范仕嘉, 萬宇智, 李成龍, 盧太亮, 彭 微, 陳超武

作者單位:410005 長沙,湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院胃腸外科

1 病例介紹

患者,男,61歲,主因“發(fā)現(xiàn)右側(cè)腹股溝包塊1年”于2021年11月24日入院。查體:站立位右側(cè)腹股溝區(qū)可捫及一約3 cm×4 cm大小包塊,未墜入陰囊,腫物光滑,質(zhì)軟,平臥后腫物可部分回納。血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)常規(guī)、心電圖、腹部超聲檢查無明顯異常。淺表器官超聲檢查示:雙側(cè)腹股溝區(qū)可探及疝囊樣結(jié)構(gòu)向腹腔外凸出,疝口前后徑分別約為12 mm(右側(cè))、6.6 mm(左側(cè)),疝囊大小分別約為102 mm×36 mm(右側(cè))、36 mm×12 mm(左側(cè)),瓦氏動作可見增大,加壓可部分納入腹腔,疝內(nèi)容物為網(wǎng)膜、腹腔積液(見圖1)。根據(jù)患者右側(cè)腹股溝區(qū)可復(fù)性包塊癥狀及淺表器官超聲,初步診斷為雙側(cè)腹股溝疝,于2021年11月26日行右半結(jié)腸切除術(shù)。術(shù)中探查見:雙側(cè)腹股溝區(qū)可見疝囊,腹腔內(nèi)可見較多膠凍樣腹水,腹壁及腸系膜上可見膠凍樣結(jié)節(jié)種植;闌尾處可見灰白色腫塊并破潰膠凍樣液體流出,腫塊大小約為5 cm×4 cm×4 cm,已侵出漿膜;相應(yīng)結(jié)腸系膜淋巴結(jié)可見腫大,未融合成團(tuán),質(zhì)中;末端回腸腸管及盲腸部分受侵犯。結(jié)合術(shù)中情況,考慮為闌尾黏液性腫瘤并破潰、腹腔種植可能。擬行腹腔鏡雙側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)調(diào)整為右半結(jié)腸切除術(shù)+腹腔熱灌注術(shù)。完整切除腫物后送快速病理檢查,結(jié)果回報為低級別黏液性腫瘤。使用生理鹽水沖洗腹腔,分別留置左側(cè)脾窩、右側(cè)肝腎隱窩、盆腔(2根)引流管備術(shù)后熱灌注化療。病理檢查結(jié)果示:(1)闌尾低級別黏液性腫瘤(low-grade appendiceal mucinous neoplasm,LAMN)伴腹膜假性黏液瘤(pseudomyxoma peritonei,PMP)形成,腫瘤大小7 cm×4.5 cm×4 cm,侵及淺肌層,闌尾肌層及闌尾漿膜面可見無細(xì)胞黏液湖伴肉芽腫反應(yīng),回腸、結(jié)腸切緣及系膜血管切緣未見腫瘤細(xì)胞及黏液。(2)回腸旁淋巴結(jié)反應(yīng)性增生(0/5),結(jié)腸旁淋巴結(jié)反應(yīng)性增生(0/11)。(3)網(wǎng)膜組織顯充血,未見腫瘤細(xì)胞及黏液(見圖2)。免疫組化:CK7(-)、CK20(+)、CDX-2(+)、ER(-)、PR(-)、MLH1(+)、MSH2(+)、MSH6(+)、PMS2(+)。分別于2021年11月30日(奧沙利鉑200 mg)、12月2日(5-氟尿嘧啶1 000 mg)、12月4日(5-氟尿嘧啶1 000 mg)行腹腔熱灌注化療后康復(fù)出院。分別于2022年3月21日、2022年7月17日、2022年10月22日,3次隨訪復(fù)查胸腹部CT均示:腹腔未見明顯新增異常密度灶及異常強(qiáng)化灶,盆腔及腹膜后未見明顯腫大淋巴結(jié),腹腔及盆腔未見積液。未見腫瘤復(fù)發(fā)跡象。

圖1 淺表器官超聲所見 圖2 病理檢查所見(HE×10)

2 討論

2.1PMP是一種以腹腔內(nèi)大量膠凍樣黏液聚集并在腹膜、網(wǎng)膜及腹盆腔臟器上廣泛種植的惡性疾病[1]。由于PMP進(jìn)展緩慢,常通過種植轉(zhuǎn)移而較少經(jīng)血行或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,PMP通常局限于腹腔內(nèi),致使患者早期缺乏特異性臨床表現(xiàn),極易誤診為其他消化道疾病或漏診。隨著疾病的進(jìn)展,大多數(shù)PMP患者出現(xiàn)一些消化道不典型癥狀如腹脹、腹痛、腹腔積液、腹部包塊及腸梗阻等,極少數(shù)患者會表現(xiàn)為腹股溝疝[2]。

2.2PMP早期診斷較為困難,常在開腹或腹腔鏡手術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn),術(shù)前可通過超聲、CT、MRI等進(jìn)行輔助診斷,但需術(shù)后病理才能明確診斷。超聲具有簡單便捷、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn),過去常作為PMP的首要檢查方法,表現(xiàn)特點(diǎn):盆腔、腹腔內(nèi)可見大量透聲較差的液性暗區(qū),內(nèi)部回聲不均,可見多條高回聲分隔帶,呈多房樣、網(wǎng)隔狀,隔上有時見乳頭狀回聲[3]。但PMP的超聲特征缺乏特異性,其診斷準(zhǔn)確性不高。CT是診斷PMP的首選檢查方式,其可顯示原發(fā)性PMP病變的分布和浸潤范圍,能發(fā)現(xiàn)腹水密度異常及其他特征(包括肝脾周圍貝殼狀壓跡、網(wǎng)膜增厚、腹膜浸潤等)[4]。MRI征象與CT所見一致,但在區(qū)分黏液和普通腹腔積液時較超聲及CT更為敏感。

2.3PMP不同于其他腫瘤,通常根據(jù)腹膜疾病的組織學(xué)而不是原發(fā)性腫瘤進(jìn)行分類。有專家小組發(fā)表了分類建議,將PMP分為無細(xì)胞PMP、低級別PMP、高級別PMP和帶印戒細(xì)胞的高級別PMP[5]。而對于PMP原發(fā)腫瘤的起源部位,目前認(rèn)為PMP多起源于闌尾黏液性腫瘤,尤其是LAMN,部分起源于腹腔內(nèi)其他器官如卵巢、胰腺、輸卵管、尿管、結(jié)直腸等[6]。可進(jìn)一步通過免疫組織化學(xué)標(biāo)志物來確定PMP的原發(fā)腫瘤部位。闌尾來源的PMP通常表達(dá)為:CK7(-)、CEA(+)、CK20(+)、CDX2(+)、MUC2(+)、MUC5AC(+)、CA125(-)、ER(-)和PR(-)[7]。本例患者術(shù)后病檢及免疫組化結(jié)果均支持PMP來源于闌尾,與文獻(xiàn)報道[6]一致。

2.4手術(shù)是PMP的主要治療方式。一般首次手術(shù)應(yīng)切除原發(fā)病灶(如闌尾、卵巢)、網(wǎng)膜及黏液病變累及的臟器,但由于確診PMP時常已發(fā)生腹腔種植性轉(zhuǎn)移,難以達(dá)到徹底清除而容易復(fù)發(fā),需要多次手術(shù)。因此腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(cytoreductive surgery,CRS)聯(lián)合腹腔熱灌注化療(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy,HIPEC)是目前國際上公認(rèn)治療PMP的有效方式[8]。HIPEC通過將含化療藥物的灌注液加熱到治療溫度后灌注到腫瘤患者的腹腔內(nèi),維持一定的時間,從而達(dá)到治療及改善預(yù)后的效果。傳統(tǒng)HIPEC存在控溫不精準(zhǔn)、灌注液不能充盈腹腔達(dá)不到安全有效最大化的缺點(diǎn)。國內(nèi)學(xué)者研發(fā)了具有高精度、大容量、持續(xù)循環(huán)、恒溫灌注優(yōu)點(diǎn)的中國腹腔熱灌注化療(China hyperthermic intraperitoneal chemotherapy,C-HIPEC)技術(shù),即將目前常用的灌注化療藥物如絲裂霉素、順鉑、奧沙利鉑、5-氟尿嘧啶等加熱至(43±0.1)℃后,控制循環(huán)速度在400～600 ml/min,治療60～90 min。通過CRS+HIPEC,即C-HIPEC治療的患者中,部分患者甚至可能達(dá)到臨床治愈[9]。在實(shí)施C-HIPEC過程中,既可選擇單一給藥,也可聯(lián)合序貫給藥的方式進(jìn)行治療。本例患者采用了聯(lián)合序貫給藥的方式,于2021年11月30日選用了奧沙利鉑(200 mg),2021年12月2日、12月4日選用了5-氟尿嘧啶(1 000 mg)進(jìn)行上述腹腔熱灌注治療,治療過程前后均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

2.5PMP作為一種低度惡性腫瘤,一般預(yù)后較好。病理學(xué)類型、手術(shù)減瘤程度及HIPEC是影響患者預(yù)后的主要因素。Yan等[10]對接受C-HIPEC治療的PMP患者進(jìn)行了多因素分析,結(jié)果表明病理學(xué)類型是一個獨(dú)立的預(yù)后因素,且高級別PMP或帶印戒細(xì)胞的高級別PMP病死率遠(yuǎn)高于低級別PMP。Zhou等[11]對接受去瘤治療但未能達(dá)到完全CRS的PMP患者進(jìn)行了薈萃分析,結(jié)果表明低級別PMP的預(yù)后優(yōu)于高級別PMP。本例患者經(jīng)右半結(jié)腸切除術(shù)+HIPEC術(shù)后隨訪10個月未見腫瘤復(fù)發(fā),主要原因可能與腫瘤病理學(xué)類型及選擇了C-HIPEC方案治療有關(guān),但仍需密切隨訪觀察。

綜上所述,PMP是一種臨床罕見的腹膜惡性疾病,其臨床常表現(xiàn)為消化道不典型癥狀,缺乏特異性,極易誤診。術(shù)前可通過超聲、CT、MRI等進(jìn)行輔助診斷,但確診需要術(shù)后常規(guī)病理及免疫組化檢查。早診斷、早治療對于PMP患者尤為重要。建議明確PMP診斷后早期以C-HIPEC方案治療,改善患者的預(yù)后及提高生活質(zhì)量。