宋 敏,趙杰剛

帕金森病(parkinson′s disease,PD)是一種常見的引起運動障礙的神經退行性病變,患病率隨著年齡的增長而增加,世界衛(wèi)生組織預測到2030年全球PD患病人數將達到約867萬,中國約494萬[1]。PD主要病理改變?yōu)楹谫|致密部多巴胺能神經元變性、減少,導致產生一系列的運動癥狀和非運動癥狀[2]。目前對PD運動障礙的治療主要包括藥物治療、手術治療和康復運動等方式,護理在運動障礙的治療中起到了積極的作用。本文對PD病人運動障礙治療過程中的相關護理研究文獻進行了總結,以期為建立帕金森病系統(tǒng)性護理管理模式和策略提供依據及參考。

1 運動障礙對帕金森病病人的不良影響

帕金森病運動障礙包括靜止性震顫、肌強直、運動遲緩和姿勢步態(tài)異常等運動癥狀[3],癥狀的評定按照國際運動障礙疾病協會統(tǒng)一帕金森病評定量表(Unified Parkinson′s Disease Rating Scale,UPDRS)進行[4]。運動障礙增加了PD病人跌倒的風險,即使在疾病早期,就已出現步態(tài)異常[5],晚期重癥PD病人可因長期臥床引發(fā)肺部感染、壓力性損傷、營養(yǎng)不良、泌尿系感染等并發(fā)癥,甚至可危及生命;同時因漫長的運動障礙使PD病人發(fā)生不同程度的焦慮、抑郁等負面情緒,并可引起其他非運動癥狀(如睡眠障礙、便秘、自主神經障礙等)的發(fā)生或加重[6],運動障礙在給病人帶來沉重身心負擔的同時,也增加了病人家庭的照護壓力和經濟負擔。

2 帕金森病運動障礙病人治療過程中相關護理研究

2.1 藥物治療過程中相關護理研究

目前治療PD運動障礙的藥物主要是擬多巴胺類藥和抗膽堿藥。隨著病程延長、癥狀加重和藥物劑量的增加,尤其是中晚期PD病人可能出現運動癥狀波動、療效不佳、藥物副作用及生活質量持續(xù)下降等[7],還會導致多種非運動癥狀[8],使病人對多種藥物的治療產生藥物抵觸、懷疑等負面情緒,從而對藥物治療產生顧慮,服藥依從性受到影響[9-10]。因此,對PD病人提供個性化的服藥指導護理,提高病人的服藥依從性非常重要。

Schwartz等[11]發(fā)現通過現場指導或者書面資料與病人進行有效溝通,能夠幫助帕金森病病人理解服藥的原因、藥物作用和服藥反應等,可確保藥物治療計劃的實施,提高病人的生活質量。有學者對社區(qū)PD病人比較了3種不同護理干預方法觀察服藥依從性,分別是為期6個月、每月1次的面對面授課、20 min電話交流以及參與者自學研究者發(fā)放的《帕金森病人自我健康護理指導手冊》,發(fā)現在病人的服藥依從性和 Barthel 指數評分方面3種干預方法由高到低依次是面對面授課、電話交流和自學[12]。原曼等[13]以Morisky服藥依從性問卷和服藥信念量表進行調查,發(fā)現PD病人的服藥依從性和服藥信念相關,醫(yī)護人員可消除其對服藥不良認知的顧慮擔憂,來提高其服藥依從性。Buetow等[14]發(fā)現PD病人和照顧者關于服藥時間存在錯誤的認識,包括突然停藥、對藥物使用說明存在錯誤理解,針對這些問題進行用藥指導,減少對藥品的錯誤認識,可收到良好的效果。Chen等[15-16]發(fā)現病人經常通過調整他們的日常生活時間表,來忍受PD癥狀和藥物副作用,而照顧者常需努力保持積極的態(tài)度幫助病人完成服藥,他們需要獲得更多的藥物信息和精神心理支持等。因此,對PD病人進行面授用藥知識等可有效改善病人服藥依從性,并根據不同時期影響因素制定個體化服藥管理策略,來提高病人的服藥依從性。

2.2 手術治療相關護理研究

目前對PD運動障礙最主要的手術治療方式是腦深部電刺激術(deep brain stimulation,DBS),常用的手術靶點包括蒼白球內側核(GPi)、丘腦底核(STN)和丘腦腹中間核(Vim)。DBS術后病人的靜止性震顫、肌強直、運動遲緩和中軸癥狀等評分均有改善[17],治療效果得到了肯定。然而圍術期病人面臨許多問題需要解決,如病人對術中疼痛及治療效果存在未知,病人的社會和家庭支持情況等許多不確定因素,會使病人產生不同程度的焦慮、期待、恐懼及擔心等一系列心理問題[18-19]。另外,DBS術后病人的運動功能與術前有明顯變化,術后初期需要反復調試參數,所以DBS病人適應術后新的生活狀態(tài)并不容易,甚至病人更易疲勞和對跌倒的恐懼更大等[20]。因此,圍術期的精細化護理和術后長時期的護理支持非常重要[21]。

楊琴[22]應用敘事護理降低了PD病人DBS圍術期的平均動脈壓和心率波動幅度,有效改善了病人的疾病不確定感和焦慮情緒。醫(yī)護人員針對性地為病人講解DBS手術相關知識,提供專業(yè)的指導,給予心理社會支持,可有效緩解手術前后病人的負面情緒,增強其治療信心,以期減少術后并發(fā)癥,提高手術的治療效果[18]。在DBS手術護理研究中,費美霞等[23]通過加強手術室護士尤其是年輕護士的護患溝通技巧、?？评碚撆c護理技能的培訓,有效地緩解病人焦慮、抑郁水平,減輕各種負性心理對手術造成的影響,保持手術期間血壓、心率穩(wěn)定,并進行術后回訪,征詢DBS病人對手術室客觀環(huán)境及護理需要改進的意見等,提高手術成功率和病人滿意度。機器人DBS圍術期護理也有報道,潘赫等[24]認為術前積極的心理疏導護理、指導和術中良好的護理配合是DBS手術順利進行的重要環(huán)節(jié),加之術后及時服藥與并發(fā)癥防治護理等,形成規(guī)范的圍術期護理,是保障機器人DBS手術成功的關鍵環(huán)節(jié)。王玨等[12]在DBS病人術后6個月時對病人近3個月的跌倒次數進行了隨訪,發(fā)現帕金森病藥物使用數量和有無家庭照顧者是影響DBS改善跌倒程度的主要因素,因此術后病人的居家藥物和安全護理值得注意。王冉等[25]對PD病人實施預見性護理,預見性護理是一種超前護理,根據圍術期病人實際情況對可能發(fā)生的不良事件做出準確評估,并采取預防措施,建立了相應預防性護理制度,可有效提升病人的認知能力,緩解病人不良情緒,減少并發(fā)癥發(fā)生。劉承汾等[26]將基于加速康復外科(ERAS)理念的針對性護理干預應用于DBS病人,通過術前健康教育、跌倒危險評估和心理干預,指導和參與病人術后程序管控等,消除病人的不良情緒,減輕了應激反應和疼痛,促進病人術后康復?；贓RAS理念山東大學齊魯醫(yī)院制定了腦深部電刺激(DBS)日間/加速康復外科手術(ERAS)標準化操作流程體系(DBS-ERAS-SOP),該體系為提高手術質量,縮短手術時間,減少圍術期并發(fā)癥和病人應激反應而制定,需要包含護理團隊在內的多團隊充分協作才能順利開展[27]。因此,對DBS圍術期PD病人需進行積極的、規(guī)范的個性化護理,涵蓋心理疏導、安全護理、用藥護理和運動訓練等多方面[19],從而減輕病人焦慮,提高病人的UPDRS和日常生活自理能力評分,減少術后并發(fā)癥等[28]。

2.3 康復運動治療相關護理研究

康復運動治療是藥物治療和手術治療的輔助手段,可以延緩疾病的進展,改善病人的運動障礙,提高其日常生活自理能力。PD病人運動障礙的康復主要針對言語、吞咽、呼吸功能以及姿勢、步態(tài)和平衡的障礙等進行,方法包括物理治療、作業(yè)治療、吞咽訓練、言語治療等[29-30]。

PD病人最常見的運動障礙是運動遲緩和姿勢不穩(wěn)定,增加了病人跌倒的風險,造成病人對跌倒的恐懼[31-32],導致病人參與康復功能鍛煉的主動性降低[33]。劉慶華等[34-35]實施的康復運動護理干預,包含心理支持、安全防護干預和康復指導訓練等,能夠更加完善地關注PD病人肢體協調功能、平衡障礙與關節(jié)穩(wěn)定,極大地豐富康復訓練內容,延緩病情的發(fā)展,有效促進病人康復。魏娜等[36-37]研究發(fā)現PD病人進行八段錦、五禽戲聯合物理訓練,能夠改善病人平衡能力,增強其自信心,減輕負性情緒。此外,對PD病人進行全脊椎手法按摩護理,可通過改善肌肉力量,增強肌肉骨骼系統(tǒng)的運動能力,獲得更好的姿勢對齊和穩(wěn)定性,顯著改善了病人的步態(tài)穩(wěn)定性和姿勢平衡[38]。

舞蹈和音樂等藝術療法也被應用于PD運動障礙的治療。Tillmann等[39]將某種巴西舞蹈作為治療運動障礙的干預方案,舞蹈動作簡單,可無需醫(yī)生參與,作為獨特的運動障礙治療方案,令人愉快的音樂及舞蹈動作增強了病人的動作協調性和平衡功能,使參與者能夠長期堅持,增強了病人參與運動的依從性。Harrison等[40]采用音樂療法,讓病人以舒適的步態(tài)步調在匹配的音樂節(jié)奏中唱歌,發(fā)現可以增強病人的語言清晰度,改善步態(tài)的協調性和穩(wěn)定性,減少病人的步態(tài)變異性[41]。Devlin等[42]也發(fā)現音樂產生的節(jié)律性聽覺刺激(RAS)可以減少跌倒,原因可能是RAS可以自動補償有節(jié)奏運動的損失[43],修改速度和步長等關鍵步態(tài)參數[44],恢復產生和控制運動節(jié)律的內部同步機制,從而提高步態(tài)表現[45]。朱燕等[46]將自我牽伸結合節(jié)拍型音樂療法應用于PD病人運動障礙康復護理,發(fā)現病人的下肢運動功能在計時起立-行走測試、6 min步行距離試驗、改良Barthel指數和感覺統(tǒng)合和站立平衡(CTSIB)功能評定方面均有明顯提高,從而改善了病人的平衡和運動功能,緩解凍結步態(tài),減少了跌倒;李學等[47]采用平板訓練聯合音樂干預能顯著緩解PD病人凍結步態(tài),減少摔倒次數,提高了病人日常生活能力等。

3 帕金森病人運動障礙護理存在的問題

PD病人運動障礙的治療具有長期性和多樣性,導致在護理中出現一些問題:1)規(guī)范指南和標準的缺失 缺乏規(guī)范的帕金森病運動障礙循證護理指南和護理質量規(guī)范化評價標準,無法定量評價帕金森病運動障礙的護理質量[48];2)治療過程中護理管理的脫節(jié),運動障礙增加了病人門診就診的困難,常缺乏長時程的系統(tǒng)化護理指導,導致專業(yè)護理到社區(qū)護理的連續(xù)性不暢通,不能及時、準確管理病人在家庭中實施自我護理的效果[49],并獲得病人的反饋及評估。

4 小結

帕金森病病人運動障礙呈長時程進展性加重,對照顧者的依賴程度日益增加,自尊、社交和獨立生活能力受到嚴重影響,對于帕金森病病人在藥物、手術和康復治療中護理都發(fā)揮著積極的作用。帕金森病是一種高度致殘的疾病,常同時存在運動癥狀和非運動癥狀,因此對病人及其照顧者應包括醫(yī)療、護理、康復和心理等在內進行多學科的系統(tǒng)管理,滿足其現實的支持性服務需求,從而提高治療效果和病人的生存質量。