張 曄，趙 敏，姜曉明

（北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院重癥醫(yī)學科,北京 102399）

膿毒性休克的病理生理本質是組織低灌注及氧代謝異常[1-3]。及時合理的液體復蘇及復蘇后監(jiān)測管理，可增加心輸出量，改善組織及器官灌注，降低病死率[1-3]。但過量的液體復蘇會引發(fā)心衰，特別是對于心功能不全合并膿毒性休克的患者。目前國內外的研究均表明，動靜脈血氣分析的相關指標能有效指導膿毒性休克患者的液體復蘇及預后管理，但對心功能不全合并膿毒性休克的相關臨床指導作用仍有待進一步研究[4-8]。本研究探討外周動脈與中心靜脈血氣分析對心功能不全合并膿毒性休克患者預后的預測價值，旨在為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021 年1 月至2022 年4 月北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的51 例心功能不全合并膿毒性休克患者的臨床資料，根據(jù)28 天預后分為死亡組和存活組?；颊呒捌浼覍倬橥鈪⑴c本次研究，且研究經(jīng)倫理委員會批準。納入標準：（1）年齡≥18 歲；（2）近24 h 內確診休克；（3）符合2016 版《膿毒癥和膿毒性休克國際共識定義》中的膿毒性休克診斷標準[1]，且既往美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級的患者。排除標準：（1）24 h 內死亡或中途放棄治療；（2）臨床資料不完整；（3）存在不可逆的慢性疾病狀態(tài)；（4）存在嚴重肝腎功能衰竭、心臟瓣膜疾病及正在接受主動脈球囊反搏治療的患者。符合以上任何一項即予以排除。所有患者均根據(jù)2016 版《膿毒癥和膿毒性休克管理國際指南》進行相關綜合治療[2]。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 （1）對兩組患者進行回顧性分析，整理分析兩組患者的一般臨床資料，主要包括性別、年齡、感染部位、心功能分級、血紅蛋白（Hb）、復蘇前及復蘇后24 h 的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）；收集并計算復蘇前及復蘇后24 h的外周動脈與中心靜脈血氣分析結果，主要包括乳酸（Lac）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）、中心靜脈-動脈血二氧化碳分壓差（Pcv-aCO2）、中心靜脈- 動脈血二氧化碳分壓差與動脈- 中心靜脈血氧含量差比值（Pcv-aCO2/Ca-cvO2）。（2）對比分析兩組患者臨床指標在統(tǒng)計學上的差異。（3）采用多因素Cox回歸法分析患者28 天死亡的獨立危險因素，進一步繪制受試者工作特征曲線（ROC），評估相關指標對28 天死亡的預測價值。

1.2.2 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 19.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。呈正態(tài)分布的計量資料采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；采用多因素Cox 回歸法分析28 天死亡的相關危險因素，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般臨床指標的比較

51 例心功能不全合并膿毒性休克患者均納入分析，其中死亡組共15 例，男7 例，女8 例；存活組共36 例，男20 例，女16 例。死亡組與存活組在年齡、性別、感染類型、心功能分級、血紅蛋白方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般臨床指標的比較

2.2 兩組患者氧代謝參數(shù)指標的比較

死亡組患者復蘇前的Lac、Pcv-aCO2和Pcv-aCO2/Ca-cvO2高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；死亡組患者復蘇后24 h 的Lac、Pcv-aCO2和Pcv-aCO2/Ca-cvO2高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組復蘇前后的MAP、CVP、HR、ScvO2比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。詳見表2。

表2 兩組患者復蘇前后氧代謝參數(shù)指標的比較（± s）

表2 兩組患者復蘇前后氧代謝參數(shù)指標的比較（± s）

組別 t 值 P 值存活組(n=36) 死亡組(n=15)復蘇前Lac（mmol/L） 4.73±1.34 8.86±3.73 -4.187 0.001復蘇后Lac（mmol/L） 2.23±1.07 5.43±3.82 -3.200 0.006復蘇前MAP（mmHg） 48.86±11.29 52.07±10.62 -0.939 0.352復蘇后MAP（mmHg） 67.06±2.65 65.87±2.64 1.461 0.150復蘇前CVP（cmH2O） 5.47±1.76 5.87±1.60 -0.747 0.459復蘇后CVP（cmH2O） 9.03±1.93 9.33±1.59 -0.540 0.592復蘇前HR（次/分） 117.86±13.64 115.93±11.31 0.482 0.632復蘇后HR（次/分） 103.17±11.71 99.60±10.55 1.019 0.313復蘇前ScvO2 0.51±0.12 0.54±0.11 -0.813 0.420復蘇后ScvO2 0.73±0.05 0.75±0.09 -0.913 0.374復蘇前Pcv-aCO2（mmHg） 7.11±1.58 9.07±2.09 -3.662 0.001復蘇后Pcv-aCO2（mmHg） 6.11±0.91 7.65±1.16 -5.106 ＜0.001復蘇前Pcv-aCO2/Ca-cvO2 1.60±0.26 1.95±0.35 -3.986 ＜0.001復蘇后Pcv-aCO2/Ca-cvO2 1.29±0.18 1.99±0.65 -4.110 0.001

2.3 多因素Cox 回歸分析

以心功能不全合并膿毒性休克患者28 天預后為因變量，以復蘇前后Lac、復蘇前后Pcv-aCO2、復蘇前后Pcv-aCO2/Ca-cvO2為自變量，進行多因素Cox回歸分析，結果顯示，復蘇后Lac、復蘇后Pcv-aCO2是心功能不全合并膿毒性休克患者28 天預后的獨立危險因素（P＜0.05），詳見表3。

表3 心功能不全合并膿毒性休克患者氧代謝參數(shù)與28 天預后的多因素Cox 回歸分析

2.4 ROC 曲線分析

復蘇后Lac 對應的AUC 值為0.750，對應最佳截斷值為4.0 mmol/L（此時敏感度為0.533，特異度為0.972）；復蘇后Pcv-aCO2對應的AUC 值為0.846，對應最佳截斷值為7.1 mmHg（此時敏感度為0.733，特異度為0.917）。總結可知：復蘇后Lac、復蘇后Pcv-aCO2對心功能不全合并膿毒性休克患者的28 天死亡風險均具有良好的預測價值，最佳截斷值分別為4.0 mmol/L、7.1 mmHg，詳見表4 和圖1。

表4 預測心功能不全合并膿毒性休克患者28 天死亡的ROC 曲線分析

3 討論

膿毒性休克液體復蘇后24 ～72 h 是可能發(fā)生液體過負荷的關鍵時期[9]。ScvO2反映的是氧供與氧耗之間的平衡，該指標較低提示患者的氧供不足、氧耗較高[9-10]。但本研究顯示，死亡組與存活組復蘇前后ScvO2的差異無統(tǒng)計學意義。Lac 是反映組織灌注及代謝情況的重要監(jiān)測指標[7]，膿毒性休克患者出現(xiàn)高乳酸血癥預示著較高的病死風險[7-9]。Pcv-aCO2/CacvO2的反應速度比乳酸更快，可以預測液體復蘇的反應性[8-9]。Pcv-aCO2可以敏感地反映組織器官灌注和心排量的變化情況[9-11]。本研究顯示，死亡組復蘇后的Lac、Pcv-aCO2和Pcv-aCO2/Ca-cvO2高于存活組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），可見死亡組的低灌注及無氧代謝更明顯。多因素Cox 回歸分析顯示復蘇后Lac 和Pcv-aCO2為心功能不全合并膿毒性休克患者28 天死亡的獨立危險因素（P＜0.05），可見PcvaCO2作為評價組織灌注及心功能的雙重指標在心功能不全合并膿毒性休克患者預后的預測中較其他指標有更大的優(yōu)勢。為進一步分析Lac 和Pcv-aCO2檢測對心功能不全合并膿毒性休克患者預后的判斷價值，本研究繪制ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，復蘇后Lac 對應的AUC 值為0.750，對應最佳截斷值為4.0 mmol/L（此時敏感度為0.533, 特異度為0.972）；復蘇后Pcv-aCO2對應的AUC 值為0.846，對應最佳截斷值為7.1 mmHg（此時敏感度為0.733, 特異度為0.917）?？偨Y可知：復蘇后Lac、復蘇后Pcv-aCO2對心功能不全合并膿毒性休克患者的28 天死亡風險均具有良好的預測價值，可以輔助判斷其預后。

本研究的局限性：（1）本研究缺乏CO、CI 等有創(chuàng)監(jiān)測以及局部組織灌注的監(jiān)測數(shù)據(jù)研究，在一定程度上影響了本研究結果的全面性；（2）本研究為小樣本回顧性觀察性研究，研究樣本量有限，還需擴大樣本量，進一步驗證研究結果。

4 小結

本研究發(fā)現(xiàn)，復蘇后Lac 和復蘇后Pcv-aCO2可作為心功能不全合并膿毒性休克患者死亡風險的獨立預測因素，對相關臨床實踐有一定的指導意義。通過對復蘇后24 h 的Lac 和Pcv-aCO2進行監(jiān)測，可以及時識別出患者的組織低灌注和細胞缺氧情況，指導臨床決策。但由于本研究中患者的基礎狀況可能不同（如肝腎功能、既往治療情況等），機體的應激情況也可能存在一些差別。因此，某一時刻的Lac 和PcvaCO2只能代表當時的氧供與氧耗是否平衡，無法代表患者整體的治療情況。今后的研究中將進一步探討不同時間段的血氣分析情況，動態(tài)監(jiān)測Lac 和PcvaCO2的變化，以更好地評估組織細胞灌注、氧代謝狀況以及預后情況。