黃鋒明，謝肖俊

（1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 汕頭 515000，2.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院普通外科，廣東 汕頭 515000）

結(jié)直腸癌是我國常見的消化道惡性腫瘤，其發(fā)病率和致死率分別居全部惡性腫瘤的第3 位、第5 位[1]。對于結(jié)直腸癌的治療，當(dāng)前多主張以手術(shù)、化療、放療、免疫治療等相結(jié)合的綜合治療手段為主，但根治性切除手術(shù)仍然是治療結(jié)直腸癌最主要的方法。在大腸癌中，我國直腸癌的發(fā)病率相對于國外更高，中低位直腸癌的手術(shù)占比約占直腸癌的98.2%[2-3]。中低位直腸癌根治術(shù)后并發(fā)吻合口漏的風(fēng)險較高，對于存在高齡、吻合不滿意、腸道準(zhǔn)備不佳等高危因素的患者，為預(yù)防吻合口漏帶來嚴(yán)重的后果，往往需要進(jìn)行回腸預(yù)防性造口。在國內(nèi)，一些大腸癌患者的健康意識較差，在發(fā)生腸梗阻時才來就診，并需要行急診手術(shù)解除梗阻，這部分患者也需要行結(jié)腸或回腸造口。還有部分結(jié)直腸癌術(shù)后并發(fā)吻合口漏的患者，亦需要接受腸造口手術(shù)。對于預(yù)防性造口或臨時性造口的患者，均需要通過二期手術(shù)回納造口。腸造口回納術(shù)有較高的切口感染概率，致使患者的住院時間及費用明顯增加，且造口回納后局部組織缺損較大，導(dǎo)致縫合時組織張力大，切口處會出現(xiàn)明顯的疤痕增生，甚至引起切口局部慢性疼痛，部分疤痕體質(zhì)及術(shù)后切口感染者尤其嚴(yán)重，加重了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，不同程度地影響了患者的日常生活。近年來筆者在造口回納術(shù)中采用“十字”縫合法縫合造口處切口，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019 年1 月至2022 年6 月在揭陽市人民醫(yī)院住院并行結(jié)腸或回腸造口回納術(shù)患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受過結(jié)腸或回腸造口手術(shù)；（2）第二次手術(shù)前進(jìn)行腸鏡檢查，結(jié)果顯示造口遠(yuǎn)端腸管無狹窄等病變；（3）腫瘤無局部復(fù)發(fā)或全身轉(zhuǎn)移；（4）術(shù)前評估顯示遠(yuǎn)端腸管長度足夠行再次吻合。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）造口處皮膚潰瘍、糜爛嚴(yán)重；（2）存在心、肺、肝、腎功能不全，不能耐受腸造口回納術(shù)；（3）腫瘤局部復(fù)發(fā)或全身轉(zhuǎn)移；（4）遠(yuǎn)端腸管長度不足或存在其他病變（如腸管狹窄、功能喪失等），不適合行吻合術(shù)。最終納入病例共60 例，按縫合方法的不同將其分為兩組，每組各30 例，其中對照組造口處切口采用傳統(tǒng)直接縫合法縫合，觀察組造口處切口采用“十字”縫合法縫合。兩組一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。本研究為回顧性研究，所有患者均知情同意并簽字確認(rèn)。

1.2 方法

1.2.1 縫合方法 兩組患者的麻醉方式、體位選擇及手術(shù)操作過程基本一致，過程大致如下：（1）結(jié)腸造口患者：腹腔鏡下游離造口周圍腸管后，關(guān)閉氣腹，在造口周圍做切口（觀察組為術(shù)前沿結(jié)腸造口設(shè)計好的菱形切口入路，對照組則為沿結(jié)腸造口做類橢圓形切口）進(jìn)入腹腔，沿造口周圍游離造口腸袢，將造口腸管拖出腹腔，切除部分造口腸管后對腸管遠(yuǎn)近端行側(cè)側(cè)或端側(cè)吻合，注意保持吻合口血運良好、無張力。（2）回腸雙腔造口患者：從造口周圍做切口（觀察組為術(shù)前沿回腸造口設(shè)計好的菱形切口入路，對照組則為沿回腸造口做類橢圓形切口）進(jìn)入腹腔，沿造口周圍游離造口腸袢，將腸管拖出后行回腸側(cè)側(cè)吻合，切除部分造口腸管，關(guān)閉殘端，注意保持吻合口血運良好、無張力。腸管吻合后予間斷縫合關(guān)閉腹膜及腹壁各層肌肉。兩組患者的不同之處在于對造口皮下組織及皮膚的處理方法。對照組在手術(shù)開始時采用類橢圓形切口（沿造口3 點鐘、9 點鐘方向做一繞過造口的類橢圓形切口），在手術(shù)結(jié)束時，直接以PDS 線間斷縫合造口處皮下組織及皮膚。觀察組在手術(shù)開始時采用術(shù)前設(shè)計好的菱形切口（沿造口3 點鐘、9 點鐘及6 點鐘、12 點鐘處做一個“十”字，在“十”字上做與造口圓面相切的四條直線，從而形成一個菱形），手術(shù)結(jié)束時在原造口切口處3 點鐘、6 點鐘、9 點鐘、12 點鐘的4 個位點之間以PDS 線做連續(xù)皮下環(huán)形縫合，后收緊打結(jié)，打結(jié)時注意松緊度要保持適中，中間保留約5 mm 大小的缺口，以利于引流出切口下積液。最后于4 條邊的中點各間斷縫合一針，縫合后形狀如“十”字（部分行皮下環(huán)形縫合后張力較小者可行皮內(nèi)荷包縫合），中間保留約5 mm 大小缺口可起到引流的作用，亦可放置引流條。效果如圖1。

圖1 “十字”縫合示意圖

1.2.2 圍手術(shù)期治療 兩組患者在手術(shù)前均完善相關(guān)檢查（血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、胸腹部CT 增強掃描、ECG 等檢查），并糾正營養(yǎng)不良的狀態(tài)，做好腸道準(zhǔn)備。術(shù)后預(yù)防性使用抗生素，但不超過72 h。術(shù)后加強營養(yǎng)支持，術(shù)后早期進(jìn)食流質(zhì)食物，以促進(jìn)胃腸道功能的恢復(fù)，并根據(jù)患者的具體情況過渡到半流質(zhì)飲食。指導(dǎo)患者術(shù)后早期下床活動，以降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險。術(shù)后第1 d、第2 d 更換切口敷料，放置引流條者于術(shù)后48 h 內(nèi)拔除，后隔天更換敷料1次。當(dāng)切口滲出液浸濕敷料時，需及時更換敷料。當(dāng)出現(xiàn)切口紅腫而無皮下積液的情況時，用酒精敷料濕敷切口。若出現(xiàn)皮下積液，可敞開切口一部分，以利于積液流出。當(dāng)出現(xiàn)切口滲液或分泌物性狀異常時，及時取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)。切口愈合標(biāo)準(zhǔn)：切口上皮覆蓋，無裂開、滲液、紅腫，無局部糜爛或潰瘍。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組的造口處切口縫合時間、切口愈合時間、切口感染發(fā)生率。術(shù)后第1 d 采用視覺模擬評分法（Vssual analogue score，VAS）評估兩組切口疼痛的程度，評分越高說明疼痛越嚴(yán)重。比較兩組對造口處切口美觀的滿意度。滿意度采用自制量表進(jìn)行評估，分為非常滿意、滿意、一般滿意、不滿意、非常不滿意5 個等級。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。計數(shù)資料用例、% 表示，采用χ2 檢驗，等級資料采用秩和檢驗。檢驗水準(zhǔn)為α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)的基本情況

兩組均順利完成手術(shù)，無造口回納失敗者，門診隨訪至術(shù)后3 個月，無失訪病例。

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及切口感染發(fā)生率的比較

對照組的切口縫合時間為（4.97±0.81）min，觀察組的切口縫合時間為（5.20±0.71）min，二者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。對照組的 出 血 量 為（50.27±5.68）mL， 觀 察 組 的 出血 量 為（51.03±5.46）mL， 二 者 相 比 差 異 無 統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組的切口愈合時間為（10.80±1.94）d， 對 照 組 的 切 口 愈 合 時 間為（13.57±3.21）d，二者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀 察 組 術(shù) 后 第1 d 的VAS 評 分 為（4.17±0.91）分，對照組術(shù)后第1 d 的VAS 評分為（4.60±0.93）分，二者相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組術(shù)后切口感染的發(fā)生率為3.33%，對照組術(shù)后切口感染的發(fā)生率為26.67%，二者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。兩組中共有9 例患者術(shù)后發(fā)生切口感染，其中8 例患者經(jīng)積極換藥后切口延期愈合，1 例感染較為嚴(yán)重的患者予局部持續(xù)封閉式負(fù)壓吸引，也實現(xiàn)延期愈合，無切口裂開或二期縫合的病例。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)及切口感染發(fā)生率的比較

2.3 兩組對造口處切口美觀滿意度的比較

術(shù)后3 月對兩組進(jìn)行隨訪調(diào)查，觀察組中對造口處切口美觀程度非常滿意的有10 例，滿意的有9 例，一般滿意的有7 例，不滿意的有3 例，非常不滿意的有1 例；對照組中對造口處切口美觀程度非常滿意的有5 例，滿意的有7 例，一般滿意的有8 例，不滿意的有6 例，非常不滿意的有4 例。觀察組對造口處切口美觀的滿意度顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3

表3 兩組對造口處切口美觀滿意度的比較（例）

3 討論

開展腸造口回納術(shù)的目的是恢復(fù)消化道的連續(xù)性，使患者可以通過肛門正常排便，避免大便經(jīng)過腹壁這一特殊路徑排出所帶來的煩惱，從而提高患者的生活質(zhì)量，這對于行腸造口的患者來說具有重要的意義。造口周圍由于長時間受到大便的污染，有大量的細(xì)菌生長繁殖，因此腸造口回納術(shù)后原造口處的切口較容易發(fā)生感染，其發(fā)生率可達(dá)到15.5% ～41%[4-6]。一旦發(fā)生切口感染，將會延長患者的住院時間，增加治療費用，且多數(shù)患者出院后仍需繼續(xù)換藥，給患者的日常生活帶來不便。另外，由于腸造口回納后原造口處的皮膚缺損較多，且呈圓形或橢圓形，直接縫合后將使該處外形發(fā)生明顯改變，造成切口張力不一，出現(xiàn)兩端張力小、中間張力大的情況，這在一定程度上會影響切口的愈合。過大的張力也可增加患者切口的疼痛程度，并增加切口局部裂開的風(fēng)險。同時，外形的改變也會影響切口愈合后的美觀程度?？p合造口處切口較為理想的方法應(yīng)該具有較低的感染率、較小的皮膚張力、外形美觀、操作簡單、愈合快等優(yōu)點。有學(xué)者嘗試采用延期一期縫合、二期縫合、封閉式造口腸段切除、全層間斷縫合等方法來縫合造口處切口，但均未能取得理想效果，主要表現(xiàn)為住院時間較長、切口護理較麻煩、日常生活受影響、切口感染率偏高、疤痕明顯導(dǎo)致美觀度下降等[7-8]。在近期的研究中，Juratli 等[9]報道了在腸造口回納術(shù)中使用荷包縫合法縫合造口處切口，分層縫合腹壁，在縫合腹直肌前鞘后，以聚丙烯縫線荷包縫合切口脂肪層、皮內(nèi)層，打結(jié)時預(yù)留約0.5 cm，以利于引流滲液。Amano等[10]在荷包縫合時同樣保留了一個中央孔隙，并于孔隙內(nèi)放置引流條引流，同時不縫合皮下脂肪層，結(jié)果顯示相對于傳統(tǒng)的直接縫合法，荷包縫合法可以降低切口感染率，切口美觀效果更好，在手術(shù)時間及切口裂開方面二者不存在差異。但在荷包縫合法中，由于中央孔隙皮膚缺損較大，導(dǎo)致切口完全愈合的時間較長。同時，縫合后皮膚存在放射狀褶皺，這在一定程度上影響了切口的美觀。

有學(xué)者分別應(yīng)用“十字”縫合法與傳統(tǒng)直線縫合法對造口回納術(shù)的切口進(jìn)行縫合，結(jié)果顯示“十字”縫合法能降低切口感染率，縮短住院時間，并有更好的美觀效果和患者滿意度，同時操作也容易掌握[11-12]。本研究結(jié)果顯示，“十字”縫合法相對于傳統(tǒng)直接縫合法導(dǎo)致切口感染的風(fēng)險更小。麥顯強等[13]研究認(rèn)為，“十字”縫合法可以降低切口裂開的發(fā)生風(fēng)險。筆者認(rèn)為原因有以下兩點：首先“十字”縫合后切口中央留有一小孔，可以放置引流條，有利于切口滲液能夠通暢地流出，避免積液積聚于切口下，導(dǎo)致切口感染或脂肪液化，即使出現(xiàn)感染或脂肪液化，液體也能通過中央孔隙排出，不需要另外拆除縫線引流。其次，“十字”縫合法中切口的4 片皮瓣能夠均勻地覆蓋于缺損的創(chuàng)面，明顯減小縫合后的組織張力，且降低了切口下死腔形成的風(fēng)險。本研究中，觀察組中有1 例患者發(fā)生了切口感染，予切口換藥，未做其他處理，于術(shù)后18 d 完全愈合；對照組中4 例切口感染患者的平均愈合時間為19 d。這說明“十字”縫合后即使出現(xiàn)切口感染，也不會導(dǎo)致切口遷延不愈。“十字”縫合后切口的各個方向受力均勻，不會出現(xiàn)明顯褶皺，同時也避免了直接間斷縫合時切口兩端呈現(xiàn)“貓耳朵”的形狀，愈合后疤痕更細(xì)，使患者對切口愈合后外觀方面的滿意度更高。黎淑玲等[14]指出，將“一”字形切口轉(zhuǎn)變成“十”字形，切口的受力也由線轉(zhuǎn)變?yōu)槊?，這可以降低切口所受的張力，降低切口裂開的風(fēng)險。雖然本研究中兩組患者切口疼痛的程度比較無統(tǒng)計學(xué)意義，但從切口受力方面進(jìn)行理論分析，“十字”縫合可以顯著減小切口受到的張力，從而減輕切口疼痛。

綜上所述，“十字”縫合法操作簡單，無需特殊器械，應(yīng)用于造口回納術(shù)中能夠降低造口處切口感染的發(fā)生率，也可以減輕疤痕的增生，具有更好的美觀滿意度，適合在臨床上應(yīng)用。