艾建賽,王立新,魯美蘇,武艷華,程夏戈

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期高血糖[1],表現(xiàn)出葡萄糖耐受不良等糖尿病癥狀,是孕期比較常見的代謝性疾病[2]。國際糖尿病聯(lián)合會(International Diabetes Federation,IDF)2021年調查數(shù)據(jù)顯示全球妊娠期異常患病率高達16.7%,而其中GDM占比為80.3%,預計至2030年人數(shù)可高達5.5億例,對母嬰均影響深遠[3-4]。我國糖尿病患病人數(shù)逐年攀升,生育政策的調整導致高齡產(chǎn)婦增多,妊娠期血糖異常更普遍,GDM成為妊娠期常見的合并癥[1],將會使更多的妊娠期婦女面臨妊娠期糖尿病的風險,對母嬰產(chǎn)生巨大影響,導致孕婦剖宮產(chǎn)率上升,高血壓、心血管等不良影響增加,胎兒發(fā)育不良,控制不良會進一步危害母嬰的遠期健康[5-6],不僅會增加個人經(jīng)濟支出,也會對我國的衛(wèi)生資源及社會帶來巨大的負擔[7]。由此對孕期糖尿病的控制措施亟待推進。健康中國行動推進委員會于2019年7月9日發(fā)布了《健康中國行動(2019—2030)》,從國家層面提出婦幼健康的重要性,進一步推動了中國婦幼健康促進行動[8],而婦女兒童的健康對健康促進至關重要。相關研究證明對于妊娠期血糖異常病人的規(guī)范化管理可以減少與血糖異常相關的并發(fā)癥,并對子代產(chǎn)生積極的影響,其中妊娠期運動對改善不良結局具有重要的積極作用,能夠提升GDM病人全生命周期生活質量[1,9],成為GDM血糖管理的基石[10]。本文意圖通過對妊娠期運動方面文獻進行綜述,為改善妊娠期糖尿病病人及其子代的結局提供借鑒。

1 妊娠期糖尿病病人運動形式

1.1 有氧運動

1.1.1 瑜伽鍛煉

瑜伽擁有悠久的發(fā)展歷史,作為一種運動越來越多的研究者看到他對健康的促進作用,也被當作一種潮流的生活方式在世界范圍內受到追捧[11]。瑜伽運動可以降低GDM病人餐后血糖水平,它促進血液循環(huán),提高胰島素敏感性,從而增加肌肉細胞對葡萄糖的利用,促進身心聯(lián)系,使身心放松,減輕身心壓力,瑜伽練習通過體液和神經(jīng)系統(tǒng)活動機制對健康產(chǎn)生積極影響。相關研究中對GDM病人進行正念飲食和瑜伽訓練干預,有效降低GDM病人的血糖水平,對干預組通過在課堂上使用瑜伽視頻學習,為所有參與者提供了練習手冊并鼓勵GDM病人在家繼續(xù)進行正念飲食和瑜伽運動練習,使用瑜伽呼吸法和體式,每天練習15～20 min,每周5次,持續(xù)8周,共9種體式,每個姿勢應該重復10次,證實瑜伽運動對降低GDM病人血糖的有效性[12]。舒玲等[13]的研究也證實瑜伽運動在改善GDM血糖的有效性,其通過采用8周正念瑜伽配合正念飲食對GDM病人進行干預可以降低GDM病人的體質指數(shù),有效控制血糖,降低炎性因子及脂肪因子水平,減少新生兒低血糖的發(fā)生。但是,GDM病人在進行瑜伽鍛煉的時候要結合自身情況選擇合適的運動形式與強度,例如長時間的站立、擠壓腹部等運動都是不適宜的[14]。

1.1.2 步行鍛煉

日常散步在懷孕期間很受歡迎,因為它的強度較低,可實踐性較高且不需要特殊設備在孕婦中很受歡迎。日本的一項關于步行鍛煉的研究顯示,簡單的步行鍛煉對控制GDM病人血糖是有效的,在該研究中將測量儀器系在裙子或者放置在病人褲子上對病人的步行數(shù)量進行估計,最終共得到24例GDM病人7～12周的步行數(shù)據(jù)。通過對這些病人的步行數(shù)據(jù)與能量消耗和血糖水平等進行分析,每天步行的估計步數(shù)與體力活動相關的能量消耗呈正相關。研究后與研究前的隨機血糖水平比率與每天步行的步數(shù)之間存在負相關,糖化血紅蛋白的比率與所采取的步數(shù)之間沒有檢測到顯著的相關性,其中11例步行≥6 000步/日的參與者的隨機血糖明顯低于步行小于6 000步/日組的13例參與者。通過研究結果發(fā)現(xiàn)每天簡單輕體力步行運動對病人控制血糖是比較有效的,推薦患有GDM的孕婦每天至少步行6 000步[15]。冉紅菊[16]根據(jù)病人每日步行的數(shù)量劃分為3組,小于5 000步為安靜組,5 000步至10 000步為正常組,大于10 000步為活躍組,通過研究得出每日步行大于5 000步對產(chǎn)婦 BMI控制有效,同時也減少巨大兒發(fā)生率,降低剖宮產(chǎn)率。有研究也驗證了快步行走對孕婦血糖的控制效果[17]。

有氧運動還包括騎自行車運動、游泳等[18-19],通過有氧運動GDM病人都會對自己的血糖及生活產(chǎn)生積極的影響,孕婦宜結合個人情況選擇合適的有氧運動方式。

1.2 抗阻運動

抗阻運動可以不受地域和時間限制,通過克服對抗阻力增強骨骼肌強度,并降低脂肪含量,有助于改善血糖控制,有效降低胰島素需求,減輕胰島素抵抗,并對脂質代謝產(chǎn)生調節(jié)作用,尤其是在超重女性中,降低空腹血糖濃度,改善餐后血糖控制[10]。抗阻運動主要包括兩大類,一類是抵抗自身重力,例如蹲跳、仰臥起坐;另一類是抵抗外界重力作用,例如借助啞鈴、彈力帶等健身器械。在進行抗阻運動時一定結合自身情況注意運動的時間、頻率、時機。

2 妊娠期糖尿病病人運動影響因素

在指南中是鼓勵沒有禁忌的GDM病人進行運動鍛煉的,但是由于各種原因GDM病人得到的關于運動方面的信息是缺乏的,影響其運動實施的因素也是多方面的,通過對國內外的文獻進行總結,主要有以下幾個方面。

2.1 個人因素

個人意志力薄弱,自我效能感低下,缺乏對GDM的客觀認識導致其對運動鍛煉的積極性較差[20];且病人表示自身工作的繁忙沒有空閑時間參與運動,同時因為病人個人缺乏對GDM的認識,害怕運動過程中發(fā)生意外,例如流產(chǎn)、早產(chǎn)、跌倒等[21-22]。

2.2 醫(yī)護人員因素

盡管孕期鍛煉的證據(jù)越來越多,但并不是所有的醫(yī)療保健專業(yè)人員都會定期為懷孕病人提供鍛煉方面的建議[23]。醫(yī)護人員在對病人運動指導方面有時會采取比較保守的態(tài)度,甚至有些醫(yī)護人員缺乏關于GDM病人運動方面的知識培訓,對國內外關于GDM運動指南推薦運動鍛煉的理念缺乏了解,繁忙的工作也導致醫(yī)護人員在面臨病人高需求方面缺少專業(yè)指導。有調查顯示病人獲得關于運動方面的知識來自醫(yī)生的占26.3%,醫(yī)院的知識宣傳為21.2%,護士僅為6.6%,而來自網(wǎng)絡途徑的高達56.9%[24],沒有專門為這類病人設定?？崎T診也是影響病人運動的因素。

2.3 家庭社會支持障礙

在吳映瑛等[20]的研究中提到,家庭成員受傳統(tǒng)保胎影響比較深,在病人運動鍛煉方面沒有起到積極作用反而會影響病人的運動行為開展,社會運動場所可能存在潛在的安全隱患,不適合孕婦進行鍛煉[25]。

3 保障妊娠期糖尿病病人運動安全的評價指標

3.1 主觀評價指標

1)Borg量表:Borg[26]設計的評分量表可以讓運動者根據(jù)自身情況來表達自己對應的體力感知程度,從6級開始主觀體力感覺為“完全沒感覺”到20級為“極其吃力”,一般在進行自我評價為“有點吃力”即12～14級的時候表示達到了鍛煉的中等強度,也符合運動鍛煉推薦的強度水平,本量表通過病人的主觀情緒表達更能貼切反映運動鍛煉者的疲勞感覺,簡便易于操作。2)談話測試:在相關研究中通過“談話測試”來評估孕婦運動的強度,如果孕婦在運動過程中仍能進行對話,表明運動強度在中等及以下,如果無法進行正常對話,則表明運動強度不適宜,運動強度偏高[27-28]。

3.2 客觀評價指標

1)代謝當量值(Metabolic Equivalent of Energy,MET)評估法,MET常用來衡量活動強度的水平,它指的是維持靜息代謝所需要的耗氧量,以MET為基礎,根據(jù)運動類型及運動量換算成消耗的熱量。久坐一般為1.0～1.5 MET,1.6～2.9 MET為輕度活動,3～5.9 MET為中等強度,≥6 MET為高強度,醫(yī)護人員可以根據(jù)GDM病人的基礎MET制定符合的中等運動強度[29]。2)心率:當心率達到心率儲備的40%～59%時表明運動達到中等運動強度水平,達到儲備心率的60%～80%時表明運動達到高強度運動水平,在孕期應避免出現(xiàn)心率>90%儲備心率,對經(jīng)常久坐的孕婦來說妊娠期推薦運動的最高心率應為儲備心率的60%～70%為宜[30]。

無論是主觀評價指標還是客觀評價指標,在運用的時候都要根據(jù)GDM孕婦的個體特征運用。在吳紅花[31]的專題筆談中指出,由于孕期的心率與非孕期相比存在較大的變異,以及其他因素的干擾,把判斷運動能耐受的最大心率來衡量運動的適宜度的作用是有些模糊的,因此建議評價孕婦的最大耐受指征也可以參考孕婦能說話但是不能唱歌為判斷標準,每周至少5 d進行30 min中等強度有氧運動,或每周至少150 min;每餐后步行10～15 min,建議女性在運動前后監(jiān)測胎兒活動和血糖水平[32],同時注意避免運動的禁忌證。建議中等強度的有氧運動,每周3～5次,每次30 min,但不多于45 min。強調運動獲益的同時,必須重視孕期運動個體化原則,掌握相對及絕對禁忌證。獲益的同時,必須重視孕期運動個體化原則,掌握相對及絕對禁忌證[31]。避免睡前運動,以免發(fā)生低血糖,建議進食后1 h運動。對于孕期開始運動的時機,目前較一致觀點是孕前即有良好運動習慣,孕早期仍能堅持運動的人,GDM 發(fā)生率最低 ;其次是孕早期開始規(guī)律運動的,可降低 GDM 發(fā)生風險 ;孕中晚期才開始運動的人,研究結果不一致,有研究認為可降低 GDM發(fā)生風險,但也有研究認為不能降低 GDM 發(fā)生風險,但利于血糖控制,也利于其他代謝指標如血脂譜控制。

4 促進妊娠期糖尿病病人運動措施

4.1 綜合干預效果更佳

有研究均證實通過瑜伽運動及正念飲食進行綜合干預相比較僅僅依靠運動或飲食可以有效地降低病人的血糖水平[12-13]。在He等[33]的 一項研究中對病人采取有針對性的護理加運動干預可以達到更好的效果,針對性護理根據(jù)病人的實際情況制定個性化護理方案,并將其與運動治療相結合,運動訓練干預可以快速提高病人的運動耐力,增強她們的身體素質,對病人的日常生活進行精細化和標準化管理,從而促進治療和護理的順利實施,有效地控制血糖,改善了產(chǎn)婦和新生兒的臨床結局。

運動日記:在王培紅等[34]的研究中要求病人將每次運動的時間長短、運動所采取的方式以及病人在運動前后及過程中的體驗以運動日記的方式上傳給責任護士,由護士通過對病人的運動日記進行閱讀分析,進行個性化反饋,有助于病人提升運動效率。張燕[35]的研究中也證實了運動日記能提高運動依從性,提高運動效果。

4.2 居家監(jiān)督作用

在Guelfi等[18]的研究中生理學家每周3次前往試驗組孕婦家中,以監(jiān)測運動的持續(xù)時間和強度通過對孕12～14周的孕婦采用家庭監(jiān)督進行14周的騎自行車運動鍛煉,促進病人的騎自行車運動,改善了產(chǎn)婦的健康狀況,降低了心理壓力,對其心理健康有重要益處,家庭的監(jiān)督及支持,有助于運動健康行為的促進。

家庭支持的作用:研究表明懷孕期間GDM病人的生活和心理方面比較依賴家庭成員的支持,家庭成員對孕婦運動參與方面產(chǎn)生了強烈的積極影響[33,36],在張燕[35]的研究中提到孕婦在進行孕檢時一般由家人陪同,家人對運動方面的支持以及配偶的身體活動狀況都對孕婦的運動產(chǎn)生一定的影響,通過家庭的參與及支持能增加孕婦對孕期運動的參與,激發(fā)病人的運動動力,增強自我效能感,提高運動的依從性,也有助于改善病人的血糖水平。

4.3 GDM病人的?？崎T診實踐

設立專門提供運動方面咨詢的門診?？谱o士,全面提供及時有效的專業(yè)指導; 未來的社區(qū)研究將重點放在產(chǎn)前鍛煉專家如何在健身設施或家庭環(huán)境中參與日常產(chǎn)前鍛煉計劃上[10]。

4.4 信息技術的支持

GDM病人的運動管理往往存在于就診過程中,缺乏有效的監(jiān)督及評估手段使其運動管理不能有效實踐,而信息技術的應運而生及其易觸及和使用方便的性能有助于實現(xiàn)對其運動的監(jiān)督管理及優(yōu)化,改善了居家運動的不足之處[37]。郭紅梅等[38]通過居家護理平臺在GDM病人中的應用管理研究,有助于產(chǎn)婦自我行為的管理,也有助于胎兒的健康發(fā)育。在Jeanette[39]通過對GDM病人應用智能手機應用程序控制血糖值方面的研究也得出,信息技術對GDM病人具有潛在的支持,尤其在血糖管理方面,且增強其自我管理的信心,通過研究也鼓勵醫(yī)護人員將信息技術支持應用到與病人的聯(lián)系中。

5 小結

綜上所述,GDM病人通過運動能有效地改善生活質量及生產(chǎn)結局,并對子代健康產(chǎn)生有益的影響,而病人的運動也是多樣的,根據(jù)不同的病人狀態(tài)對選擇適宜的運動也具有不同的要求。通過以上的總結發(fā)現(xiàn),注重運動鍛煉的安全很重要,但是也有研究表明,妊娠期的活動狀況與GDM的發(fā)生反應也存在一定的劑量反應關系,只有當活動量處在適宜的水平,消耗達到一定的閾值才對減少妊娠期糖尿病起到更好的作用[40],因此,在進行運動的時候不僅要注重運動的安全性及個人能承受的運動級別,也要注意運動要達到一定的效果才會達到降低血糖的目的[40]。對缺乏運動時間運動場所以及運動條件的GDM病人,要認識到做家務、步行也可以作為運動的一種形式,同時注重借助信息技術的支持,運用智能手環(huán)、智能手機以及一些醫(yī)療機構運用的醫(yī)護云端與病人加強聯(lián)系,為病人居家提供信息技術的支持,增強病人自我管理的信心與決心。