馬夢(mèng)凡,戴 藝,金麗芬,關(guān)萬高,周 琳

據(jù)第七次全國(guó)人口普查資料顯示,我國(guó)60歲及以上人口已達(dá)2.64億,占全國(guó)總?cè)丝诘?8.7%;65歲及以上人口達(dá)1.91億人,占全國(guó)總?cè)丝诘?3.50%[1]。按照聯(lián)合國(guó)《人口老齡化及其社會(huì)經(jīng)濟(jì)結(jié)果》確定的劃分標(biāo)準(zhǔn),在一個(gè)地區(qū)的人口年齡分布中,10%以上的人為60歲以上或7%以上的人為65歲及以上則認(rèn)為該國(guó)進(jìn)入“老齡化”社會(huì);超過14%以上的人為65歲以上則認(rèn)為該國(guó)進(jìn)入“深度老齡化”社會(huì)[2]。我國(guó)早在2000年便已進(jìn)入了老齡化社會(huì)[3],目前正接近深度老齡化指標(biāo)。老齡化所帶來的另一個(gè)問題便是高失能率和高慢性病患病率。據(jù)報(bào)道,我國(guó)約有1.8億老年人患有慢性病,占老年人總數(shù)的68.2%;其中,失能老年人超過4000萬人,且這一數(shù)據(jù)在不斷地攀升[4]。在此背景下,2019年 2月,國(guó)家衛(wèi)生健康委發(fā)布了《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作方案》的通知[5],要求為罹患疾病、行動(dòng)不便的特殊人群提供上門護(hù)理服務(wù)。但由于諸多因素限制[6], 使“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”上門服務(wù)在我國(guó)發(fā)展緩慢。研究表明,護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)可綜合反映并促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量水平的提高[7]。通過文獻(xiàn)回顧可知,國(guó)外目前已形成較為完善的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[8],而我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的研究尚處于起步階段。因此,本文就國(guó)內(nèi)外“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的相關(guān)研究進(jìn)行綜述,以期為我國(guó)構(gòu)建統(tǒng)一、規(guī)范的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系提供參考。

1 國(guó)內(nèi)外“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的研究進(jìn)展

1.1 國(guó)外“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究進(jìn)展

美國(guó)、日本等國(guó)家“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”上門服務(wù)開展較早,目前已形成較為完善的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[8]。20世紀(jì)80年代末,美國(guó)政府為促進(jìn)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)、評(píng)估居家護(hù)理效果、減少慢性病病人再入院率和提高居家護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,開發(fā)了OASIS評(píng)估工具,該工具主要用于測(cè)量居家病人的結(jié)果指標(biāo),即基于結(jié)果的質(zhì)量改進(jìn)指標(biāo),以適應(yīng)聯(lián)邦政府需要并改善居家健康和居家護(hù)理服務(wù)質(zhì)量[9]。為了更好地反映居家病人的功能和生活質(zhì)量,跨國(guó)研究聯(lián)盟interRAI于1994年在OASIS評(píng)估工具的基礎(chǔ)上開發(fā)了RAI-HC評(píng)估工具,并于20世紀(jì)90年代初在美國(guó)療養(yǎng)院實(shí)施[10]。目前,RAI-HC量表已被居家護(hù)理組織HCO實(shí)施并用于質(zhì)量改進(jìn)流程,其效果也在多項(xiàng)國(guó)際研究中得到驗(yàn)證[11]。2003年,美國(guó)研究者制定了居家護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),即基于最小數(shù)據(jù)集的居家護(hù)理質(zhì)量指標(biāo);該指標(biāo)被認(rèn)為是美國(guó)第一代的居家護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)[12-13]。2004年,加拿大、美國(guó)和日本的研究人員、臨床工作者和政府工作人員在通過廣泛的文獻(xiàn)回顧以及專家小組評(píng)估之后,篩選出22個(gè)符合條件的居家護(hù)理質(zhì)量指標(biāo),并確定為第一代基于MDS-HC衡量居家護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)(HCQIs)[14]。2013年,有學(xué)者根據(jù)居家護(hù)理、延續(xù)護(hù)理以及長(zhǎng)期護(hù)理的特點(diǎn),在全面的社區(qū)健康評(píng)估和居家護(hù)理評(píng)估的基礎(chǔ)上,通過對(duì)指標(biāo)條目的細(xì)化以及一些變量結(jié)構(gòu)更新與調(diào)整,最終制定了含29項(xiàng)指標(biāo)的家庭護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系[15]。目前,該指標(biāo)體系已成為美國(guó)和加拿大等國(guó)家“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評(píng)價(jià)的主要評(píng)估工具[16]。

1.2 國(guó)內(nèi)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究進(jìn)展

當(dāng)前我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”處于探索、發(fā)展階段,“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的研究?jī)H開展了4年,尚未形成統(tǒng)一的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。2018年,Tang等[17]基于應(yīng)用最廣泛的結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果(SPO模型)三環(huán)質(zhì)量理論,通過文獻(xiàn)回顧、實(shí)地調(diào)研、半結(jié)構(gòu)式訪談以及專家咨詢等方法,構(gòu)建了中國(guó)大陸首個(gè)綜合性居家護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。2019年,譚秋紅等[18]以Donabedian三環(huán)質(zhì)量理論為參考依據(jù),對(duì)來自廣東、北京、山東、上海、南京、湖南、湖北等多地的專家進(jìn)行三輪函詢,率先構(gòu)建了含198項(xiàng)指標(biāo)的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,為我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的研究開啟了良好的開端。2021年,王雪瑞等[19]以SERVQUAL模型為理論框架,通過對(duì)江蘇省內(nèi)三級(jí)綜合性醫(yī)院的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項(xiàng)目管理者、上門護(hù)士、病人及家屬進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談,擬訂了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)條目池,并對(duì)來自江蘇省南京市、常州市、淮安市、鹽城市、北京市、上海市、福建省福州市、四川省成都市等多個(gè)地區(qū)專家進(jìn)行函詢,最終構(gòu)建了含90項(xiàng)指標(biāo)的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。2022年,任志方等[20]融合了Donabedian三維質(zhì)量理論與SERVQUAL服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)模型,對(duì)北京地區(qū)的護(hù)理人員(管理者、上門護(hù)士)和服務(wù)對(duì)象(病人及家屬)進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談,并在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上結(jié)合訪談結(jié)果,初步擬定了質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)條目池,再通過專家咨詢法構(gòu)建了含60項(xiàng)指標(biāo)的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。但以上幾篇研究均未進(jìn)行實(shí)證研究,其評(píng)價(jià)指標(biāo)體系形成的量表的信效度及應(yīng)用情況均不知。2022年,汪艷[21]以SERVQUAL模型為理論框架,通過對(duì)安徽省某三級(jí)甲等醫(yī)院的護(hù)理管理者、365 網(wǎng)約醫(yī)護(hù)中心的網(wǎng)約護(hù)理人員以及服務(wù)對(duì)象進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談,對(duì)來自5個(gè)城市11所醫(yī)院的相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜疫M(jìn)行函詢,構(gòu)建了含53項(xiàng)指標(biāo)的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,并進(jìn)行了實(shí)證研究。但其所構(gòu)建的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系定性指標(biāo)較多,使整個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系主觀性偏強(qiáng)。

2 我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系存在的不足及展望

2.1 構(gòu)建方法循證力度薄弱,指標(biāo)不夠客觀

我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的開展尚處于起步階段,服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的構(gòu)建多采用文獻(xiàn)回顧法、半結(jié)構(gòu)式訪談法以及專家咨詢法等。在文獻(xiàn)回顧時(shí),由于缺乏具體的文獻(xiàn)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)和文獻(xiàn)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),且國(guó)內(nèi)外對(duì)于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的概念界定不一致,文獻(xiàn)檢索詞模糊,一定程度上導(dǎo)致指標(biāo)前期構(gòu)建時(shí),證據(jù)支持力度不足[22]。邢雙雙等[23]指出文獻(xiàn)檢索資源局限,納入、排除標(biāo)準(zhǔn)和文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)不嚴(yán)格,指標(biāo)的取證力度不足,是導(dǎo)致研究結(jié)果難以推廣使用的主要原因之一。其次,半結(jié)構(gòu)式訪談的資料來源大多依賴于受訪者提供的信息,但受訪者所在地域、文化程度不盡相同,最終導(dǎo)致指標(biāo)的普適性很難有所保障,指標(biāo)主觀性偏強(qiáng)。最后,因“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”開展時(shí)間較短,國(guó)內(nèi)可供遴選的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”領(lǐng)域?qū)＜逸^少,且研究的樣本量較少,研究結(jié)果易受主觀因素影響,不夠客觀和科學(xué)。因此,在構(gòu)建我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系時(shí),可通過對(duì)文獻(xiàn)、指南等已有資源進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),甄選證據(jù)級(jí)別高、敏感度高的指標(biāo)[24],同時(shí)選擇與研究主題相關(guān)的分支學(xué)科中有經(jīng)驗(yàn)的專家進(jìn)行德爾菲專家咨詢[25],以此來驗(yàn)證研究結(jié)果的可靠性。

2.2 實(shí)證研究較少 ,指標(biāo)欠缺敏感性

國(guó)外的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)在構(gòu)建完成之后,會(huì)通過臨床應(yīng)用對(duì)其反復(fù)修訂和完善,使其更加科學(xué)、客觀[26];而我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”開展時(shí)間較短,相關(guān)領(lǐng)域的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系研究較少,對(duì)于指標(biāo)的驗(yàn)證主要集中于專家審核和修訂階段,尚未進(jìn)行實(shí)證檢驗(yàn),也未制定各指標(biāo)的計(jì)算方法。例如我國(guó)學(xué)者譚秋紅等[18]所構(gòu)建的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,指標(biāo)多達(dá)198條,雖覆蓋全面,但其指標(biāo)數(shù)目較多,普適性較強(qiáng),不能很好地突出“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的特色,指標(biāo)欠缺敏感性;且已構(gòu)建的指標(biāo)未進(jìn)行實(shí)證檢驗(yàn),其實(shí)際應(yīng)用效果不可知。基于此, 可加強(qiáng)在“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)方面的實(shí)證研究。對(duì)于指標(biāo)的構(gòu)建應(yīng)以成熟的理論作為基礎(chǔ), 可采用質(zhì)性研究和量性研究相結(jié)合的方式來構(gòu)建質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系。目前,我國(guó)政府部門頒發(fā)的系列政策文件促進(jìn)了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的發(fā)展,但是質(zhì)量管理方面的推進(jìn)較為緩慢。建議借助相關(guān)組織協(xié)會(huì),組織多中心質(zhì)量合作項(xiàng)目,通過不斷完善、修訂,構(gòu)建質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,并在各地區(qū)予以試用推行[24]。

2.3 指標(biāo)可操作性差,評(píng)價(jià)形式單一

目前,國(guó)內(nèi)學(xué)者的研究多停留在指標(biāo)體系的構(gòu)建階段,缺乏后期收集方案和數(shù)據(jù)反饋分析[27]。國(guó)外在護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)形成后會(huì)將其應(yīng)用于臨床調(diào)查, 并檢驗(yàn)其信、效度;而我國(guó)則是多運(yùn)用文獻(xiàn)回顧和專家咨詢法為主的質(zhì)性研究構(gòu)建指標(biāo),或僅是對(duì)指標(biāo)進(jìn)行生硬地改動(dòng)或盲目套用,并未結(jié)合所研究領(lǐng)域的特色對(duì)指標(biāo)進(jìn)行改良與信、效度檢驗(yàn)。鑒于此,建議對(duì)指標(biāo)進(jìn)行信、效度檢驗(yàn),并進(jìn)行臨床實(shí)證研究,以驗(yàn)證指標(biāo)的科學(xué)性、可操作性及可推廣性;除此之外,還需進(jìn)一步探討和研究與當(dāng)今社會(huì)和護(hù)理專業(yè)發(fā)展相適應(yīng)的,與護(hù)理密切相關(guān)的,確實(shí)能測(cè)量和評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量的“護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)”[28];并考慮指標(biāo)的可操作性及代表性,結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況捕捉最能代表“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評(píng)價(jià)的指標(biāo),采用最容易度量的指標(biāo)[24],以促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn),促進(jìn)我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”事業(yè)的不斷發(fā)展。

3 小結(jié)

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”目前正在有序推進(jìn),其質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的建立迫在眉睫?；谡邔?dǎo)向,結(jié)合病人需求,規(guī)范“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”上門護(hù)士的培訓(xùn)及準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià),加強(qiáng)醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)的質(zhì)量考核,細(xì)化指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn),是構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)的重點(diǎn)[29]。為此,我們應(yīng)積極探索最佳的質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo),評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量,制定出符合我國(guó)國(guó)情,科學(xué)實(shí)用的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)[30],并在實(shí)踐中不斷完善和發(fā)展質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,從而推進(jìn)我國(guó)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”事業(yè)的持續(xù)發(fā)展。