王 崗,孫繼佳,張 靜,張 安,董恩宏

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)公共健康學(xué)院,上海 201203;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)中藥學(xué)院,上海 201203;3.上海健康醫(yī)學(xué)院護(hù)理與健康管理學(xué)院,上海 201318)

新冠疫情大流行背景下,2021年2月9日,國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展的若干政策措施》[1],提出創(chuàng)新中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)療模式、健全中西醫(yī)協(xié)同疫病防治機(jī)制。《2022年上海市中醫(yī)藥工作要點(diǎn)》[2]提出要明確構(gòu)建國(guó)內(nèi)一流中醫(yī)藥服務(wù)高地,打造中西醫(yī)協(xié)同發(fā)展的上海模式。中西醫(yī)協(xié)同互補(bǔ),在抗疫實(shí)踐中被認(rèn)為是全球抗疫乃至未來(lái)人類生命健康領(lǐng)域的最佳模式[3]。社區(qū)作為基層衛(wèi)生服務(wù)的網(wǎng)底,扮演著人民“健康守門(mén)人”的重要角色,尤其在疫病防控工作中,社區(qū)衛(wèi)生工作者積極利用中西醫(yī)協(xié)同方法,取得了顯著成績(jī)。然而,社區(qū)中西醫(yī)疫病防控工作仍存在協(xié)同機(jī)制不完善、尚無(wú)明確評(píng)價(jià)體系等問(wèn)題,這既不利于中醫(yī)藥守正創(chuàng)新,更難以滿足“健康中國(guó)”戰(zhàn)略背景下人民新的健康訴求。本研究擬從協(xié)同理論[4]出發(fā),探索構(gòu)建社區(qū)中西醫(yī)協(xié)同疫病防控評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,為優(yōu)化社區(qū)防疫工作、促進(jìn)中西醫(yī)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、建立有中國(guó)特色的社區(qū)公共衛(wèi)生體系提供參考。

1 研究方法

1.1 文獻(xiàn)分析法

檢索常用中外文數(shù)據(jù)庫(kù)及政府網(wǎng)站中的政策文件,在專家會(huì)議、實(shí)地調(diào)研的基礎(chǔ)上,收集整理相關(guān)資料,初步形成評(píng)價(jià)指標(biāo)池,包括一級(jí)指標(biāo)5個(gè)、二級(jí)指標(biāo)18個(gè)、三級(jí)指標(biāo)42個(gè)。

1.2 專家咨詢法(Expert Consultation Method)

兩輪咨詢分別邀請(qǐng)了從事社區(qū)衛(wèi)生、(中醫(yī)藥)衛(wèi)生管理、中醫(yī)臨床等領(lǐng)域或承擔(dān)相關(guān)研究工作的專家35位、17位,并采用電子郵件進(jìn)行問(wèn)卷的發(fā)放與回收,要求專家按照Likert 5級(jí)評(píng)分法[5,6]對(duì)指標(biāo)進(jìn)行重要性評(píng)分。

1.2.1 咨詢結(jié)果的可靠性分析

專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度用變異系數(shù)(CV)、肯德?tīng)柡椭C系數(shù)(Kendall’sW)表示。指標(biāo)重要性評(píng)分的變異系數(shù)越小,表示專家意見(jiàn)越趨于一致,CV<0.25為可接受范圍[7]。

1.2.2 指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)

以重要性評(píng)分均值大于4分,CV小于0.25為條目篩選標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 層次分析法(Analytic Hierarchy Process,AHP)

建立社區(qū)中西醫(yī)協(xié)同疫病防控能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的層次結(jié)構(gòu)模型,確定Saaty標(biāo)度[8,9]并構(gòu)建判斷矩陣,計(jì)算指標(biāo)的歸一化權(quán)重,進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。

1.4 熵權(quán)法(Entropy Weight Method,EW)

利用客觀數(shù)據(jù)表現(xiàn)的信息量大小進(jìn)行賦權(quán),指標(biāo)變異程度越大,計(jì)算得到的熵值越小,但提供的信息量越大,權(quán)重越大[10]。

1.5 組合賦權(quán)法

將AHP主觀賦權(quán)和EW客觀賦權(quán),即決策者的主觀經(jīng)驗(yàn)與數(shù)據(jù)的客觀信息相結(jié)合,以提高權(quán)重的科學(xué)性。組合權(quán)重計(jì)算公式[11]為:

式中,αj和βj分別為AHP和EW計(jì)算出的第j個(gè)指標(biāo)的權(quán)重,λj是第j個(gè)指標(biāo)的組合權(quán)重。

對(duì)于EW法指標(biāo)數(shù)據(jù)的處理,定量指標(biāo)直接收集數(shù)據(jù),定性指標(biāo)按五級(jí)處理法(很差、較差、一般、較好、很好)進(jìn)行等級(jí)化處理,由17位專家按15分制對(duì)指標(biāo)進(jìn)行打分,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[12]見(jiàn)表1。

表1 社區(qū)中西醫(yī)協(xié)同疫病防控能力評(píng)價(jià)定性指標(biāo)等級(jí)化處理評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel 2019進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入,計(jì)算指標(biāo)評(píng)分的算術(shù)均數(shù)、CV、專家權(quán)威程度相關(guān)結(jié)果。通過(guò)SPSS Statistics 26進(jìn)行Kendall’sW的計(jì)算及χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。借助MATLAB R2022a進(jìn)行AHP、EW法權(quán)重及CR的計(jì)算。

2 結(jié)果

2.1 問(wèn)卷信度檢驗(yàn)

問(wèn)卷各部分的Cronbach’sα系數(shù)范圍為0.677～0.855,一般認(rèn)為Cronbach’sα達(dá)到0.7～0.8時(shí)表示量表具有相當(dāng)?shù)男哦?達(dá)到0.8～0.9時(shí)說(shuō)明量表信度非常好[13]。

2.2 專家咨詢情況

2.2.1 專家一般情況

參與第一輪咨詢的35名專家中,年齡在30～40歲的人數(shù)最多(占60.0%),最高學(xué)歷為博士、碩士的人數(shù)占40.0%,85.7%的專家工作年限在10年以上,高級(jí)職稱人數(shù)占40.0%。第二輪咨詢的17名專家中,82.4%的專家年齡在30～50歲,最高學(xué)歷為博士、碩士的人數(shù)占64.7%,專家工作年限均在10年以上,高級(jí)職稱人數(shù)占82.4%。

2.2.2 可靠性分析情況

兩輪咨詢各發(fā)放35份、17份問(wèn)卷,有效問(wèn)卷回收率均為100.0%。兩輪咨詢?nèi)后w權(quán)威系數(shù)分別為0.82、0.86。一般認(rèn)為專家權(quán)威系數(shù)大于0.70表示研究具有較好的信度[14]。因此本研究專家權(quán)威程度較高。

第一輪咨詢各指標(biāo)重要性評(píng)分均值范圍為3.54～4.94,CV范圍0.05～0.42。第二輪咨詢各指標(biāo)重要性評(píng)分均值范圍為3.65～5.00,CV范圍為0.00～0.35。

第一輪咨詢Kendall’sW=0.205,χ2=458.324,P<0.001;第二輪咨詢Kendall’sW=0.210,χ2=218.264,P<0.001。專家意見(jiàn)基本趨于一致。

2.3 指標(biāo)體系構(gòu)建結(jié)果

結(jié)合專家意見(jiàn)及指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn),第一輪咨詢結(jié)束后,修改調(diào)整了“體制機(jī)制協(xié)同”“社會(huì)志愿組織”“居民參與”“中醫(yī)文化建設(shè)”“中醫(yī)人力資源投入”“中醫(yī)設(shè)施投入”“中醫(yī)資金投入”“雙向信息傳達(dá)能力”“部員執(zhí)行度”“防疫執(zhí)行度”“中醫(yī)藥健康教育”“核酸檢測(cè)”“隔離轉(zhuǎn)運(yùn)消毒”“疫病人群規(guī)范化管理”“多媒體網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)應(yīng)用”“社區(qū)‘西學(xué)中’人員比例”“中醫(yī)藥技術(shù)方法種類數(shù)”“中醫(yī)診療設(shè)備種類數(shù)”“中醫(yī)在財(cái)政撥款中的占比”“國(guó)家/省/市/區(qū)中西醫(yī)協(xié)同防疫政策支持”“社區(qū)中西醫(yī)協(xié)同防疫政策執(zhí)行度”“疫病防控一線考察激勵(lì)”“中西醫(yī)協(xié)同相關(guān)學(xué)術(shù)論文發(fā)表數(shù)”“中西醫(yī)協(xié)同相關(guān)技術(shù)專利數(shù)”“居民疫病防護(hù)知識(shí)技能考核”等25個(gè)指標(biāo),刪除了“疫病防治愿景認(rèn)同度”“防疫方及中成藥的應(yīng)用率”“流行病學(xué)調(diào)查”“中西醫(yī)人才隊(duì)伍合理配比”“中醫(yī)綜合服務(wù)區(qū)面積投入”“中西醫(yī)協(xié)同課題數(shù)”等6個(gè)指標(biāo),新增“疫病防治滿意度”“哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)能力”“社區(qū)居民分類管理”“醫(yī)務(wù)人員工作滿意度”“居民社區(qū)疫病防控滿意度”等5個(gè)指標(biāo)。

第二輪咨詢結(jié)束后,刪除“中醫(yī)文化環(huán)境建設(shè)”1個(gè)指標(biāo),修改調(diào)整了“哨點(diǎn)監(jiān)測(cè)”“中醫(yī)相關(guān)投入在財(cái)政撥款中的占比”“地方社區(qū)中西醫(yī)協(xié)同防疫措施一致”等3個(gè)指標(biāo)。用AHP基于專家打分對(duì)構(gòu)建的指標(biāo)體系進(jìn)行主觀權(quán)重的計(jì)算,設(shè)計(jì)問(wèn)卷,收集相應(yīng)數(shù)據(jù),計(jì)算通過(guò)EW得出的客觀權(quán)重,進(jìn)而獲得指標(biāo)的組合權(quán)重,最終確定的指標(biāo)體系見(jiàn)表2。

3 討論

3.1 指標(biāo)分析

建立科學(xué)合理的指標(biāo)體系對(duì)社區(qū)中西醫(yī)協(xié)同能力建設(shè)具有指導(dǎo)作用。積極開(kāi)展社區(qū)防疫工作有利于實(shí)現(xiàn)疫病防治重心下移及關(guān)口前移[15],新冠病毒大流行背景下,積極發(fā)揮中醫(yī)藥“治未病”優(yōu)勢(shì),建立社區(qū)中西醫(yī)協(xié)同防疫模式十分必要?；趨f(xié)同理論,社區(qū)中西醫(yī)協(xié)同疫病防控能力體系建設(shè)可從主體協(xié)同、過(guò)程協(xié)同、要素協(xié)同、機(jī)制協(xié)同、協(xié)同效果5個(gè)維度開(kāi)展并評(píng)價(jià)。

本研究發(fā)現(xiàn)“協(xié)同效果”在評(píng)價(jià)體系中所占權(quán)重最大,其中“疫病防控滿意度”最為重要,尤其是醫(yī)務(wù)人員工作滿意度。工作崗位、用工形式、薪酬待遇、晉升培訓(xùn)等是醫(yī)務(wù)人員工作滿意度的影響因素[16],醫(yī)務(wù)人員的滿意度直接影響著防疫工作質(zhì)量?；竟残l(wèi)生服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容,傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報(bào)告和處理、預(yù)防接種等是基本公共衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分。盡管?chē)?guó)家對(duì)基層公共衛(wèi)生工作逐年重視,但績(jī)效考核機(jī)制仍忽視公共衛(wèi)生,基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)激勵(lì)不足,這很大程度上會(huì)影響醫(yī)務(wù)人員的積極性[17]。應(yīng)完善相關(guān)激勵(lì)補(bǔ)償機(jī)制,如將疫病防控成果納入績(jī)效考核范疇,從而促使中醫(yī)、西醫(yī)醫(yī)務(wù)人員緊密合作,協(xié)同投身于防疫工作。同時(shí),社區(qū)防疫應(yīng)“去行政化”,要深入了解居民需求,減輕社區(qū)居民負(fù)擔(dān)[18],更要適度防控,以提高居民滿意度,增強(qiáng)其幸福感、歸屬感。

“要素協(xié)同”對(duì)社區(qū)中西醫(yī)協(xié)同防疫系統(tǒng)中的文化、人員、組織、資金等要素的協(xié)同一致程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。信息化與新媒體等數(shù)字技術(shù)的發(fā)展對(duì)“要素協(xié)同”產(chǎn)生了重大影響并帶來(lái)了機(jī)遇,在疫病防控工作中更是起著“無(wú)接觸”的信息橋梁作用。應(yīng)進(jìn)一步打破設(shè)備與設(shè)備間、設(shè)備與平臺(tái)間、平臺(tái)與平臺(tái)間的技術(shù)壁壘[19],為數(shù)字防疫提供新興技術(shù)支持。健康宣教是成本低廉且效果顯著的疫病防控措施之一,社區(qū)公衛(wèi)醫(yī)師可借助多種線上、線下渠道,對(duì)轄區(qū)各類居民進(jìn)行針對(duì)性的宣教科普,或?qū)⒁卟》揽刂R(shí)劃分為適用于各類風(fēng)險(xiǎn)人群的多個(gè)模塊,實(shí)現(xiàn)防疫知識(shí)的精準(zhǔn)宣傳[15]。目前社區(qū)醫(yī)護(hù)和公衛(wèi)人員工作相對(duì)獨(dú)立,整個(gè)社區(qū)醫(yī)務(wù)團(tuán)隊(duì)聯(lián)系不夠密切且缺乏協(xié)作[20],中醫(yī)藥人才在基層公共衛(wèi)生服務(wù)中缺乏,政府在中醫(yī)藥應(yīng)急救治學(xué)科建設(shè)、中醫(yī)藥應(yīng)急人才培養(yǎng)方面投入少,西醫(yī)臨床醫(yī)師和公衛(wèi)醫(yī)師接受的中醫(yī)藥教育和培訓(xùn)不足,使得中醫(yī)藥應(yīng)急人才隊(duì)伍整體力量薄弱,中醫(yī)藥防病能力與意識(shí)難以滿足應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的需求[21],這都非常不利于社區(qū)中西醫(yī)協(xié)同防疫模式的建設(shè)。

“主體協(xié)同”主要考查政府部門(mén)(如街道辦、居委會(huì)等)、專業(yè)部門(mén)(如疾控中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等)、社會(huì)組織(如社會(huì)志愿組織等)、居民等防疫主體在協(xié)同過(guò)程中通過(guò)構(gòu)建網(wǎng)狀或鏈狀關(guān)系,推進(jìn)社區(qū)協(xié)同防疫的程度。盡管我國(guó)城市社區(qū)治理逐漸向“多元治理”轉(zhuǎn)型[22],但仍存在政府部門(mén)防疫手段僵化、社會(huì)組織參與不夠、居民參與度低、常態(tài)化防控時(shí)期居民警覺(jué)度下降等問(wèn)題[15,18],“共治”的社會(huì)共識(shí)尚未在社區(qū)多元利益主體間形成[23]。應(yīng)在各主體間構(gòu)建多元協(xié)作網(wǎng)絡(luò),動(dòng)員多方力量參與社區(qū)協(xié)同防疫,提高政府、企業(yè)、社區(qū)組織及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、居民間的耦合度,增強(qiáng)協(xié)同共治能力。過(guò)程協(xié)同方面,疫苗接種水平、實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)能力是疫病管理中的重要評(píng)價(jià)內(nèi)容。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)充分發(fā)揮傳染病防控“四早”作用,即早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療。公衛(wèi)醫(yī)師可通過(guò)健康檔案評(píng)估居民的健康狀況,將疫病潛在風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)一步分類,為家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對(duì)傳染病管理提供基礎(chǔ)信息,中醫(yī)全科醫(yī)師要針對(duì)不同的風(fēng)險(xiǎn)人群制定適宜的中醫(yī)防疫方案[15]。同時(shí)要加強(qiáng)社區(qū)人口監(jiān)督排查,嚴(yán)格管理居民進(jìn)出,借助大數(shù)據(jù)技術(shù),對(duì)疑似病例進(jìn)行精準(zhǔn)定位[18]。協(xié)同防疫過(guò)程中政策、激勵(lì)機(jī)制、溝通機(jī)制等的協(xié)同一致性程度則是“機(jī)制協(xié)同”的評(píng)價(jià)聚焦點(diǎn)。要加強(qiáng)政策宣傳,使居民充分意識(shí)到疫病防控工作的重要性,并與居民實(shí)際需求緊密結(jié)合,同時(shí)完善制度保障,建立監(jiān)督問(wèn)責(zé)機(jī)制,規(guī)范工作流程,增強(qiáng)防疫工作透明度。

3.2 不足與展望

本研究致力于構(gòu)建社區(qū)中西醫(yī)協(xié)同疫病防控能力評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,研究結(jié)果具有一定現(xiàn)實(shí)及科學(xué)意義,可用于指導(dǎo)社區(qū)中西醫(yī)協(xié)同防疫能力建設(shè)與評(píng)價(jià)。但仍有一些待完善之處,如三級(jí)指標(biāo)內(nèi)容較為寬泛、定量指標(biāo)較少、未考慮地區(qū)差異等。今后將在已有成果的基礎(chǔ)上進(jìn)一步優(yōu)化指標(biāo)體系,并進(jìn)行實(shí)證研究,為社區(qū)公共衛(wèi)生體系建設(shè)提供參考。