董凌廣, 趙英竹, 莫宗銘, 潘音樺, 何留生, 黃 珍, 鄒全慶, 楊建榮

作者單位:530021 南寧,廣西醫(yī)科大學(xué)(董凌廣,趙英竹);530021 南寧,廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院(廣西醫(yī)學(xué)科學(xué)院)乳腺甲狀腺外科(董凌廣,趙英竹,莫宗銘,潘音樺,何留生,黃 珍,鄒全慶,楊建榮)

乳腺癌居女性癌種發(fā)病譜和死因譜首位[1]。傳統(tǒng)的乳腺癌手術(shù)存在術(shù)后雙乳不對稱、瘢痕明顯等缺點,術(shù)后常存在心理障礙、性功能障礙等功能性問題[2],降低患者生活質(zhì)量。因此,對于這類患者,需要更加關(guān)注其身心狀態(tài),使其能夠獲得更好的生活質(zhì)量[3-4]。在這背景下,腔鏡手術(shù)應(yīng)運而生。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)在外科領(lǐng)域的逐漸發(fā)展成熟,乳腺外科微創(chuàng)手術(shù)也逐漸發(fā)展。Kompatscher[5]在1992年完成了全世界第一例腔鏡乳腺假體取出的手術(shù),是乳腺外科腔鏡手術(shù)的開端。隨后,陸續(xù)進(jìn)行了腔鏡下保乳手術(shù)、乳房切除術(shù)、乳房重建手術(shù)、整形與假體取出、前哨淋巴結(jié)活檢與腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)、乳腺癌根治術(shù)等乳腺腔鏡手術(shù),幾乎涵蓋了乳房手術(shù)的所有方面。近些年來,乳腺腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展,為患者提供了更多的選擇,但其安全性、有效性需要更多的臨床研究證實。本文回顧乳腺癌腔鏡手術(shù)的發(fā)展歷程,總結(jié)乳腺癌腔鏡手術(shù)共識,介紹目前主要的乳腺癌腔鏡手術(shù)方式,以及分析目前腔鏡手術(shù)存在的熱點問題并展望未來乳腺癌腔鏡手術(shù)的發(fā)展趨勢。

1 乳腺癌腔鏡手術(shù)的發(fā)展歷程

由于腹腔鏡技術(shù)在胃腸外科、肝膽外科、婦科、泌尿外科等學(xué)科不斷發(fā)展進(jìn)步,并逐漸作為這些學(xué)科的常規(guī)手術(shù),其安全性及有效性得到驗證,相比傳統(tǒng)手術(shù)方式具有明顯優(yōu)勢,乳腺外科也從中吸取經(jīng)驗并逐漸發(fā)展。1993年出現(xiàn)采用吸脂法完成腔鏡輔助腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)[6];1995年Friedlander等[7]首次提出腔鏡技術(shù)可用于乳房切除以及重建;1996年Salvat等[8]的研究顯示腔鏡腋窩淋巴結(jié)活檢與傳統(tǒng)腋窩淋巴結(jié)活檢手術(shù)效果相當(dāng);1999年Tsangaris等[9]首次通過氣囊擴(kuò)張法建立操作空間并進(jìn)行淋巴結(jié)活檢手術(shù)。說明腔鏡技術(shù)輔助乳腺手術(shù)在乳腺外科的應(yīng)用具有可行性。2001年Kitamura等[10]報道了腔鏡下行乳腺良性腫瘤切除術(shù)的研究,結(jié)果顯示手術(shù)效果好,且手術(shù)切口隱蔽、美觀,為后續(xù)的乳腺癌腔鏡手術(shù)打下基礎(chǔ)。隨著腔鏡乳房手術(shù)的不斷發(fā)展,腔鏡輔助乳房手術(shù)已被證明是早期乳腺癌的一種可接受的替代技術(shù),可用于早期乳腺癌的保乳手術(shù)[11-12],以及保留皮膚或乳頭的乳房切除術(shù)[13],然后立即進(jìn)行自體或植入重建[14]。但當(dāng)時腔鏡輔助乳房手術(shù)在早期乳腺癌的治療中尚未形成主流,因為缺乏高級別的臨床研究證實其安全性及有效性。后續(xù)國外陸續(xù)進(jìn)行了一些短期/中期的腔鏡乳房手術(shù)對比傳統(tǒng)手術(shù)的療效研究,提示二者之間并無明顯差異,但發(fā)展緩慢。我國乳腺腔鏡手術(shù)發(fā)展較晚,但發(fā)展迅速。借鑒國內(nèi)外腔鏡技術(shù)經(jīng)驗之后,目前乳腺腔鏡已應(yīng)用于腋窩淋巴結(jié)活檢和清掃、乳房全切術(shù)、乳腺癌保乳手術(shù)、保留乳頭乳暈的乳房切除術(shù)、乳房重建手術(shù)等多種手術(shù),且其安全性及有效性得到較多臨床研究的驗證。目前國內(nèi)的乳腺腔鏡手術(shù)水平已處于國際領(lǐng)先水平,特別是在單孔腔鏡技術(shù)和機器人手術(shù)系統(tǒng)輔助乳腺手術(shù)方面已處在世界前列。

2 乳腺癌腔鏡手術(shù)的共識

隨著乳腺腔鏡手術(shù)不斷開展,對于乳腺腔鏡手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化、程序化成為重點之一,這將有利于乳腺腔鏡手術(shù)的進(jìn)一步推廣,因此,一些推薦指南及共識順勢而生。

2.1手術(shù)適應(yīng)證及禁忌證 保證腫瘤患者的安全是乳腺癌腔鏡手術(shù)的首要原則。而嚴(yán)格掌握手術(shù)的適應(yīng)證和規(guī)范合理的操作技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)是關(guān)鍵?！吨袊榉客饪茖W(xué)會(Chinese Society of Breast Surgery,CSBrS)2021年實踐指南》[15]依據(jù)高級別研究證據(jù)并以評估、發(fā)展和評價建議的分級(Grading of Recommendations, Assessment, Development and Evaluation,GRADE)為基礎(chǔ),提出乳腺癌腔鏡手術(shù)適應(yīng)證包括:通過影像學(xué)檢查排除腫瘤未侵犯乳頭、乳暈及皮下組織,腫瘤邊界距乳暈邊緣≥2 cm;早期乳腺癌的腋窩淋巴結(jié)≤cN1期;必要的內(nèi)乳淋巴結(jié)活檢或清掃。禁忌證包括嚴(yán)重的乳房下垂、乳腺容積>500 ml、腋窩手術(shù)史、炎性乳腺癌。在手術(shù)路徑選擇上,筆者認(rèn)為經(jīng)腋窩單孔路徑的保乳手術(shù)/保留乳頭乳暈的乳房切除術(shù)是最佳選擇,同時根據(jù)患者需求可選擇一期假體植入重建。因為該術(shù)式經(jīng)腋窩切口,切口位置隱蔽,皮膚較松弛,美容效果好,且避免了選擇乳頭乳暈旁切口出現(xiàn)的乳頭乳暈復(fù)合體缺血等合并癥,是cN0期早期乳腺癌患者前哨淋巴結(jié)活檢的最佳選擇。

2.2操作空間的建立 《治療乳腺疾病腔鏡手術(shù)技術(shù)操作指南(2008)》[16]指出乳腺癌腔鏡手術(shù)主要的建腔方式是溶脂法,因其操作簡單,容易掌握,學(xué)習(xí)成本低且學(xué)習(xí)曲線短的特點而廣受歡迎。而且在腔鏡下溶脂肪后的各解剖層次清晰顯示,大大降低了重要的血管和神經(jīng)損傷的風(fēng)險,特別是胸背、胸長神經(jīng)以及腋動靜脈的損傷。但是,通過溶脂法建立手術(shù)所需空間在腫瘤的安全性問題上存在爭議,如注射溶脂液后的負(fù)壓吸引可能會造成腋窩淋巴結(jié)損失,影響腋窩淋巴結(jié)分期以及治療,腫瘤細(xì)胞在溶脂后可能存在種植和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險等。由此,通過非溶脂法建立腔鏡手術(shù)空間技術(shù)應(yīng)運而生,并逐漸得到更多認(rèn)同?！度橄侔┣荤R治療專家共識與操作指導(dǎo)意見(2019版)》[17]明確提出建立乳腺癌腔鏡手術(shù)的手術(shù)空間可選擇溶脂法或非溶脂法。盡管目前已有少部分研究證明非溶脂法是可以選擇的[18],但仍需要大樣本、多中心研究及更長的隨訪時間證實該技術(shù)的可行性及安全性,以期進(jìn)一步規(guī)范并提高該術(shù)式的同質(zhì)化水平。筆者相信,隨著非溶脂法的進(jìn)一步完善以及獲得更多研究證實其安全性,其將會成為腔鏡手術(shù)空間建立的主流選擇。

3 目前主要的乳腺癌腔鏡手術(shù)方式

3.1腔鏡乳腺癌改良根治術(shù) 乳腺癌改良根治術(shù)是我國乳腺癌患者選擇最多的手術(shù)方式。傳統(tǒng)乳腺癌改良根治術(shù)手術(shù)切口大,術(shù)后并發(fā)癥多,容易形成較大瘢痕,影響乳房美觀。而腔鏡乳腺癌改良根治術(shù)手術(shù)切口明顯縮小,且腔鏡放大作用能夠進(jìn)行更為精細(xì)的手術(shù)操作,更為明顯地觀察到腋窩淋巴結(jié),有利于完成腋窩淋巴結(jié)清掃,同時保護(hù)重要的血管、神經(jīng)。還能夠通過特殊的腔鏡設(shè)備進(jìn)行乳房切除和止血,減少術(shù)中出血量。在完成乳腺癌改良根治術(shù)后,可進(jìn)行一期假體乳房重建手術(shù),腔鏡下行改良根治術(shù)+假體植入術(shù)因術(shù)中保護(hù)了肌肉組織,假體能夠放置于胸大肌后間隙,乳房形態(tài)更好,同時能夠減少術(shù)后并發(fā)癥[19],有利于術(shù)后患者的康復(fù),在術(shù)后日常生活功能、身體活動功能、生理心理評估上具有優(yōu)勢[20]。腔鏡乳腺癌根治手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證與傳統(tǒng)手術(shù)類似[21],適應(yīng)人群廣泛,具有很大的發(fā)展前景。腔鏡實現(xiàn)了乳房手術(shù)的瘢痕更小、更隱蔽、更美觀的重建手術(shù)目標(biāo),對患者乳房切除術(shù)后心理-生理-社會功能的恢復(fù)具有重要意義。

3.2腔鏡乳腺保乳手術(shù) TMN分期為Ⅰ期、Ⅱ期的乳腺癌患者,若腫瘤不大,且病灶距離乳頭>3 cm,經(jīng)過嚴(yán)格術(shù)前評估,可選擇行乳腺癌保乳手術(shù),在術(shù)后輔助放化療可達(dá)到與乳腺癌改良根治術(shù)后相當(dāng)?shù)念A(yù)后,同時手術(shù)切口小,保留大部分乳房組織,維持乳房形態(tài),具有明顯優(yōu)勢,是年輕早期乳腺癌患者的優(yōu)先選擇。其要求在完整切除乳腺腫瘤的同時保留患者乳房組織,且癌灶切緣術(shù)中冰凍需為陰性,對術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗要求較高,若切除過多乳房組織則不可避免行自體組織或假體重建。因此,如何在保證切緣陰性的同時更少地切除乳腺組織一直以來是保乳手術(shù)難以解決的問題。腔鏡乳腺癌保乳手術(shù)在腔鏡顯微作用下,能夠更容易分辨肉眼難以辨認(rèn)的乳腺癌灶與正常組織界限,在完整切除乳腺癌灶的同時又盡可能保留乳房組織。此外,腔鏡保乳手術(shù)切口更小,術(shù)后形成手術(shù)瘢痕更小,術(shù)中可辨認(rèn)重要血管、神經(jīng)等組織,出血量及手術(shù)并發(fā)癥較開放保乳手術(shù)更少。若因術(shù)中切除更多的乳房組織無法避免,還可在腔鏡輔助下行大網(wǎng)膜瓣乳房重建術(shù),即在腔鏡下完成保乳手術(shù)的同時,通過腹腔鏡分離裁剪大網(wǎng)膜,通過皮下隧道牽引殘腔內(nèi)進(jìn)行填補,重建乳房形態(tài)[22]。但有導(dǎo)致腹腔粘連因素的患者不宜行該術(shù)式,以及體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)>35 kg/m2通常被認(rèn)為是網(wǎng)膜皮瓣重建手術(shù)的禁忌證[23]。因此,在保證腫瘤安全性的同時更少地切除乳腺組織仍是腔鏡保乳手術(shù)的關(guān)鍵。盡管如此,腔鏡乳腺保乳手術(shù)+大網(wǎng)膜移植乳房重建仍有很大的發(fā)展前景,可能成為未來腫物較小的乳腺癌患者選擇的熱門手術(shù)方式。

3.3腔鏡背闊肌轉(zhuǎn)移術(shù) 當(dāng)存在乳腺癌灶過大、多灶性乳腺癌、多中心性乳腺癌等情況時,乳房全切+自體組織移植和(或)乳房假體植入是最常用的乳房重建手術(shù)方式。其中自體組織移植最常用的為背闊肌移植,但由于傳統(tǒng)背闊肌移植需要在胸背部開口取出背闊肌,手術(shù)創(chuàng)傷大,術(shù)口不易愈合,容易形成巨大瘢痕,術(shù)后并發(fā)癥多[24],在乳腺微創(chuàng)手術(shù)日益發(fā)展的當(dāng)下已經(jīng)不能夠滿足患者的需求。腔鏡背闊肌轉(zhuǎn)移+假體植入乳房重建手術(shù)利用腔鏡技術(shù)特點在完成乳房全切術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)后,在原腔鏡開口處牽引背闊肌并剝離切取足夠的背闊肌,放置于乳房皮下空間并調(diào)整固定,完成乳房重建。其中保護(hù)背闊肌肌瓣的血管及活性至關(guān)重要,避免后續(xù)背闊肌肌瓣壞死,有利于術(shù)后患者恢復(fù)。而從原有腔鏡開口取背闊肌組織避免了傳統(tǒng)手術(shù)造成手術(shù)切口過大、術(shù)后形成瘢痕及并發(fā)癥多的問題,且因腔鏡下能夠更好地辨認(rèn)重要的血管、神經(jīng),能夠避免損傷胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)及腋動靜脈等,從而達(dá)到更好的手術(shù)效果。能夠在腔鏡下完成乳腺癌改良根治術(shù)+背闊肌乳房重建整形成型術(shù),標(biāo)志著乳腺腔鏡技術(shù)的成熟,是腔鏡技術(shù)與乳腺外科和整形外科的完美結(jié)合[25],是巨大乳腺癌灶、多中心多病灶乳腺癌患者很好的選擇。

3.4單孔腔鏡乳腺手術(shù) 隨著乳腺腔鏡技術(shù)的發(fā)展以及患者對微創(chuàng)手術(shù)的需求越來越高,單孔腔鏡乳腺手術(shù)應(yīng)運而生。單孔腔鏡乳腺手術(shù)的出現(xiàn)是乳腺腔鏡水平的進(jìn)一步發(fā)展,也體現(xiàn)了我國腔鏡器械及設(shè)備的重要進(jìn)步。單孔腔鏡能夠通過單孔入路完成復(fù)雜的乳腺手術(shù)操作,省去了很多輔助牽拉的操作,受到廣大乳腺外科及整形外科醫(yī)師的關(guān)注及探索,目前已經(jīng)形成一套較為完整且規(guī)范的操作流程。我國的單孔腔鏡乳腺手術(shù)是由屈翔團(tuán)隊率先開展,目前已能夠完成單孔腔鏡下前哨淋巴結(jié)活檢及清掃術(shù)、乳腺癌保乳手術(shù)、乳腺癌改良根治術(shù)等[26-27]。在這之后,其他乳腺中心也陸續(xù)開展單孔腔鏡手術(shù)并進(jìn)一步驗證其安全性[18,26,28]。實踐表明,單孔腔鏡技術(shù)能夠進(jìn)一步縮小手術(shù)切口,使其更隱蔽、更美觀。隨著乳腺癌患者對術(shù)后美容效果的要求越來越高,單孔腔鏡乳腺手術(shù)成為更多早期乳腺癌患者及乳腺外科醫(yī)師的選擇,具有廣闊的發(fā)展前景。

3.5機器人乳腺手術(shù) 機器人手術(shù)系統(tǒng)是集眾多現(xiàn)代化高科技于一體的設(shè)備,主要應(yīng)用于心胸血管外科、泌尿外科等手術(shù)中。其主要由控制臺和操作臂組成,通過特有的三維立體系統(tǒng),能夠放大手術(shù)視野,且通過遠(yuǎn)距離操作靈活的機械臂,可消除主刀者雙手的顫抖等[29],明顯提高手術(shù)的精度和平穩(wěn)性。目前機器人開展的乳腺手術(shù)有保留乳頭乳暈的乳房全切術(shù)+乳房假體重建、背闊肌乳房重建術(shù)/大網(wǎng)膜乳房重建術(shù)、淋巴靜脈吻合術(shù)等[30-31]。已有研究證明,機器人手術(shù)可以保留更多乳腺組織、保護(hù)乳頭乳暈區(qū)血供[32-33]。因此,大部分專家認(rèn)為機器人輔助保留乳頭乳暈的乳房切除術(shù)是其最佳適應(yīng)證,并行一期重建[34]。目前最常用的重建皮瓣為背闊肌皮瓣,因為其皮瓣血供好、術(shù)后并發(fā)癥少[30]。其余的自體重建移植物有腹直肌皮瓣、大網(wǎng)膜等可選擇,可根據(jù)不同的患者自身特點及需求制定個體化的重建方案。此外,機器人還可用于治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫是臨床關(guān)注的熱點和難點。Koshima等[35]利用超顯微外科技術(shù)治療淋巴水腫,提示了微創(chuàng)手術(shù)在治療淋巴水腫上具有一定作用。這種精細(xì)化操作已經(jīng)超越人體操作的極限,而機器人同樣具有超顯微視角,還有防震顫系統(tǒng),用來治療術(shù)后淋巴水腫同樣適合。van Mulken等[36]在2020年首次使用機器人輔助超顯微外科手術(shù)治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫。結(jié)果顯示,機器人輔助治療淋巴水腫效果讓人滿意,進(jìn)一步顯示了機器人系統(tǒng)在超顯微外科技術(shù)中的優(yōu)勢。目前,機器人輔助乳腺手術(shù)仍在摸索和發(fā)展中,由于其價格昂貴,學(xué)習(xí)成本及學(xué)習(xí)曲線增加,手術(shù)時間較長,開展的機構(gòu)以及手術(shù)量均不足,臨床價值和遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步檢驗。但是這些探索有助于乳腺微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,可以更為了解乳腺的精細(xì)解剖結(jié)構(gòu),對乳腺有更多的認(rèn)識,從而針對不同的患者設(shè)計出更為合適的手術(shù)方式。

4 熱點問題及未來趨勢

隨著腔鏡設(shè)備的不斷更新迭代及乳腺微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展,目前我國在腔鏡乳腺手術(shù)技術(shù)的探索上已經(jīng)走在世界前沿,其中以單孔腔鏡及機器人輔助乳腺手術(shù)為代表,已經(jīng)能夠通過其完成乳腺外科的絕大部分手術(shù)方式并且取得良好的手術(shù)效果,同時能夠形成一套標(biāo)準(zhǔn)化的手術(shù)流程。全國多數(shù)三甲醫(yī)院均能夠完成大部分腔鏡乳腺手術(shù),說明我國從原先的學(xué)習(xí)國外先進(jìn)技術(shù)的時期進(jìn)入到了擴(kuò)大、推廣和普及階段的高位平臺期。在單孔腔鏡技術(shù)和機器人手術(shù)系統(tǒng)的開發(fā)上,近期發(fā)布的達(dá)芬奇SP系統(tǒng),實現(xiàn)真正的單端口平臺,并且已有報道通過達(dá)芬奇SP系統(tǒng)行保留乳頭乳暈的乳房切除術(shù)+一期重建手術(shù)治療,手術(shù)效果令人滿意,可能是未來機器人發(fā)展的新方向。但對于腫瘤的遠(yuǎn)期安全性研究仍缺乏,不同的醫(yī)院腔鏡技術(shù)的水平不一,學(xué)習(xí)成本較高等仍是熱點問題。就Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌患者來說,建立手術(shù)空間無論采用溶脂法還是非溶脂法似乎都是安全可行的[18]。但筆者認(rèn)為,非溶脂法建立手術(shù)所需的空間則不需承擔(dān)溶脂法造成的潛在風(fēng)險,更值得推薦。同時,術(shù)前通過B超、鉬靶、MRI等影像學(xué)檢查對腫瘤進(jìn)行嚴(yán)格評價,根據(jù)患者實際情況選擇合適的手術(shù)方式,采用術(shù)中冰凍評估切緣以及前哨淋巴結(jié)情況是保證腫瘤安全性的關(guān)鍵。一項納入2 412例患者的研究顯示,早期乳腺癌患者接受腔鏡輔助乳房手術(shù)(endoscopic-assisted breast surgery,EABS)治療的長期預(yù)后與接受傳統(tǒng)乳房手術(shù)治療者無顯著差異[37]。一項納入3 426例患者的研究也提示EABS是一種安全的手術(shù),其邊緣受累率低,局部復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和死亡率均未增加[38]。

盡管目前僅有單中心的遠(yuǎn)期腫瘤安全性研究,但這也提示微創(chuàng)乳房手術(shù)在早期乳腺癌患者中可能是一種安全可行的替代方案。在這些研究的基礎(chǔ)上,設(shè)計了早期乳腺癌腔鏡輔助對比開放手術(shù)實施保留乳頭乳暈皮下腺體切除術(shù)+同期假體重建多中心前瞻性隊列研究(CSBrS-018),希望能夠通過前瞻性、多中心研究探討早期腔鏡乳腺癌對比傳統(tǒng)手術(shù)的近期療效,并建立隨訪機制進(jìn)行遠(yuǎn)期療效分析。在手術(shù)同質(zhì)化水平上,盡管目前各個醫(yī)院乳腺腔鏡技術(shù)水平仍參差不齊,但隨著乳腺腔鏡設(shè)備不斷發(fā)展和完善,越來越多的年輕醫(yī)師不斷成長為腔鏡外科的中堅力量,各種會議的開展以及腔鏡手術(shù)經(jīng)驗分享,各種推薦指南及共識更促進(jìn)了微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)同質(zhì)化的發(fā)展,降低了腔鏡乳腺手術(shù)的學(xué)習(xí)成本。因此,筆者認(rèn)為在未來發(fā)展上,大樣本、多中心的腫瘤遠(yuǎn)期安全性需進(jìn)一步研究,期待CSBrS-018研究結(jié)果能夠為早期乳腺癌腔鏡手術(shù)的臨床研究提供高級別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。乳腺的腔鏡設(shè)備仍需進(jìn)一步完善和發(fā)展。各種會議以及經(jīng)驗分享仍要繼續(xù)開展,甚至舉辦大型的腔鏡乳腺手術(shù)比賽促進(jìn)技術(shù)交流,從而形成一套更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化的手術(shù)流程,縮短手術(shù)所需時長及學(xué)習(xí)成本。應(yīng)創(chuàng)新理念,通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶嶒炘O(shè)計,證實新技術(shù)的安全性,同時進(jìn)一步明確手術(shù)指征,明確哪些患者能夠從中獲得更多的益處。不應(yīng)滿足于現(xiàn)取得的成果,應(yīng)不斷保持學(xué)習(xí)和探索,使腔鏡技術(shù)進(jìn)一步優(yōu)化和完善。