楊曉玲,何 旻,魏珍玉,周 慧,沈佐廷

低鉀性周期性麻痹(hypokalemic periodic paralysis,HoPP)是以周期性發(fā)作的遲緩性癱瘓為特點的肌肉疾病,臨床上伴有低鉀血癥,通常表現(xiàn)為對稱性四肢近端肌肉無力。偶有其他形式肌無力發(fā)病的報道,如雙下肢截癱、偏癱[1-2]、單肢癱[3-4]等。我院收治的1例病人,在服用復(fù)方甘草酸苷片5個月后出現(xiàn)低鉀性周期性麻痹,臨床上以偏側(cè)肢體無力為首發(fā)癥狀,曾被誤診為超急性腦梗死,現(xiàn)將其臨床資料報道如下。

1 病例資料

病人,女,87歲,因“右側(cè)上下肢無力3 h”于2021年3月1日入院。病人有腦梗死病史5年,遺留左側(cè)肢體無力,能獨立行走。本次發(fā)病前2周曾出現(xiàn)右側(cè)上下肢體無力,數(shù)小時后肌力完全恢復(fù),但主觀上仍感覺雙下肢酸脹不適。2021年3月1日13:30病人感覺右側(cè)上下肢沉重,右上肢抬舉乏力,右手精細(xì)動作不靈活,不能獨立行走。急診查頭顱CT顯示:兩側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙灶。心電圖顯示:竇性心律,房性期前收縮,ST-T改變。病人既往有高血壓病史,服用氨氯地平片;2020年10月因肝功能不全(具體原因不詳),服用復(fù)方甘草酸苷片50 mg,每日3次,水飛薊賓葡甲胺片280 mg,每日3次,至發(fā)病前已連續(xù)服用5個月。病人為右利手,近期否認(rèn)惡心、嘔吐、腹瀉等,否認(rèn)使用利尿劑,否認(rèn)糖尿病。查體:血壓172/78 mmHg,意識清楚,口齒清,眼球活動可,雙側(cè)鼻唇溝對稱,口角不歪,伸舌居中,右側(cè)上下肢近端肌力Ⅲ級,遠端肌力Ⅳ級,左側(cè)上下肢肌力Ⅳ級,四肢肌張力正常,雙側(cè)腱反射(+),雙側(cè)肢體針刺覺對稱,雙側(cè)巴賓斯基征(-),美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分為6分。首先考慮急性腦梗死,在時間窗內(nèi)給予組織型纖溶酶原激活劑(r-tPA)靜脈溶栓,但病人右側(cè)上下肢無力并未改善。進一步行頭顱磁共振成像(MRI)提示兩側(cè)基底節(jié)區(qū)、放射冠區(qū)、額頂葉白質(zhì)多發(fā)缺血灶,彌散張量成像(DWI)未見高信號責(zé)任灶。血生化:丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶43 U/L,天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶83 U/L,乳酸脫氫酶322 U/L,肌酸激酶492 U/L,血清鉀1.85 mmol/L,補充診斷為低鉀血癥,停用復(fù)方甘草酸苷片,給予靜脈及口服補鉀治療,隨著血清鉀濃度的提高,病人的右側(cè)肢體肌力逐漸恢復(fù),入院第8天,血清鉀升至4.8 mmol/L,病人右側(cè)肌力完全恢復(fù)至Ⅴ級。血清甲狀腺功能、醛固酮、腎素、促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇測定都在正常范圍,雙腎、腎上腺超聲未見明顯異常。雙下肢肌電圖提示運動單位時限縮短,波幅降低。出院后病人未再服用復(fù)方甘草酸苷片,3個月隨訪未再發(fā)生低鉀血癥。

2 討 論

本例病人發(fā)病前2周曾發(fā)生一過性右側(cè)上下肢體無力,考慮可能發(fā)生了短暫性腦缺血發(fā)作(TIA),之后當(dāng)病人再次出現(xiàn)右側(cè)上下肢無力,急診判斷該病人為超急性腦梗死,在時間窗內(nèi)給予r-tPA靜脈溶栓。但溶栓后病人右側(cè)肢體無力并未改善,且頭顱MRI的DWI序列未見高信號責(zé)任病灶,故急性腦梗死的診斷存在疑問。反而隨著低鉀血癥的糾正,病人的肢體肌力逐漸好轉(zhuǎn),入院第8天血鉀升高至4.8 mmol/L,病人的右側(cè)肢體肌力達Ⅴ級。病程中肌電圖提示運動單位時限縮短,波幅降低,可能存在離子通道疾病,故最終診斷為低鉀性周期性麻痹。

該病人在入院前及住院期間飲食正常,無腹瀉、惡心、嘔吐,無利尿劑使用史,排除攝入過少或丟失過多引起的低鉀血癥。那么發(fā)生低鉀血癥的原因是什么呢?進一步測定甲狀腺激素、血漿醛固酮、腎素、促腎上腺皮質(zhì)激素和皮質(zhì)醇均在正常范圍,雙腎、腎上腺超聲未見明顯異常,排除甲狀腺疾病、醛固酮增多癥、腎上腺占位等疾病。追問病史,病人發(fā)病前連續(xù)服用復(fù)方甘草酸苷片5個月,故考慮該病人的低鉀血癥為長期服用復(fù)方甘草酸苷片所致,囑其停用復(fù)方甘草酸苷片,3個月后隨訪,病人無低鉀血癥再發(fā)。

復(fù)方甘草酸苷片用于治療慢性肝病、蕁麻疹、濕疹等,其不良反應(yīng)有低鉀血癥、假性醛固酮增多癥、橫紋肌溶解等[5]。查閱國內(nèi)外文獻,未見復(fù)方甘草酸苷片引起低血鉀進而導(dǎo)致周期性麻痹的病例報道。復(fù)方甘草酸苷片在體內(nèi)代謝后的活性成分是甘草次酸,甘草次酸通過競爭性抑制醛固酮代謝過程中的多種酶,如5-β還原酶,阻礙醛固酮在肝臟的滅活,延長醛固酮的作用時間,從而增強其“保鈉排鉀”的作用,導(dǎo)致血鉀降低[6]。同時甘草次酸無選擇性地抑制氫化可的松的代謝酶11β-羥基類固醇脫氫酶2型的活性,阻止氫化可的松轉(zhuǎn)化為可的松,導(dǎo)致氫化可的松在體內(nèi)過量蓄積,氫化可的松的結(jié)構(gòu)與醛固酮類似,從而引起類醛固酮增多癥的臨床表現(xiàn),導(dǎo)致尿鉀增高,而血鉀降低[7-8]。本例病人為87歲高齡,有研究發(fā)現(xiàn),隨著年齡的增長,病人體內(nèi)的11-β羥基類固醇脫氫酶2型的活性降低[9],在服用復(fù)方甘草酸苷時更容易發(fā)生低鉀血癥。

低鉀性周期性麻痹通常表現(xiàn)為對稱性四肢近端肌肉無力,是公認(rèn)的與血鉀濃度有關(guān)的骨骼肌離子通道疾病。骨骼肌細(xì)胞膜上的鈉-鉀-ATP酶(NKA)調(diào)控著細(xì)胞內(nèi)外血鉀的濃度。當(dāng)骨骼肌上的NKA活性增加,可促進鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)運,血鉀降低,導(dǎo)致骨骼肌細(xì)胞膜去極化異常而發(fā)生肌無力。NKA活性受多種因素的影響,醛固酮增多、運動等均可增強骨骼肌NKA的活性[10],導(dǎo)致低鉀性周期性麻痹發(fā)生。本例病人服用復(fù)方甘草酸苷片不僅引起低鉀血癥,還出現(xiàn)了周期性麻痹,是因為服用復(fù)方甘草酸苷片后繼發(fā)類醛固酮增多癥,增強了骨骼肌NKA的活性,最終導(dǎo)致低鉀性周期性麻痹的發(fā)作。也有研究發(fā)現(xiàn),骨骼肌的NKA活性分布是非對稱的,使用頻率高的肌肉,其NKA活性增強[11]。而本例病人為右利手,且5年前腦梗死病史遺留左側(cè)肢體無力,平素活動以右側(cè)上下肢為主,故可能存在潛在的骨骼肌NKA活性分布不對稱,右側(cè)肢體的NKA活性分布高于左側(cè)肢體,從而右側(cè)肢體骨骼肌NKA活性相對增強,故發(fā)病時表現(xiàn)為右側(cè)肢體無力。

綜上所述,臨床工作中對于使用復(fù)方甘草酸苷片的病人,特別是高齡及長期使用的病人,應(yīng)監(jiān)測其血鉀水平,尤其是出現(xiàn)無法解釋的、持續(xù)的低鉀血癥時,應(yīng)考慮到可能是復(fù)方甘草酸苷片引起的類醛固酮反應(yīng),還應(yīng)注意低鉀性周期性麻痹臨床癥狀的多樣表現(xiàn),對急性起病的偏癱或單個肢體無力,除考慮腦卒中等病因,還應(yīng)考慮低鉀性周期性麻痹的可能,盡快進行血鉀的檢測,從病因上給予病人有效治療。