府的作用。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的引入可在一定程度上解決這些問(wèn)題。對(duì)于生產(chǎn)企業(yè)而言,需要平衡價(jià)格、銷售量對(duì)利潤(rùn)的影響做出產(chǎn)量的決策,如果不影響在市場(chǎng)定價(jià)的情況下能夠增加銷量,可降低邊際成本,更多獲利。例如一些創(chuàng)新藥企業(yè)對(duì)低收入患者群體的慈善贈(zèng)藥政策,通過(guò)價(jià)格歧視,在不影響市場(chǎng)定價(jià)的基礎(chǔ)上,賺取更多的消費(fèi)者剩余。慈善贈(zèng)藥不是真的為了做“慈善”,而是體現(xiàn)了企業(yè)在不放棄既有利潤(rùn)下增加產(chǎn)量的策略[11]。因此,企業(yè)的市場(chǎng)策略是綜合考慮價(jià)格和使用量后的決策,如果藥品能夠進(jìn)入醫(yī)保,在不降價(jià)的情況下,因?yàn)獒t(yī)保報(bào)銷而增加使用量何樂(lè)而不為?在適度降價(jià)的情況下,企業(yè)也可以接受。

當(dāng)醫(yī)保覆蓋創(chuàng)新藥品之后,因醫(yī)保承擔(dān)了部分用藥費(fèi)用,患者實(shí)際負(fù)擔(dān)的單位藥品價(jià)格低于市場(chǎng)價(jià)格。如果同時(shí)價(jià)格降低,患者群體的需求會(huì)進(jìn)一步增加,藥品使用量提高。在價(jià)格降幅適度的情況下,雖然單價(jià)有所降低,但企業(yè)的整體獲利增加,也就是常說(shuō)的“以價(jià)換量”。本文定量分析結(jié)果,信迪利單抗、替雷利珠單抗都在醫(yī)保準(zhǔn)入后使用量和銷售收入增加,國(guó)談藥品使用量的相關(guān)研究[12,13]也得到了醫(yī)保準(zhǔn)入后藥品使用量增加的同樣結(jié)果,提示一定條件下上述機(jī)制可以發(fā)揮作用。醫(yī)保納入高值藥品相當(dāng)于是醫(yī)保的共付機(jī)制“集資”補(bǔ)貼給了患者,藥品銷售收入的增加源頭上是來(lái)自其他健康人群的籌資。

3.2 PD-1類藥品受國(guó)談?wù)哂绊懶Чc入院競(jìng)爭(zhēng)密切相關(guān)

與上述“專利壟斷”形式不同的是,以PD-1類藥品為代表的多數(shù)國(guó)產(chǎn)創(chuàng)新藥,“創(chuàng)新”往往是me-too到me-better層級(jí)的創(chuàng)新,而非開創(chuàng)治療領(lǐng)域的領(lǐng)跑型創(chuàng)新,因此,藥品企業(yè)面臨不同程度的競(jìng)爭(zhēng)。前面已經(jīng)有進(jìn)口藥品占據(jù)市場(chǎng),而同期是想法相同的同類產(chǎn)品的競(jìng)爭(zhēng),后面可能還有同類的在研管線形成壓力。在這種情況下,創(chuàng)新藥企業(yè)實(shí)際上沒(méi)有太多的選擇權(quán),從定價(jià)到市場(chǎng)策略都需要考慮競(jìng)爭(zhēng)對(duì)手的想法和做法。同樣都是國(guó)產(chǎn)藥品,療效、安全性甚至慈善贈(zèng)藥后的價(jià)格各家都差距不大,但如果競(jìng)爭(zhēng)藥品進(jìn)了醫(yī)保,打上了“國(guó)談藥”的標(biāo)簽,對(duì)于沒(méi)進(jìn)醫(yī)保的藥品來(lái)說(shuō),差距就會(huì)被拉開。沒(méi)進(jìn)醫(yī)保的藥品不僅難以進(jìn)入醫(yī)院的采購(gòu)目錄,在患者選擇時(shí)也很難得到青睞。沒(méi)進(jìn)醫(yī)保就意味著只能去和進(jìn)口藥競(jìng)爭(zhēng)自費(fèi)市場(chǎng),而自費(fèi)市場(chǎng)的特點(diǎn)是患者的粘性大,品牌忠誠(chéng)度高,更愿意選擇進(jìn)口藥品,何況進(jìn)口藥品的確有著更為充分的臨床證據(jù)、“療效”更好幾乎是普遍共識(shí),國(guó)產(chǎn)藥品很難在自費(fèi)市場(chǎng)中“搶”到自費(fèi)患者。因此,企業(yè)選擇參加國(guó)家醫(yī)保談判,固然有“以價(jià)換量”的期待,但更多是迫于競(jìng)爭(zhēng)的壓力,這就造成企業(yè)在談判過(guò)程中處于劣勢(shì)地位,降價(jià)幅度往往會(huì)超過(guò)企業(yè)角度的“適度”。

“以價(jià)換量”增加銷售金額的另一個(gè)條件是,醫(yī)保患者用藥負(fù)擔(dān)減輕帶來(lái)的需求量增加能夠有效轉(zhuǎn)化為使用量的增加。患者的用藥需求能否得到滿足,除了受患者相關(guān)因素(如經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān))影響外,還與公立醫(yī)院采購(gòu)和提供行為有關(guān)。受多種因素的影響,存在談判藥品入院難、用藥限制等問(wèn)題,決定了并非所有的患者需求最終都能得到滿足,轉(zhuǎn)化為藥品的使用量。因此,雖然國(guó)談增加了患者對(duì)藥品的需求,但需求能否全部實(shí)現(xiàn),與醫(yī)院是否進(jìn)藥和使用密切相關(guān),企業(yè)需要通過(guò)市場(chǎng)推廣和臨床教育投入,來(lái)減少入院使用限制對(duì)放量效果的影響。

以PD-1抑制劑類藥品為例,2020年之前上市的國(guó)產(chǎn)品種全部進(jìn)入醫(yī)保,相當(dāng)于在同一起跑線上競(jìng)爭(zhēng),既往競(jìng)爭(zhēng)醫(yī)院和醫(yī)生的模式并沒(méi)有改變。入院推廣能力差異成為影響國(guó)談PD-1類藥品使用量存在差異的重要原因。通過(guò)對(duì)業(yè)內(nèi)人士的訪談了解到,如果一種藥品進(jìn)醫(yī)保后的使用量和銷售金額顯著提升,是需要建立在大量的市場(chǎng)推廣資金投入基礎(chǔ)之上的;而如果在同類產(chǎn)品的入院競(jìng)爭(zhēng)中處于劣勢(shì)地位,那么即使進(jìn)入醫(yī)保也難以有效放量——打通醫(yī)院終端是企業(yè)“以價(jià)換量”的必要條件,藥品入院推廣是影響國(guó)談藥品使用情況和企業(yè)銷售收入的重要因素。

4 總結(jié)與建議

綜上所述,就PD-1類藥物而言,部分藥品的使用情況沒(méi)有達(dá)到企業(yè)醫(yī)保準(zhǔn)入決策的預(yù)期水平,銷售收入沒(méi)有實(shí)現(xiàn)增長(zhǎng),對(duì)國(guó)談“以價(jià)換量”的邏輯必然性提出了挑戰(zhàn)。這并非對(duì)國(guó)談?wù)叩姆穸?而是政策發(fā)揮出理想的效果需要條件,國(guó)談和配套落地政策需要優(yōu)化制度路徑,減少創(chuàng)新藥入院限制,并凈化藥品企業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境,促進(jìn)有序競(jìng)爭(zhēng),使企業(yè)的臨床教育/推廣回歸其本源,讓國(guó)談藥品的終端覆蓋率獲得一定程度的保證,讓企業(yè)有參與國(guó)談的內(nèi)在動(dòng)力,以保證制度的可持續(xù)性。