朱曉敏，高志剛，石英佐，蔡多特，章躍濱，楊金龍，方志宏

（1.江南大學附屬兒童醫(yī)院，無錫市兒童醫(yī)院，江蘇 無錫 214023；2.浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院，浙江 杭州 310000）

先天性膽總管囊腫是臨床上最常見的一種先天性膽道畸形，病變主要表現(xiàn)為膽總管呈囊腫形或梭形擴張，伴或不伴有肝內(nèi)膽管擴張。在此病的發(fā)病率方面，亞洲人明顯高于歐美人，女性高于男性。膽總管囊腫切除+ 肝總管空腸Roux-en-Y 吻合是治療該病的標準術(shù)式，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)已成為主流術(shù)式，其安全性及有效性已得到證明。有研究指出，此術(shù)式的術(shù)后恢復時間較短[1]。達芬奇機器人因其獨特的3D 成像及靈活的仿真機械手設計，顯著提高了微創(chuàng)手術(shù)的精準性，相比傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)有一定的優(yōu)勢[2-3]。本文通過回顧分析2021 年6 月至2021 年10 月在浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院應用達芬奇輔助技術(shù)治療小兒膽總管囊腫的36 例患兒的臨床資料，探討達芬奇機器人輔助在小兒膽總管囊腫根治術(shù)中應用的安全性和可行性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧分析2021 年6 月至2021 年10 月在浙江大學醫(yī)學院附屬兒童醫(yī)院應用達芬奇輔助技術(shù)治療小兒膽總管囊腫的36 例患兒的臨床資料。36 例患兒中，女25 例，男11 例；年齡5 個月～8 歲，平均（5.32±1.62）歲；囊腫直徑22 ～54 mm，平均（35.14±5.27）mm。納入標準：（1）經(jīng)影像學檢查、病史等確診為膽總管囊腫；（2）年齡＜18 歲；（3）可耐受全麻、CO2氣腹；（4）無精神病病史。排除標準：（1）合并肝內(nèi)膽管擴張；（2）有重度的心、肝、腎功能不全；（3）有膽內(nèi)惡性病變；（4）有達芬奇輔助腹腔鏡根治術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法

對患兒進行Da Vinci Xi 系統(tǒng)輔助膽總管囊腫切除+ 肝總管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)。方法是：患兒取仰臥頭高足低位，進行氣管插管全麻。使用氣腹針建立CO2氣腹，壓力維持在8 mmHg。使用8 mm 專用Trocar 穿刺臍部切口進腹，在腔鏡監(jiān)視下按圖示布孔（1 和3 孔為8 mm 操作孔，2 孔為臍部8 mm 觀察孔，輔助孔穿刺5 mm Trocar）（見圖1）。采用常規(guī)腔鏡操作器械探查第一肝門區(qū)，明確膽總管囊腫診斷。在距離Treitz 韌帶15 ～20 cm 處經(jīng)擴大的臍部切口拖出并橫斷空腸，行遠端縫合封閉。設計個體化短空腸膽支袢后將空腸端側(cè)吻合[4]，拖出橫結(jié)腸，空腸膽支袢由橫結(jié)腸系膜右側(cè)無血管區(qū)戳孔經(jīng)結(jié)腸下區(qū)置入結(jié)腸上區(qū)。確認腸管無扭轉(zhuǎn)后，將腸管回納入腹腔?？p合臍部切口，重置臍部Trocar，建立氣腹，進行docking（標注3、2、1 孔分別接2、3、4 號機械臂）操作。膽囊床頂部漿膜、肝圓韌帶、近肝門部肝總管前壁腹膜三處分別懸吊，充分暴露手術(shù)區(qū)域，使用解剖器和電凝鉤自膽囊底游離膽囊、膽囊管至膽總管囊腫，緩慢電凝切斷膽囊動脈。游離部分囊腫前壁并打開，吸盡膽汁，沖洗囊腔，取出結(jié)石或蛋白栓。仔細觀察囊腫內(nèi)壁排除迷走膽管開口，近端確認肝總管及膽囊管開口，在膽囊管開口近端橫斷肝總管。電凝游離囊腫至胰管匯合處，予hemlock 夾結(jié)扎并切斷。適當裁剪肝總管開口，用5-0 PDS 雙頭線分別自左向右連續(xù)縫合膽腸吻合口前后壁，完成肝總管空腸吻合。術(shù)后先撤除2 號機械臂，并留置腹腔引流管至吻合口下。關(guān)氣撤除其余機械臂、移走Da Vinci 手術(shù)車后，經(jīng)輔助Trocar 抓控并取出切除的膽總管囊腫及其余切除的組織，然后關(guān)腹。嚴密監(jiān)測患兒的生命體征，予以吸痰、低流量低濃度吸氧、感染防控等處理，對有異常者進行及時的對癥處理。

圖1 達芬奇輔助腹腔鏡行小兒膽總管囊腫根治術(shù)的Trocar 布孔示意圖

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，然后進行描述性統(tǒng)計分析。年齡、囊腫直徑、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣、進食、住院、隨訪時間等連續(xù)型變量以均數(shù)±標準差表示。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

36 例患兒均在達芬奇機器人輔助下完成膽總管囊腫切除+ 肝總管空腸Roux-en-Y 吻合術(shù)治療，術(shù)中無中轉(zhuǎn)開腹病例；手術(shù)時間平均（160.45±20.36）min（130 ～220 min），術(shù) 中 出 血量平均（15.24±2.34）mL(10 ～30 mL)；所有患兒均在術(shù)后第1 ～3 d 排氣，平均（1.86±0.31）d ；在第2 ～3 d 進食，平均（2.34±0.33）d ；住院時間平均（7.15±0.78）d（6 ～10 d）；無在院期間出現(xiàn)出血、膽漏、胰漏、腸梗阻、腹腔感染等術(shù)后并發(fā)癥的病例；隨訪1 ～5 個月，平均（3.75±0.52）個月，無反流性膽管炎、腸梗阻、吻合口狹窄病例，無再入院病例。

3 討論

先天性膽總管囊腫是臨床上最常見的一種先天性膽道畸形，病變主要表現(xiàn)為膽總管呈囊腫形或梭形擴張，伴或不伴有肝內(nèi)膽管擴張。在此病的發(fā)病率方面，亞洲人明顯高于歐美人，女性高于男性。膽總管囊腫切除+ 肝總管空腸Roux-en-Y 吻合是治療該病的標準術(shù)式，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡膽總管囊腫根治術(shù)已成為主流術(shù)式，其安全性及有效性已得到證明。有研究指出，此術(shù)式的術(shù)后恢復時間較短[4-5]。腹腔鏡提供的是2D 視野，缺乏立體感，特別是缺乏縱深操作的空間感，因此操作時為避免誤損傷，往往會采用試探性動作，降低了手術(shù)的效率。達芬奇機器人系統(tǒng)可提供最大放大15 倍的高清3D 圖像，立體感和層次感非常好，使術(shù)者可以在放大清晰的視野下準確辨別手術(shù)部位細微的解剖結(jié)構(gòu)，為實現(xiàn)精細化操作提供良好的術(shù)野[6]。腹腔鏡手術(shù)器械只能進行有限自由度的剛性操作，缺乏類似于人類手腕、關(guān)節(jié)的靈活度，加之上述2D 視野的缺陷，降低了操作整體的靈活性和協(xié)調(diào)性，增加了手術(shù)時間，導致術(shù)者易因長時間肌肉緊張和疲勞而出現(xiàn)操作器械時抖動的情況，從而無法實現(xiàn)精準操作[7]。而達芬奇機器人輔助下的腹腔鏡操作因其獨有的特性，如操作穩(wěn)定性、精細度，更寬闊和高清的視野，防抖功能等，使其更具微創(chuàng)優(yōu)勢。如達芬奇機器人的EndoWrist 系統(tǒng)可實現(xiàn)完全模擬人手運動，其手腕器械彎曲度和旋轉(zhuǎn)角度甚至可超出人手，從而可完成人手無法完成的動作；此外，其還有獨特的移動縮小功能，即外部操作設備移動5 mm而體內(nèi)操作器械只在相應方向移動1 mm，同時可過濾不自主的生理性抖動，這些特性可使手術(shù)操作更加精細化[8-9]。本文納入的膽總管囊腫患兒中，有3 例患兒病情較為嚴重，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)有不同程度的粘連（2 例中度、1 例重度）。在高清內(nèi)鏡及具有高精度、高靈活度、小體積特點的達芬奇機器人手臂的輔助下，借助消除振動、動作定標的功能，可快速有效地分離腹腔內(nèi)粘連，且可從團隊手術(shù)經(jīng)驗得出，該手術(shù)分離粘連的效率及效果優(yōu)于開腹手術(shù)或常規(guī)腹腔鏡手術(shù)，對提高手術(shù)效率、縮短手術(shù)時間具有積極的作用。

膽總管囊腫根治術(shù)是一個模塊化的手術(shù)，其中的難點包括囊腫完整切除、囊腫遠端精準處理和肝總管空腸精密吻合，而Da Vinci 手術(shù)系統(tǒng)就是專門為彌補腹腔鏡手術(shù)器械的技術(shù)局限性而研發(fā)的，可避免術(shù)中破壞正常組織，并可躲避血管，以減少術(shù)中出血量[10-11]。在達芬奇機器人輔助膽總管囊腫根治術(shù)中，術(shù)者能更仔細地辨別清楚囊壁小血管、膽囊動脈、肝動脈、門靜脈等重要解剖結(jié)構(gòu)和層次，減少術(shù)中出血，避免副損傷；能精準地將囊腫遠端剝離至胰腺段，在近胰管匯合處結(jié)扎，避免胰漏、囊腫殘留帶來的術(shù)后并發(fā)癥，避免過度分離結(jié)扎導致胰管損傷、胰管狹窄等嚴重并發(fā)癥；膽腸吻合重建在腹腔鏡下操作具有一定的挑戰(zhàn)性，學習曲線較長，而達芬奇機器人靈活的關(guān)節(jié)和防抖功能可使之得心應手，能更精密地完成肝總管空腸吻合，減少吻合口漏的發(fā)生[12-13]。本研究結(jié)果顯示，所有膽總管囊腫患兒的術(shù)中出血量平均為（15.24±2.34）mL(10 ～30 mL)，最大出血量僅為30 mL，可見達芬奇輔助腹腔鏡行小兒膽總管囊腫根治術(shù)可很大程度地減少手術(shù)創(chuàng)傷；同時，所有患兒術(shù)后均未出現(xiàn)出血、膽漏、胰漏、腸梗阻、腹腔感染等并發(fā)癥，隨訪1 ～5 個月期間無發(fā)生反流性膽管炎、腸梗阻、吻合口狹窄的病例及再入院病例，可見使用達芬奇機器人可很大程度地減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，有利于提高手術(shù)安全性。此外，本研究中的所有患兒均在術(shù)后第1 ～3 d 排氣，平均（1.86±0.31）d ；在第2 ～3 d 進食，平均（2.34±0.33）d ；住院時間平均為（7.15±0.78）d（6 ～10 d）?？梢娛褂眠_芬奇機器人可有效地提高患兒的術(shù)后恢復效果，對縮短排氣、進食及住院時間具有積極的作用；分析可能與使用達芬奇機器人可更精確、更快速地切除膽總管囊腫及其他病變組織有關(guān)?？捎行У乇苊庹`傷囊腫周圍正常組織，減少了副損傷，從而可有效地減少手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，為術(shù)后康復提供更好的條件。上述結(jié)論與國外相關(guān)研究[14-15]基本一致。達芬奇機器人手術(shù)也有一定的劣勢：一是費用高；二是缺乏觸覺反饋，只能通過一定量的練習后用視覺反饋來彌補；三是比常規(guī)腹腔鏡操作多了docking 時間，從而增加了總的手術(shù)時間；四是布孔的距離大，達芬奇手術(shù)系統(tǒng)要求每個專用Trocar 間的距離在8 cm 左右，累積多年的實踐經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，最小距離為4 cm，這就限制了其向部分嬰兒或新生兒外科手術(shù)方向的發(fā)展。

綜上所述，達芬奇輔助手術(shù)治療小兒膽總管囊腫安全、可靠，具有微創(chuàng)、舒適、精細化操作的特點，更符合微創(chuàng)外科理念；且隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟，達芬奇機器人輔助的腹腔鏡技術(shù)近年來發(fā)展勢頭迅猛，其優(yōu)勢明顯，正在被越來越多的外科醫(yī)生所接受，隨著經(jīng)驗的積累，相信其應用會越來越廣泛，成為微創(chuàng)外科新的發(fā)展方向。