陳紅梅,俞 鵬,陳曉虎

近年來,隨著冠心病人數(shù)逐年遞增,經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)已成為恢復(fù)血運重建的重要手段。臨床上應(yīng)用廣泛,目前,PCI也是治療冠狀動脈閉塞或狹窄的主要治療方法[1-2]。2018年,我國冠心病介入總例數(shù)為915 256例,較2017年增加了25%,而2017年較2016年的增長率則為13%[3]。我國冠心病病人行PCI呈現(xiàn)快速增長態(tài)勢,但是隨著PCI的應(yīng)用與發(fā)展,發(fā)現(xiàn)PCI雖能明顯改善局部冠狀動脈的血流灌注,但全身動脈血管的病理狀態(tài)仍在進展,術(shù)后局部血管再狹窄、支架內(nèi)再狹窄的問題依然存在。目前,西醫(yī)對PCI術(shù)后病人常規(guī)治療給予抗血小板聚集、抗凝、調(diào)節(jié)血脂等[4],但PCI術(shù)后1年再發(fā)心絞痛的發(fā)生率仍高達(dá)50%[5]。冠狀動脈支架植入術(shù)后再發(fā)心絞痛(recurrence of angina pectoris)主要表現(xiàn)為心前區(qū)陣發(fā)性悶痛或壓榨樣疼痛、心慌胸悶、氣短乏力等,其發(fā)生主要是因為局部狹窄引發(fā)心肌缺血或缺氧而導(dǎo)致心絞痛的發(fā)生。目前,將這種PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris,UAP)[6]。中醫(yī)藥通過整體觀念和辨證論治,根據(jù)個體化差異,在臨床治療中審證求因,標(biāo)本兼治,兼以扶正祛邪,有其獨到優(yōu)勢,可有效避免心血管事件的發(fā)生。現(xiàn)將近年來中醫(yī)藥在PCI術(shù)后心絞痛治療領(lǐng)域的相關(guān)應(yīng)用及研究進展綜述如下。

1 PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛的病因病機

當(dāng)前PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛的病因病機在古代中醫(yī)文獻中雖無描述,但根據(jù)其所具備的臨床癥狀(疼痛的部位、性質(zhì)、程度)特點,可將其歸納為“胸痹”“心痛”的范疇?！督饏T要略》將本病的病機歸結(jié)為“陽微陰弦”?，F(xiàn)代研究其病機區(qū)別于“陽微陰弦”。2014年《經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)后胸痛中醫(yī)診療專家共識》[5]指出,PCI術(shù)后胸痛以本虛和標(biāo)實為綱,本虛以氣血陰陽虧虛為主,標(biāo)實以血瘀、痰阻、氣滯、寒凝為主。一項關(guān)于3 000例病人證候分布的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛的病人氣虛血瘀證超過80%[7]。有研究顯示,虛、痰、瘀因素貫穿介入術(shù)后心絞痛發(fā)展始終[8]。目前,本病的病機學(xué)說有氣虛血瘀、氣滯血瘀、痰瘀互阻、寒凝血瘀、毒邪致病等。

1.1 氣虛血瘀學(xué)說

冠心病病人以老年人為主,多患病日久,久病多虛,再行PCI術(shù),手術(shù)過程中亦造成血絡(luò)的損傷,在一定程度上也加重了氣虛證[9]。陳可冀院士認(rèn)為,PCI術(shù)屬于機械性、外源性損傷,術(shù)中會損傷血管內(nèi)膜,形成瘀血而痹阻心脈。氣虛則帥血無力,血液運行不暢,壅塞脈道,則日久形成瘀滯,心脈痹阻。周亞濱認(rèn)為,PCI術(shù)后的病人需要服用抗凝、調(diào)脂藥物,此類西藥類似于中醫(yī)的活血化瘀藥,活血日久必然傷氣,最終形成氣虛血瘀證[10]。即所謂:“元氣既虛,必不能達(dá)于血管,血虛無氣,必停留而瘀”。

1.2 氣滯血瘀學(xué)說

PCI術(shù)后心絞痛反復(fù)發(fā)作,病人對疾病產(chǎn)生過度緊張焦慮情緒。中醫(yī)學(xué)將這種異常心理狀態(tài)歸結(jié)為“郁證”,多由氣機升降不暢,肝氣郁滯所致。朱丹溪言:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉。故人身諸病,多生于郁”。董耀榮教授從“肝”論治冠心病術(shù)后心絞痛,正是取肝主疏泄,調(diào)達(dá)氣機的功能,氣血暢通,心得濡養(yǎng)[11]。病人長期情志不遂是肝郁氣滯發(fā)病關(guān)鍵,在臨床上運用“雙心同調(diào)”“肝心同治”,即在治療冠心病心脈痹阻的同時疏肝理氣,來改善病人精神心理問題也取得一定療效[12]。

1.3 痰瘀互結(jié)學(xué)說

中醫(yī)有言“百病皆由痰作祟”,PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛,痰邪亦為致病因素之一。冠心病介入術(shù)后,局部閉塞的血脈雖然復(fù)通,但痰濁、瘀血等病理產(chǎn)物卻未徹底清除,這些病理產(chǎn)物的蓄積,是疾病再發(fā)的關(guān)鍵因素,也是介入治療術(shù)后病情難以向愈的根本所在。有研究表明,痰、瘀因素與冠狀動脈硬化的發(fā)生密切相關(guān)[13]。痰為陰邪,可傷及心陽;其性重濁黏滯,可致氣機不暢;而痰瘀互結(jié),壅塞脈道,終致心脈痹阻。金濤教授強調(diào)PCI術(shù)后再狹窄,應(yīng)重視益氣扶正以固其本,祛瘀化痰逐其標(biāo),為PCI術(shù)后再狹窄的主要治則[14]。

1.4 寒凝血瘀學(xué)說

中醫(yī)認(rèn)為心腎兩臟關(guān)系密切,心居清陽之位,而腎為陰陽之根,腎精可化生心血,心血可充養(yǎng)腎精,腎陽溫煦心陽,陰陽互補,交感互藏。而冠心病的病人多為年老之人,年老腎精漸衰,腎陽不能上溫心陽,則使心陽不振,水火不濟,營血運行失暢,而發(fā)為心痛如絞。李軍教授認(rèn)為陽虛而致血瘀為PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛的重要因素[15]。介入術(shù)后病人應(yīng)立足整體觀念、五臟相關(guān),謹(jǐn)察陰陽,標(biāo)本兼治。有學(xué)者分析認(rèn)為PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛是由于“心腎不交”通路受阻而發(fā)病,并倡行“欲補心者需實腎”[16]。

1.5 毒邪致病學(xué)說

對于毒邪致病學(xué)說近年來研究較廣泛,毒邪常與熱、痰、瘀邪搏結(jié)致病,而表現(xiàn)遷延難愈的特點。鄒國輝等[17]認(rèn)為,PCI術(shù)后炎癥反應(yīng)類似于中醫(yī)“毒邪侵襲”概念,并研究證實,毒邪致病與炎癥反應(yīng)密切相關(guān),血管再狹窄過程中炎癥瀑布級聯(lián)反應(yīng)相當(dāng)于毒邪致病反應(yīng)。

2 中醫(yī)藥治療現(xiàn)狀

目前,針對PCI術(shù)后心絞痛治療主要西藥聯(lián)合中醫(yī)辨證論治治療、名家經(jīng)驗方治療、中藥注射劑、中成藥、針灸、穴位貼敷、耳穴壓豆等;中醫(yī)藥治療在改善癥狀同時注重調(diào)節(jié)病人情志、睡眠等因素。

2.1 辨證論治

2.1.1 益氣活血法

現(xiàn)代藥理研究證實,益氣活血類的中藥具有清除自由基、減輕炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)血脂、改善微循環(huán)等作用[18]。李文杰教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗,運用益氣活血法療效明顯,組方上常用黃芪、黨參等,同時配合西藥,可明顯改善病人胸悶、胸痛的癥狀[19]。陳蕾等[20]在規(guī)范化治療基礎(chǔ)上給予益氣活血通絡(luò)方劑治療PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛病人,發(fā)現(xiàn)治療后病人心絞痛發(fā)作次數(shù)減少,發(fā)作持續(xù)時間縮短,24 h心電圖缺血明顯改善,室性期前收縮次數(shù)減少,不良反應(yīng)較少。朱曉偉[21]在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上應(yīng)用益氣活血類中藥治療PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛病人,治療4周后發(fā)現(xiàn),病人臨床癥狀明顯減輕,血脂及炎性因子水平降低。趙長波等[22]在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上配合中醫(yī)補氣活血方——補陽還五湯治療介入術(shù)后再發(fā)胸痛,發(fā)現(xiàn)治療后病人臨床癥狀改善,運動耐量評分明顯增加,并能增加病人1～2代謝當(dāng)量(METs),血脂水平[總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]及炎癥指標(biāo)[超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)]水平明顯降低?？傊?對于氣虛血瘀病人,治療上應(yīng)用益氣活血法,配合西藥,使君相安位,各司其職。

2.1.2 行氣活血法

氣行則血行,肝氣得舒,則血行得暢。楊德錢教授自擬舒郁活血湯,并根據(jù)臨床隨證加減,疏肝解郁同時顧護正氣,“正氣存內(nèi),邪不可干”,療效頗益[23]。董耀榮教授在治療PCI術(shù)后胸痛病人時,主張在疏肝理氣、養(yǎng)心安神的基礎(chǔ)上加入少量蟲類藥物加強活血通絡(luò)作用[11]。于麗華等[24]基于雙心治療理論,對242例伴有糖尿病的PCI術(shù)后病人應(yīng)用行氣解郁湯治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn),行氣解郁湯可改善介入術(shù)后焦慮、抑郁、緊張情緒。徐伽勒等[25]研究發(fā)現(xiàn),在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合血府逐瘀湯治療氣滯血瘀型PCI術(shù)后心絞痛病人,發(fā)現(xiàn)治療后病人臨床癥狀、心肌供血明顯改善。總之,活血與行氣并舉,本虛與標(biāo)實同治,往往可獲佳效。

2.1.3 痰瘀同調(diào)法

張明雪教授應(yīng)用參芪瓜蔞半夏薤白湯、升陷湯及血府逐瘀湯組合化裁而來的經(jīng)驗方,并隨證加減,可有效緩解PCI術(shù)后心絞痛癥狀[26]。秦俊嶺教授提出以“補腎開竅,化痰通絡(luò)”的思想,臨床運用昌遠(yuǎn)湯,用藥平和,可以保護心肌損傷,改善心肌缺血后交感神經(jīng)重構(gòu)[27]。曹麗娟等[28]研究發(fā)現(xiàn),在標(biāo)準(zhǔn)西藥治療基礎(chǔ)上給予桃紅溫膽湯,利濕泄?jié)?能明顯降低PCI術(shù)后(痰瘀互阻型)病人血漿黏稠度,改善心肌供血。林嘉文等[29]研究發(fā)現(xiàn),在標(biāo)準(zhǔn)西藥基礎(chǔ)上使用化痰祛瘀法的中藥后,PCI術(shù)后再發(fā)胸痛病人腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-1(IL-1)、hs-CRP均明顯降低。周盼盼[30]研究發(fā)現(xiàn),在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用瓜蔞參白湯治療痰瘀互阻證型PCI術(shù)后心絞痛病人,在改善臨床癥狀的同時可降低TC、TG、LDL-C水平?？傊?痰瘀互結(jié)證者當(dāng)以活血化瘀、化痰通絡(luò)為原則,根據(jù)兼證之不同,酌用利濕泄?jié)嶂ā?/p>

2.1.4 溫通心腎法

高帥等[16]認(rèn)為,PCI術(shù)后病人的治療需心腎通補并用,以達(dá)水火既濟、陰平陽秘之功。心陽虛證選用桂枝甘草湯、心陰虛證選用黃連阿膠湯、心腎俱病可選用二至丸加減治療,并注重氣機調(diào)節(jié),效果良好,共奏溫通活血利水之功效。董耀榮教授擅長應(yīng)用交泰丸,以奏水火互濟之功,通過延長病人睡眠時間,使大腦的興奮度降低,從而改善冠心病PCI術(shù)后病人的焦慮緊張情緒,來緩解臨床癥狀[11]。

2.1.5 其他治法

除了以上的治療法則,清熱化瘀解毒、息風(fēng)通絡(luò)治法近年來研究也較多。研究發(fā)現(xiàn),對于急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)急診PCI術(shù)后病人,在標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上加用清熱化瘀方,能明顯減輕炎癥反應(yīng),改善心臟功能,并改善左室重構(gòu)[31]。郭維琴教授認(rèn)為,冠心病支架植入術(shù)后盡早使用清熱解毒的藥物,并發(fā)現(xiàn)清熱涼血、解毒化瘀藥能有效延緩動脈粥樣硬化進程,不同程度地影響血管平滑肌細(xì)胞的生長[32]。息風(fēng)通絡(luò)法,包括蟲類藥物蜈蚣、僵蠶、水蛭的應(yīng)用。王顯教授提出“絡(luò)風(fēng)內(nèi)動”病機理論,并指出刺蒺藜、川芎、天麻等屬于“風(fēng)藥”范疇,具有減輕炎癥反應(yīng)的作用[33]。于長生等[34]采用搜風(fēng)祛痰、活血化瘀法,化裁而成穩(wěn)斑湯,聯(lián)合體外反搏術(shù)治療PCI術(shù)后心絞痛,結(jié)果發(fā)現(xiàn),穩(wěn)斑湯能降低冠心病PCI術(shù)后心絞痛病人血清內(nèi)皮素-1(ET-1)含量,同時提高一氧化氮(NO)的合成與分泌,從而改善血管內(nèi)皮功能,并促進側(cè)支循環(huán)。

2.2 名家經(jīng)驗方

中醫(yī)名家通過臨床積累,在辨證論治的基礎(chǔ)上衷中參西,加減化裁,在臨床應(yīng)用上效果頗佳。程曉昱教授運用“有諸內(nèi),必形于外”的整體觀念,審證求因,根據(jù)PCI術(shù)后心絞痛病人舌苔、脈象特點,擬得胸痹湯,并隨癥加減,可明顯減輕病人臨床癥狀[35]。劉如秀教授傳承前賢“從腎論治”冠心病的學(xué)術(shù)思想,認(rèn)為胸痹本虛以腎元匱乏為主,標(biāo)實以血瘀、痰飲為主,根據(jù)多年臨床經(jīng)驗,加減化裁滋腎活血方,對PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛的效果亦佳,臨床癥狀減輕同時改善脂質(zhì)代謝,并降低血清炎性因子水平[36]。楊國華教授在總結(jié)前賢臨床經(jīng)驗,謹(jǐn)守病機,加減化裁四參護心湯,調(diào)氣和血同時顧護脾胃,可提高PCI術(shù)后心絞痛病人生活質(zhì)量,并降低炎性指標(biāo)水平,療效優(yōu)越[37]。馬曉昌教授治療PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛的治療經(jīng)驗頗豐,在臨床上運用瓜蔞薤白半夏湯加減,具有通陽散結(jié)、祛痰寬胸之功效,方中加入少量活血化瘀的藥物,并根據(jù)病人舌苔、脈象加入補氣、滋陰、散寒、清熱的藥物,改善臨床癥狀同時具有抑制炎癥反應(yīng),降低血清TNF-α、IL-6水平,并抑制細(xì)胞間黏附分子-1(ICAM-1)和血管細(xì)胞間黏附分子-1(VCAM-1)的表達(dá)[38]。趙鳳林教授據(jù)多年臨床心得,擬得參芪柴芍枳附湯,益氣固本同時活血扶正,獲益頗多[39]。樊瑞紅教授治療臨床頑固性PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛的經(jīng)驗頗豐,自擬定痛救心湯,強調(diào)“陽氣”為生命之根本,方中細(xì)辛、高良姜、蓽茇,以溫陽助氣推動血液運行,臨床癥狀改善同時,心電圖缺血導(dǎo)聯(lián)也較治療前改善[40]。顏德馨教授深得溫陽之精髓,擬得顏氏溫陽活血方,方中輔以少量附子,為“少火生氣”之意。并在臨床中發(fā)現(xiàn),即使介入術(shù)后病人未表現(xiàn)出陽虛血瘀的癥狀,處方中加入肉桂、桂枝等少量溫陽藥,亦可明顯改善臨床癥狀[41]。

2.3 中藥注射劑

有研究證實,部分中藥注射液可以改善介入術(shù)后冠狀動脈血管內(nèi)皮功能,減輕微循環(huán)損傷[42]。李建朝等[43]通過研究發(fā)現(xiàn),大株紅景天注射液對不穩(wěn)定型心絞痛的發(fā)作頻率及機體的炎癥反應(yīng)均有降低作用。孫亞萍等[44]在常規(guī)西藥治療中加入谷紅注射液治療PCI術(shù)后心絞痛病人,可降低內(nèi)皮素-1水平,升高NO水平和血管內(nèi)皮依賴性舒張功能,從而保護血管內(nèi)皮。

2.4 中成藥制劑

中成藥具有服用方便,攜帶方便,在臨床應(yīng)用廣泛。高魯[45]對于PCI術(shù)后再發(fā)穩(wěn)定型心絞痛且辨證屬于氣虛血瘀型的72例受試者給予參七冠心方,研究發(fā)現(xiàn),參七冠心方可改善病人中醫(yī)證候積分、冠心病心絞痛中醫(yī)療效積分、硝酸甘油停減率、TC、TG、血小板計數(shù),療效均優(yōu)于常規(guī)西醫(yī)治療,且安全性良好。張織雯[46]對于PCI術(shù)后心絞痛病人應(yīng)用冠心丹參滴丸治療,結(jié)果顯示,冠心丹參滴丸可以提高病人血管內(nèi)皮生長因子及NO水平。彭廣操等[47]研究發(fā)現(xiàn),常規(guī)西藥治療加用養(yǎng)心氏片可以降低冠心病PCI術(shù)后病人心絞痛發(fā)生率及白細(xì)胞介素-37、C-反應(yīng)蛋白水平,升高血清脂聯(lián)素水平。

2.5 中醫(yī)外治法

近年來,中醫(yī)外治法作為輔助療法,亦取得良好效果,如針灸、穴位貼敷、耳穴壓豆等?！秲?nèi)經(jīng)》曰:“心痹者,脈不通”。內(nèi)關(guān)穴為心包經(jīng)的絡(luò)穴,針刺內(nèi)關(guān),可以有效抑制鈣離子的通道、減少心肌細(xì)胞缺血損傷,并調(diào)節(jié)激素水平,改善心律失常[48]。張偉[49]選用內(nèi)關(guān)、膏肓、腎俞等穴位進行溫針灸,能有效降低心腎陽虛型不穩(wěn)定型心絞痛病人炎性因子水平,并抑制血栓形成。孫寒梅[50]針刺大鼠內(nèi)關(guān)穴7 d,發(fā)現(xiàn)可改善大鼠心肌缺血性損傷。崔健昆等[51]對氣滯血瘀型不穩(wěn)型心絞痛病人應(yīng)用穴位貼敷后,發(fā)現(xiàn)其心絞痛發(fā)作頻率明顯降低,持續(xù)時間明顯縮短。陳慧玲[52]在傳統(tǒng)耳穴壓籽的基礎(chǔ)上添加薄荷油以延長有效刺激時間及增強刺激強度,結(jié)果表明,薄荷壓籽可明顯改善PCI術(shù)后氣滯血瘀病人的主要癥狀,減慢心率,提高心率變異性,對冠心病PCI術(shù)后心絞痛的病人有較好的療效。

3 小 結(jié)

綜上所述,PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛基于中醫(yī)學(xué)整體觀念及辨證論治的特點,在治療中抑標(biāo)治本,兼以扶正祛邪,具有療效明顯、副作用少等優(yōu)勢。但同時仍有需要完善之處,各位醫(yī)家因個人習(xí)慣對證型命名各異,證型繁多,不能實施統(tǒng)一的治療對比;方劑整體仍處在臨床療效觀察,有效成分、藥理作用機制、不良反應(yīng)等研究較少;希望在以后研究中進行方劑整體的有效成分、作用靶點及其對心肌細(xì)胞離子通道機制,神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)等多方面的基礎(chǔ)研究,開展更多大樣本、長周期的臨床試驗研究,推進PCI術(shù)后心絞痛的中醫(yī)藥治療向更加規(guī)范和成熟的方向發(fā)展。