王 程, 練湛雄, 韋所蘇, 梁淑芬, 吳海波, 鄧享強(綜述), 楊建榮(審校)

肌筋膜炎是骨骼肌系統(tǒng)的無菌性炎癥,以激痛點、痛性結(jié)節(jié)、緊張肌帶等為主要臨床表現(xiàn),屬于中醫(yī)學(xué)“筋痹”“痹證”范疇[1-2]。本病為人體筋膜、韌帶、肌腱、脂肪等軟組織的一種非特異性炎性反應(yīng)性病變,誘因為潮濕、寒冷環(huán)境以及慢性勞損。肌肉長期處于高張力狀態(tài),肌筋膜會形成局部粘連,進而形成激痛點及疼痛觸發(fā)點。在按壓肌筋膜激痛點時,常伴隨局限性或牽涉性疼痛[3]。西醫(yī)治療肌筋膜炎以非甾體類抗炎藥、骨骼肌松弛劑、局部封閉等對癥治療為主,遠期療效欠佳。中醫(yī)治療肌筋膜炎則以手法、針灸、針刀及中藥外敷等中醫(yī)外治法治療為主,遠期療效較好。本文對中醫(yī)外治法治療肌筋膜炎的研究進展進行如下綜述。

1 手法治療

中醫(yī)傳統(tǒng)手法具有舒筋通絡(luò)、解痙止痛的作用,可直達病所,擠壓局部組織及血管,形成“肌泵”,改善局部循環(huán),緩解肌肉痙攣,防止肌筋膜粘連形成[4]。李中欽等[5]采用龍氏手法,通過拿捏、彈撥、點穴等對脊柱兩側(cè)緊張僵硬的肌肉、條索或結(jié)節(jié)區(qū)域進行分筋理筋,松解粘連;根據(jù)不同病證采用不同手法改善局部血液循環(huán)。手法治療后適當(dāng)拉伸目標(biāo)肌群,恢復(fù)其彈性,增加關(guān)節(jié)活動度可降低肌筋膜粘連的風(fēng)險[6]。手法松解配合拉伸,平衡關(guān)節(jié)力學(xué),有利于加大關(guān)節(jié)活動度。有研究顯示,韋貴康的“脊督一體論”提出,脊柱不正引起失穩(wěn),壓迫、刺激周圍神經(jīng)等軟組織,導(dǎo)致肌肉痙攣、肌筋膜粘連等[7]。學(xué)者們在其學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上傳承和創(chuàng)新。王明杰等[8]將“脊督一體論”下延至骨盆,提出骨盆不正可引起脊柱失衡,周圍肌肉、筋膜代償引發(fā)肌筋膜炎。有研究顯示,推拿手法可加速筋膜炎癥因子代謝,分離粘連筋膜組織,恢復(fù)筋膜彈性[9]。陳奕兆等[10]對比“彭氏分筋推拿”與常規(guī)推拿治療腰背肌筋膜炎療效,運用“彭氏分筋推拿”分推膀胱經(jīng)、骶棘肌、承山、委中松解粘連筋膜,順應(yīng)筋膜增加其滑動功能。馬福長[11]對90例肩周炎患者采用按動療法在岡上肌、岡下肌、肩胛下肌及大圓肌等肌肉激痛點上的收縮結(jié)節(jié)進行理筋彈撥,至肌肉出現(xiàn)局部“抽搐”反應(yīng);對照組采用常規(guī)手法對相同收縮結(jié)節(jié)治療,2次/周,每次10～15 min,8次為1個療程。治療后兩組視覺模擬疼痛量表(Visual Analogue Scale,VAS)評分、牛津肩關(guān)節(jié)問卷評分(Oxford Shoulder Score,OSS)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對比常規(guī)手法,按動療法處理肌筋膜觸發(fā)點在改善肩關(guān)節(jié)功能方面療效更佳。顏智權(quán)[12]對比按壓彈撥筋結(jié)點與常規(guī)推拿法治療項背肌筋膜炎療效,結(jié)果顯示前者療效優(yōu)于后者。筋結(jié)點或肌肉激痛點是肌筋膜炎治療的關(guān)鍵,運用特殊手法松解痛性結(jié)節(jié)及緊張肌帶,療效顯著,值得臨床推廣。

2 針灸治療

針灸療法治療肌筋膜炎有悠久的歷史。中醫(yī)認為,肌筋膜炎屬于“筋痹”“痹證”范疇,針灸療法取其溫經(jīng)散寒、行氣通絡(luò),從而達到止痛的效果。

2.1常規(guī)針刺治療 常規(guī)針刺治療主要為普通針刺治療,主要選取十四經(jīng)背俞穴、募穴、阿是穴及近端取穴等。常規(guī)針刺治療療效穩(wěn)定、適應(yīng)證廣,但治療肌筋膜炎療程相對較長,結(jié)合經(jīng)筋理論探尋相應(yīng)激痛點行運動筋針法等針刺治療,明顯縮短療程。孫潔[13]將激痛點、平行相對的夾脊穴作為主穴,腰陽關(guān)穴、雙側(cè)腎俞、委中、秩邊作為輔助穴位,1次/2 d,持續(xù)10次,治療后患者VAS評分、復(fù)發(fā)率明顯降低。吳波[14]對比常規(guī)針刺法與運動筋針法治療60例腰背肌筋膜炎患者,兩組均治療1次/d,連續(xù)治療2周,治療結(jié)束后3個月對患者進行隨訪。結(jié)果顯示,運動筋針組總有效率高于常規(guī)針刺組。有研究顯示,斜刺阿是穴可達到鎮(zhèn)痛效果[15],常規(guī)針刺取腰陽關(guān)、腎俞等穴溫陽止痛,運動筋針可疏通經(jīng)絡(luò)、恢復(fù)肌肉收縮功能。

2.2毫火針治療 毫火針從火針演變而來,在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下,用毫火針為針體,將針體燒紅后快速刺入體內(nèi),將熱量傳至組織,達到驅(qū)寒除痹的功效,避免火針粗大針頭刺入體內(nèi)引起的劇痛。張楠[16]對比毫火針與常規(guī)針刺治療頸肩肌筋膜炎療效,治療組選頸夾脊、肩井及阿是穴并做標(biāo)記,常規(guī)消毒后,將“劉氏火針”(規(guī)格0.3 mm×20 mm)燒紅至白亮快速刺入標(biāo)記點,深達發(fā)生粘連變性的筋結(jié)、條索狀物部位,疾進疾出,不留針;對照組選穴與治療組相同,采用普通針刺;兩組均隔日治療1次,治療3周,在治療1周后、療程結(jié)束后采用紅外熱圖評價療效。研究結(jié)果顯示,毫火針療效優(yōu)于常規(guī)針刺,痛區(qū)溫差紅外熱值可客觀量化評價療效。毫火針可驅(qū)散寒毒禁錮,尤適用于“寒痹型”肌筋膜炎[17]。對比毫火針與常規(guī)針刺溫陽止痛效果,毫火針治療效果顯著,可能與毫火針刺入后筋膜區(qū)域造成一定灼傷,激活炎癥因子存在一定相關(guān)性。

2.3刺絡(luò)法 刺絡(luò)法通過三棱針或梅花針叩刺激痛點或反應(yīng)點,放出一定的瘀血,有祛瘀生新、消腫散結(jié)等功效,從而達到治療目的。吳海標(biāo)[18]研究中觀察組予朱璉抑制Ⅱ型針法+刺絡(luò)放血療法,對照組予傳統(tǒng)針刺+局部拔罐,5 d為1個療程,連續(xù)治療1個療程并回訪1個月后進行療效評價。結(jié)果顯示,觀察組顯愈率明顯優(yōu)于對照組。胡曉[19]在對照組常規(guī)針刺治療基礎(chǔ)上,在筋結(jié)點挑刺放血,結(jié)果顯示,筋結(jié)點挑刺放血結(jié)合針灸可有效減輕腰背肌筋膜炎疼痛綜合征疼痛程度,改善腰背部功能。有研究顯示,對百會、大椎行刺絡(luò)放血可上調(diào)MCAO/R模型大鼠促紅細胞生成素的表達水平,與JAK2/STAT5信號通路活化存在正相關(guān),可促進缺血性腦卒中后血管的新生。刺絡(luò)放血在筋膜炎區(qū)域形成新生血管、改善循環(huán)的效果尚有待進一步研究證實[20]。在筋膜激痛點刺絡(luò)放血法,可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血,適用于氣滯血瘀型肌筋膜炎疼痛者[13]。因此,刺絡(luò)放血有活血化瘀功效,通過放血祛瘀減輕筋膜張力,改善血運,同時刺激新生血管。

2.4特殊針刺 特殊針刺是在特殊理論下應(yīng)用特殊針具或特殊針法療法,通常是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)結(jié)合的產(chǎn)物,既繼承發(fā)揚傳統(tǒng)針刺的學(xué)術(shù)思想,又運用現(xiàn)代針刺研究的成果,擴大了臨床適應(yīng)證,使操作更簡便、經(jīng)濟,療效顯著。陳思思等[21]以銅制杵針在患者背部河車路陽命段、命強段做分理,從膀胱經(jīng)-督脈做點叩,然后在至陽八陣、命門八陣、腰背部阿是穴做環(huán)形運轉(zhuǎn),最后點壓委中,1次/d;對照組采用普通針刺取腎俞、大腸俞、委中、志室、腰眼,得氣后行瀉法,1次/d。結(jié)果兩組總有效率、VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),杵針療法療效優(yōu)于普通針刺治療。林嘉成[22]對比浮針與常規(guī)針刺治療腰背肌筋膜炎療效,療程結(jié)束組間比較VAS評分、Roland-Morris功能障礙問卷表(Roland-Morris Disability Questionnaire,RMDQ)評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義,浮針治療腰背肌筋膜炎緩解疼痛、改善體征優(yōu)于常規(guī)針刺組。特殊針刺療法相關(guān)文獻較少,多源于臨床經(jīng)驗傳承,尚需大樣本隨機對照試驗驗證其臨床療效。

3 針刀治療

針刀治療是傳統(tǒng)針刺與現(xiàn)代手術(shù)刀的結(jié)合,是介于保守治療與手術(shù)治療的閉合松解術(shù),刺入、到達病變組織行閉合下剝離、切割粘連組織,恢復(fù)肌肉功能,具有切口小、恢復(fù)快的優(yōu)點,避免手術(shù)切口縫合。針刀可以松解粘連、攣縮、機化的筋膜、韌帶等軟組織,解除肌緊張及肌痙攣[23]。血管、神經(jīng)走行在肌肉、筋膜之間,針刀治療后可明顯促進微小循環(huán),改善局部代謝,進一步解除對神經(jīng)、血管的刺激或卡壓[24],異常扭曲的肌肉、筋膜得以糾正,纖維組織序列重建排序,平衡周圍組織力學(xué)動態(tài)。孫實等[25]對比針刀與針灸治療腰椎間盤突出癥繼發(fā)臀肌筋膜炎,治療后觀察組總有效率高于對照組。在結(jié)節(jié)、激痛點區(qū)域行常規(guī)針刀治療,松解相應(yīng)筋膜存在一定的誤差,神經(jīng)、血管損傷較難避免?，F(xiàn)代醫(yī)療趨向多學(xué)科協(xié)作、融合模式,現(xiàn)代中醫(yī)常結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)設(shè)備,如超聲引導(dǎo)下治療更精準(zhǔn)、療效更優(yōu)。王程等[26]比較超聲引導(dǎo)下的針刀治療和普通針刺治療腰背部肌筋膜炎患者,結(jié)果顯示兩種治療方法均能有效減輕腰背部肌筋膜炎患者的疼痛程度及恢復(fù)腰腿部功能,但超聲引導(dǎo)下針刀治療腰背部肌筋膜炎在改善臨床癥狀方面較普通針刺更顯著。楊書波[27]對比超聲引導(dǎo)下針刀與常規(guī)針刺治療腰背肌筋膜炎療效,治療后組間對比MRI顯示腰背肌筋膜病變組織的顯影面積、VAS評分、現(xiàn)有疼痛強度評分,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),超聲引導(dǎo)下針刀治療更精準(zhǔn)、療效更佳。袁漢武等[28]在數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)引導(dǎo)下用針刀到達橫突外緣,逐漸深入到橫突根部,分離松動骨纖維孔處的韌帶,解除脊神經(jīng)后支卡壓,同時對其周圍粘連的肌筋膜進行松解,具有安全性高、有效率高及并發(fā)癥少的優(yōu)點。借助超聲可評估疼痛區(qū)域筋膜病變,做到可視化針刀松解炎性筋膜,血管、神經(jīng)損傷小,治療精準(zhǔn),療效穩(wěn)定,具有臨床推廣應(yīng)用意義。

4 其他療法

目前治療肌筋膜炎的中醫(yī)外治法從傳統(tǒng)的針灸、針刀、推拿治療,衍變出多種新療法。程連順和張靜[29]對比齊刺配合燒針柄法與普通針刺治療急性發(fā)作期腰背肌筋膜炎患者,結(jié)果顯示齊刺配合燒針柄法總有效率明顯高于普通針刺。趙家安等[30]比較內(nèi)熱針與常規(guī)針灸治療頸肩肌筋膜炎的療效,其中行內(nèi)熱針前予紅外熱成像明確原發(fā)病灶、內(nèi)熱針布針區(qū)域。結(jié)果紅外熱成像技術(shù)用于頸肩筋膜炎中可明確原發(fā)病灶、布針范圍,為臨床布針提供指導(dǎo),對頸肩肌筋膜炎應(yīng)用內(nèi)熱針治療效果理想。郝龍和高東梅[31]比較銀質(zhì)針治療和常規(guī)針刺治療腰肌筋膜炎患者的療效。結(jié)果顯示銀質(zhì)針組總有效率、減輕疼痛及提高生活質(zhì)量優(yōu)于常規(guī)針刺。邱玉華等[32]觀察Z型撥針治療腰背肌筋膜炎療效,對比治療前后VAS評分、腰椎功能日本骨科學(xué)會(Japanese Orthopaedic Association,JOA)評分、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index,ODI)評分,結(jié)果顯示Z型撥針療效確切,可顯著改善腰部功能。焦新林和陳葉[33]運用鄭氏金鉤釣魚針法配合艾灸治療項背肌筋膜炎,對比治療前后VAS評分,結(jié)果顯示該療法可顯著緩解疼痛。楊旭和楊英昕[34]應(yīng)用水針刀松解腰背肌筋膜炎患者,7 d/次,治療3次為1個療程,共21 d。結(jié)果顯示第1次治療后24 h、第9天、第16天,水針刀治療組VAS評分及ODI評分均顯著低于物理治療組(P<0.05)。治療結(jié)束后水針刀治療組多裂肌橫截面積顯著縮小;水針刀治療組總有效率顯著高于物理治療組(P<0.05)。特殊針刺治療肌筋膜炎效果理想,但受到操作者主觀性及臨床經(jīng)驗影響較大。肌筋膜炎的綜合療法離不開藥物治療。丁榮富和黃仕榮[35]比較經(jīng)筋層電針?biāo)山夂涂诜缆逦艨灯委熝臣〗钅ぱ椎呐R床療效。結(jié)果顯示經(jīng)筋層電針?biāo)山庥行矢哂诳诜缆逦艨灯?。有研究顯示,激痛點注射治療可使疼痛傳導(dǎo)通路的外周及中樞敏化降低[36]。任守平[37]在激痛點注射神經(jīng)妥樂平營養(yǎng)神經(jīng),促進神經(jīng)修復(fù)可實現(xiàn)鎮(zhèn)痛。

5 結(jié)語

當(dāng)前中醫(yī)外治法對肌筋膜炎的研究以臨床療效觀察居多,尚待中醫(yī)外治法治療肌筋膜炎癥疼痛模型機制方面的研究、論證。劉倩影等[38]應(yīng)用感覺神經(jīng)定量檢測儀量化評價治療前后疼痛變化。彈性超聲通過對筋膜進行彈性圖像評分,計算相對周圍軟組織的應(yīng)變率,量化筋膜彈性是否降低[39]。但在量化疼痛及療效評價方面未達成專家共識,量表多以患者主觀感覺為評判標(biāo)準(zhǔn),存在數(shù)據(jù)偏倚風(fēng)險,亟待量化,增強證據(jù)信度。如何將這些中醫(yī)外治法通過研究驗證其機制,安全有效地轉(zhuǎn)化為精準(zhǔn)治療或者藥物是學(xué)者未來研究的重點。傳統(tǒng)手法治療肌筋膜炎療程相對較長,存在一定局限性。針灸對于早期肌筋膜炎作用明顯,頑固性的肌筋膜炎療效一般。針刀療法流派及針法各有不同,多憑經(jīng)驗盲刺或在激痛點進針,損傷周圍血管、神經(jīng)風(fēng)險高,超聲引導(dǎo)下可視化針刀治療是發(fā)展趨勢,未來期待在專家共識下形成可視化針刀治療指南,發(fā)揮中醫(yī)藥治療肌筋膜炎的應(yīng)用優(yōu)勢,形成標(biāo)準(zhǔn)化診療。