邢秀明,管 艷,何 敏,王哲蕓

先天性心臟病(congenital heart disease,CHD)是我國引起肺動脈高壓(pulmonary arterial hypertension,PAH)最常見的原因之一,歐洲登記數(shù)據(jù)顯示,成人先天性心臟病病人PAH的總體患病率為4%～28%,中國總體患病率高達(dá)43%[1-2]。先天性心臟病相關(guān)性肺動脈高壓(PAH-CHD)是指由體-肺分流型CHD所引起的肺動脈壓(pulmonary artery pressure,PAP)升高,系毛細(xì)血管前型肺高壓(pulmonaryhypertension,PH)的一種。肺高壓危象(pulmonary hypertension crisis,PHC)指在肺高壓的基礎(chǔ)上因多種因素誘發(fā)肺血管阻力和肺動脈壓在短時間內(nèi)急劇升高,接近或超過體循環(huán)壓力而導(dǎo)致嚴(yán)重的低心排、低氧血癥、低血壓和酸中毒的臨床危象狀態(tài)[3]。先天性心臟病病人由于左向右分流的存在,病人肺部淤血,小氣道黏膜充血、水腫,在術(shù)后呼吸道有創(chuàng)操作的一些刺激下致使小氣道痙攣、梗阻,繼而肺血管阻力增加,加重肺動脈高壓和低氧血癥。因此,肺高壓病人術(shù)后的氣道管理促進(jìn)病人肺康復(fù)對于防治肺高壓危象十分重要。我科予2021年11月份收治了1例先天性心臟病合并重度肺動脈高壓的病人,術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)治療期間病人突發(fā)PHC,2次行氣管插管搶救,后經(jīng)過悉心的治療和護(hù)理,病人康復(fù)出院?，F(xiàn)報道如下。

1 病例介紹

1.1 一般資料

病人,女,25歲,體質(zhì)指數(shù)(BMI)14.69 kg/m2,20余年前約1歲時發(fā)現(xiàn)活動后胸悶氣喘,外院就診發(fā)現(xiàn)先天性心臟病,未予治療。2021年7月14日病人來我院體檢,查心臟超聲:先天性心臟病房間隔缺損,無頂竇綜合征,動脈導(dǎo)管未閉,重度肺動脈高壓,永存左位上腔靜脈,全心腔增大,右室心肌肥厚三尖瓣重度、肺動脈瓣中-重度、二尖瓣輕度反流;胸部CT心影增大,形態(tài)異常。兩肺肺多血。2021年10月19日行右心導(dǎo)管術(shù):術(shù)中測肺動脈壓力106/58 mmHg,右心室壓力97～142 mmHg,右房壓9 mmHg,Qp/Qs 1.29,測算全肺阻力9.27 wood單位。吸氧后測肺動脈壓力112/57(77)mmHg,右心室壓力108/2(45)mmHg,Qp/Qs 3.2,測算全肺阻力3.31 wood單位。2021年11月5日收治入院,入院診斷先天性心臟病、房間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈高壓(重度)、肺動脈瓣關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全。

1.2 治療經(jīng)過與轉(zhuǎn)歸

入院后予吸氧,加強(qiáng)生命體征監(jiān)測,完善相關(guān)術(shù)前檢查。入院后第6天全身麻醉體外循環(huán)下行動脈導(dǎo)管縫閉術(shù)+房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)+三尖瓣成形術(shù),手術(shù)時間4 h,術(shù)中體外循環(huán)轉(zhuǎn)流115 min,升主動脈阻斷84 min。術(shù)后轉(zhuǎn)入心臟外科重癥監(jiān)護(hù)室(cardiacsurgery intensive care unit,CSICU),予強(qiáng)心、利尿治療,做好容量管理,降低心臟前后負(fù)荷,加強(qiáng)循環(huán)支持;一氧化氮吸入、枸櫞酸西地那非片、安立生坦片、司來帕格片降低肺動脈壓;抗感染治療;加強(qiáng)呼吸道管理,預(yù)防肺部并發(fā)癥等對癥支持治療。術(shù)后4 h拔除氣管插管,鼻導(dǎo)管給氧。術(shù)后第2天下床活動時因突發(fā)PHC,心搏呼吸驟停,予心肺復(fù)蘇行氣管再插管;術(shù)后第5天拔除氣管插管,拔管后1 h病人因喉頭水腫,呼吸費(fèi)力再次氣管插管。術(shù)后第6天病人出現(xiàn)反復(fù)腹瀉,調(diào)整營養(yǎng)支持。術(shù)后第9天成功拔除氣管插管,過度至雙鼻式吸氧。術(shù)后第13天轉(zhuǎn)至普通病房,并順利出院。

2 護(hù)理

2.1 肺高壓危象的預(yù)防治療

PHC是CHD術(shù)后早期常見并發(fā)癥及死亡原因[4],因此預(yù)防肺高壓的發(fā)生是術(shù)后護(hù)理重點(diǎn)。病人術(shù)后第2天活動后出現(xiàn)PHC,術(shù)后PHC的管理主要在于預(yù)防PHC的再次發(fā)生,并能在病人PHC發(fā)生后提供及時有效的救治。因此,針對該病人的情況,護(hù)理人員采取了如下措施:1)配合醫(yī)生置入SwanGanz漂浮導(dǎo)管持續(xù)監(jiān)測肺動脈壓,每隔4 h測量1次肺動脈楔壓,控制肺動脈舒張壓小于40 mmHg。2)協(xié)助及時調(diào)整降低肺動脈壓靶向藥物治療用藥方案:在枸櫞酸西地那非片25 mg,每天3次的基礎(chǔ)上加用安立生坦片5 mg,每天1次,司來帕格0.2 mg,每天3次。3)聯(lián)合吸入NO:病人機(jī)械通氣時使用霧化氧氣連接管將NO氣源與呼吸機(jī)管路側(cè)孔相連,起始劑量10 ppm,最大劑量為50 ppm,持續(xù)微流量吸入,監(jiān)測含鐵血紅蛋白,警惕NO中毒。術(shù)后第9天病人拔除氣管插管后改用單鼻氧導(dǎo)管繼續(xù)吸入,停用時緩慢減量每次減量5 ppm時,減量時監(jiān)測血氧飽和度及肺動脈壓力的變化,以防快速停用引起肺動脈壓力的反彈。4)遵醫(yī)囑予鎮(zhèn)靜藥物治療,醫(yī)療護(hù)理操作盡量集中進(jìn)行,減少刺激。操作進(jìn)行前,經(jīng)評估適當(dāng)追加鎮(zhèn)靜藥,以免引起病人躁動。5)做好床邊應(yīng)急搶救用品準(zhǔn)備:備吸氧裝置、吸痰裝置、有創(chuàng)呼吸機(jī)、呼吸機(jī)管路1套、復(fù)蘇球囊、氣管插管箱;急救藥品齊全,在效期內(nèi)備有配制溶液及注射器。在護(hù)理人員的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下病人未出現(xiàn)新發(fā)肺高壓危象。

2.2 氣道管理

2.2.1 機(jī)械通氣期間實施肺保護(hù)通氣策略

重度PAH病人對缺氧的耐受性差,缺氧可以誘發(fā)肺動脈血管收縮,導(dǎo)致肺高壓危象發(fā)生[5]。PAH病人手術(shù)后氣道內(nèi)分泌物多且黏稠,保持氣道通暢,維持非缺氧狀態(tài)能減少PHC的發(fā)生。病人術(shù)后第2天突發(fā)PHC行氣管插管,呼吸機(jī)選用帶霧化功能的Bird牌。結(jié)合血?dú)夥治鼋Y(jié)果,調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)。實施肺保護(hù)通氣策略,在維持病人足夠氧合、通氣需要的同時,避免肺過度膨脹。給予過度通氣可預(yù)防和逆轉(zhuǎn)早期PHC,維持二氧化碳分壓30～35 mmHg和pH值7.45～7.50,促進(jìn)肺血管擴(kuò)張[4]。術(shù)后第5天予病人拔除氣管插管,保留呼吸機(jī)管路及濕化系統(tǒng)備用。拔管后1 h病人突發(fā)呼吸困難,口唇甲床發(fā)紺,并伴有喉鳴音,再次行氣管插管連接呼吸機(jī)。王哲蕓等[6]通過對心臟外科病人加速康復(fù)氣道管理方案的實施,縮短了機(jī)械通氣時間。結(jié)合此方案依據(jù)病人的生命體征、雙肺呼吸音、氧合指標(biāo)和耐受情況,動態(tài)調(diào)整給氧濃度和氧療方式。第2次氣管插管,選擇呼吸機(jī)模式為壓力控制同步間歇指令通氣(Pressure Control-Synchronized Intermittent Mandatory Ventilation,PC-SIMV)模式,潮氣量依據(jù)理想體重設(shè)置為6～8 mL/kg,吸氣壓力為17 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa),呼氣壓為2 cmH2O,壓力支持為15 cmH2O,呼吸頻率為20/min,吸入氧濃度為80%。插管后3 h逐漸降低給氧濃度至50%,維持病人PaO2>100 mmHg。術(shù)后第6天至術(shù)后第8天間斷給予持續(xù)氣道正壓(coutinuous poositive airway pressure,CPAP)模式過渡鍛煉,逐漸降低吸氣壓力、壓力支持,增加CPAP模式下通氣時間。病人吸氣壓力由16 cmH2O減至9 cmH2O,壓力支持由15 cmH2O減至6 cmH2O,CPAP模式下通氣時間由2.5 h增加至12 h。

機(jī)械通氣期間使用主動濕化管路,采用費(fèi)雪派克MR850濕化器及型號RT200一次性呼吸機(jī)管路加溫濕化,連接滅菌注射用水,評估濕化效果,使吸入氣體溫度為34～41 ℃,相對濕度達(dá)到100%。遵醫(yī)囑予布地奈德2 mL+異丙托溴銨2 mL+乙酰半胱氨酸2 mL霧化吸入,每天3次,每次20 min。帶管期間使用密閉式吸痰管,按需吸痰,做好氧儲備吸痰前后將氧濃度調(diào)至100%吸入3 min,動作輕柔,每次時間<10 s。 吸痰時注意生命體征的變化,有明顯改變時立即中止。

2.2.2 拔管前減輕喉頭水腫方案的實施

有文獻(xiàn)指出,氣管插管后喉部并發(fā)癥在3.5%～22.0%,繼發(fā)于喉頭水腫引起病人上呼吸道阻塞[7]。病人多因拔管失敗需重新插管。拔管失敗可增加病人機(jī)械通氣時間、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)住院時間和死亡率。病人術(shù)后第5天拔管失敗再插管,電子喉鏡檢查示病人喉頭水腫。為減輕病人喉頭水腫,遵醫(yī)囑予甲強(qiáng)龍40 mg,每天1次,靜脈輸注。配合醫(yī)生在纖維支氣管鏡下調(diào)整合適的氣管插管刻度,減輕氣囊受壓部位水腫。行氣囊漏氣試驗,嚴(yán)密監(jiān)測氣道通暢度。術(shù)后第8天復(fù)查電子喉鏡示病人氣道通暢,無上呼吸道梗阻表現(xiàn)。拔管前半小時予病人地塞米松磷酸鈉注射液10 mg靜脈推注,拔管后鹽酸利多卡因注射液0.1 g、鹽酸麻黃堿注射液30 mg聯(lián)合鹽酸腎上腺素1 mg進(jìn)行喉頭噴霧。拔管后病人未再發(fā)生喉頭水腫。

2.2.3 拔管后序貫性氧療支持

術(shù)后第8天順利拔除氣管插管,使用V60無創(chuàng)呼吸機(jī)主動氣道加溫濕化序貫性護(hù)理[8]。選擇S/T模式,設(shè)置吸氣壓為18 cmH2O,呼氣壓為8 cmH2O,呼吸頻率為20/min,吸入氧濃度為50%,維持病人PaO2>100 mmHg。術(shù)后第9天無創(chuàng)呼吸機(jī)氧濃度調(diào)至40%,繼續(xù)觀察2 h病人SpO2維持在97%～100%,遂改用面罩5 L/min給氧,并成功過渡至雙鼻式氧療3 L/min。術(shù)后第11天,停用甲強(qiáng)龍,病人未再插管。

2.3 康復(fù)鍛煉

研究表明,心臟外科手術(shù)過程對胸廓的損傷、術(shù)后長期臥床使病人容易發(fā)生肺功能和活動能力減退[9]。早期康復(fù)是改善心臟手術(shù)病人運(yùn)動能力、提高心肺功能、改善生命質(zhì)量的有效方法。2014年美國肺動脈高壓領(lǐng)域的相關(guān)指南及2015年歐洲心臟病學(xué)會/歐洲呼吸學(xué)會(ESC/ERS)《肺動脈高壓診斷和治療指南》均明確一般措施和基礎(chǔ)治療的重要性,即建議對肺動脈高壓病人在藥物治療基礎(chǔ)上進(jìn)行運(yùn)動鍛煉(IIa級推薦B類證據(jù))[10-11]。在排除我國專家共識[12]提出的心臟外科術(shù)后病人進(jìn)行運(yùn)動康復(fù)前禁忌證的前提下。主治醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士聯(lián)合康復(fù)醫(yī)師組成康復(fù)團(tuán)隊,從呼吸功能、運(yùn)動功能兩個方面對病人開展康復(fù)鍛煉。

2.3.1 呼吸功能鍛煉

病人呼吸機(jī)輔助通氣期間,在能耐受的情況下,醫(yī)生選擇呼吸機(jī)模式為CPAP,并逐步增加CPAP模式下通氣時間。康復(fù)醫(yī)師對病人體外膈肌起搏治療,每次30 min,每天2次,改善呼吸肌肌力。拔除氣管插管后,在不引起病人PAP升高的前提下責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)病人使用呼吸訓(xùn)練器深吸氣2～3 s后屏住呼吸,隨后含緊咬嘴持續(xù)呼氣4～6 s,按吸/呼比1∶(2～4)進(jìn)行深吸氣后慢呼氣的呼吸訓(xùn)練,完成10～20次呼吸治療后取下呼吸裝置,進(jìn)行2次或3次有效咳嗽、咳痰。使用振蕩排痰儀,每次10 min,每天2次。病人瘦小,進(jìn)行呼吸功能鍛煉時,主訴手術(shù)傷口疼痛,予病人佩戴尺寸大小合適的胸腹帶,指導(dǎo)其雙手環(huán)抱胸口,腹下墊一軟枕減輕不適。教會病人縮唇呼吸法。術(shù)后第11天病人能自行咳痰,雙鼻式氧療3 L/min,PaO2為177.1 mmHg,PaCO2為37.9 mmHg。

2.3.2 運(yùn)動功能鍛煉

依據(jù)美國運(yùn)動醫(yī)學(xué)會以及美國心血管和肺康復(fù)協(xié)會指南[13],運(yùn)動功能鍛煉在呼吸功能康復(fù)的基礎(chǔ)上逐步進(jìn)階式開展。病人機(jī)械通氣臥床期間,因為身體所連接的輸液管路、引流管、呼吸機(jī)管路等使得活動嚴(yán)重受限。在此期間病人主要以床上運(yùn)動為主。醫(yī)生開具醫(yī)囑依諾肝素注射液(克賽)0.4 mL皮下注射每天1次,預(yù)防病人因臥床時間長而出現(xiàn)下肢血栓。責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)病人踝泵運(yùn)動,每次5 min,每天3次。雙下肢氣壓泵治療,每次1 h,每天2次。康復(fù)醫(yī)師予病人雙下肢神經(jīng)肌肉電刺激,每次30 min,每天1次。術(shù)后第8天病人拔除氣管插管。全面評估病人病情及風(fēng)險因素后,術(shù)后第9天病人開始下床活動。在醫(yī)生的指導(dǎo)下,遵循床上靠坐—床上無靠坐—床邊坐—床邊站立—室內(nèi)行走的活動步驟。每次下床活動由2名責(zé)任護(hù)士協(xié)助完成。1名護(hù)士負(fù)責(zé)觀察監(jiān)護(hù)儀上生命體征的變化、微量泵與輸液泵等儀器的運(yùn)轉(zhuǎn)情況,合理妥善固定輸液管路及引流管路的位置,避免牽拉、打折、脫出;另一名護(hù)士負(fù)責(zé)攙扶病人,協(xié)助其更換體位。術(shù)后第9日病人床邊坐輪椅40 min。術(shù)后第10天病人床邊坐輪椅1.5 h,原地借助助行器站立5 min,踏步20次。術(shù)后第11天病人床邊坐輪椅3 h,因管路受限病人床邊小范圍來回行走約50 m。術(shù)后第12天病人床邊坐輪椅4 h,床邊小范圍行走約100 m。術(shù)后第13天病人轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室,病人6 min步行試驗距離為572 m。

2.4 有效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,做好心理護(hù)理

心血管病病人情緒及心理狀態(tài)與術(shù)后心血管事件有密切關(guān)系[14]。躁動、情緒不穩(wěn)和疼痛均會導(dǎo)致缺氧和肺動脈壓力增高,從而易誘發(fā)PHC。該病人因術(shù)后病情反復(fù),情緒焦慮易躁動。予病人枸櫞酸芬太尼1.0 mg+力月西20 mg持續(xù)微量泵入,3～5 mL/h,應(yīng)用VAS數(shù)字疼痛評分法、Ricker鎮(zhèn)靜-躁動評分(SAS)動態(tài)評估病人反應(yīng),調(diào)節(jié)用藥劑量。維持病人疼痛評分1～3分,SAS評分3～4分。病人不適癥狀緩解,能配合治療操作后調(diào)整用藥予右美托咪定24～40 μg/h持續(xù)靜脈泵入。

陳月香等[15]研究指出,家庭成員與周圍朋友的關(guān)心幫助對PAH病人具有良好支持作用,護(hù)士在關(guān)注病人生理方面的同時也要重視病人心理健康。幫助其充分利用社會支持系統(tǒng),使其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心,從而有效緩沖心理應(yīng)激,減輕焦慮情緒。該病人因從小受疾病困擾,沒有正常入學(xué)參加社會工作,所以來自家庭的社會支持對她很重要。因心臟外科ICU病區(qū)管理的特殊性加之新冠疫情防控的需要,一定程度上限制了病人獲得社會支持。趙海波等[16]通過家屬鼓勵視頻的方式,有效地改善了心臟外科ICU病人的心理狀態(tài)。通過與家屬溝通,在不影響病人治療與休息的前提下,每日下午15:00～16:00有10～15 min電話視頻時間。術(shù)后第9天病人心理狀態(tài)明顯改善,能積極主動地應(yīng)對疾病。術(shù)后第12天予病人停用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物。

2.5 營養(yǎng)支持

營養(yǎng)不良是導(dǎo)致病人術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素[17]。心臟外科圍術(shù)期營養(yǎng)高風(fēng)險和營養(yǎng)不良較常見。采取積極的營養(yǎng)策略可以促進(jìn)心臟術(shù)后病人康復(fù)。應(yīng)用中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會和歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦使用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(Nutrition Risk Screening,NRS 2002)評分判斷病人營養(yǎng)風(fēng)險,評分為6分,需腸內(nèi)營養(yǎng)支持。術(shù)后第1天責(zé)任護(hù)士予5%葡萄糖溶液100 mL以20 mL/h通過營養(yǎng)泵經(jīng)鼻胃管持續(xù)勻速輸注;術(shù)后第2天予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(瑞高)(TP-HE)500 mL以30 mL/h同法輸注。持續(xù)喂養(yǎng)24 h后病人無不適,增加喂養(yǎng)量至750 mL/d,速度增至50 mL/h。術(shù)后第6天病人開始出現(xiàn)腹瀉,將腸內(nèi)營養(yǎng)液更換為腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液(SP)(百普力)500 mL/d,減慢輸注速度至30 mL/h。增加腸外營養(yǎng)支持,予復(fù)方氨基酸9AA250 mL靜脈輸注。雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊210 mg,4粒,每天2次聯(lián)合艾司奧美拉唑鎂腸溶膠囊40 mg,每天1次,調(diào)節(jié)腸道菌群[18]。術(shù)后第8天病人腹瀉較前緩解,拔除氣管插管后洼田飲水試驗無嗆咳,鼓勵其經(jīng)口進(jìn)食,停用靜脈營養(yǎng)支持,予半流飲食。營養(yǎng)師根據(jù)Harris-Bendict公式計算病人恢復(fù)期每日需要基礎(chǔ)消耗能量為1 224 kcal,考慮病人剛開始經(jīng)口進(jìn)食,攝入飲食所含能量約762 kcal,不能滿足機(jī)體需要,根據(jù)差值每日仍需繼續(xù)予腸內(nèi)營養(yǎng)液500 mL鼻飼以補(bǔ)充經(jīng)口攝入不足的部分。責(zé)任護(hù)士密切監(jiān)測病人體質(zhì)指數(shù)、血漿清蛋白、總蛋白等指標(biāo)變化,必要時遵醫(yī)囑靜脈輸注人血白蛋白10～20 g/d;合理搭配膳食結(jié)構(gòu),以高熱量、高蛋白、易消化為原則,少量多次,逐漸增加每次經(jīng)口進(jìn)食的量及每日進(jìn)食次數(shù)。術(shù)后第12天,病人經(jīng)口進(jìn)食已能滿足機(jī)體所需,停止腸內(nèi)營養(yǎng)輸注。術(shù)后第30天體質(zhì)指數(shù)由術(shù)前14.69 kg/m2上升為16.37 kg/m2,大便正常。

3 小結(jié)

PHC是先心病合并重度PAH術(shù)后病死率極高的并發(fā)癥,且搶救難度大,成功率低。PHC 的治療護(hù)理的關(guān)鍵在于預(yù)防。術(shù)后任何小刺激,如下床活動、缺氧、躁動、氣管再插管都可導(dǎo)致PAP突然升高而誘發(fā)PHC。該病人術(shù)后突發(fā)PHC,搶救成功,通過后續(xù)對癥治療護(hù)理,病人康復(fù)出院。因此,護(hù)士需熟練掌握成人CHD合并PAH 的監(jiān)護(hù)特點(diǎn),充分掌握評估病情,實施針對性、計劃性的護(hù)理干預(yù)措施,預(yù)防和減少PHC的發(fā)生,盡力減輕PAH給病人帶來的不利影響,促進(jìn)病人術(shù)后康復(fù)。