哈 靜， 宋秀娟， 劉志華， 李國徽

（銀川市中醫(yī)醫(yī)院，銀川 750001）

梅尼埃?。∕eniere’s disease，MD）的主要病理特征是特發(fā)性膜迷路積水，是以發(fā)作性眩暈、波動(dòng)性聽力下降、耳鳴或（和）耳脹滿感為臨床表現(xiàn)的內(nèi)耳疾病[1]，眩暈常反復(fù)發(fā)作，耳鳴、耳脹滿感逐漸加重，且聽力損害一旦發(fā)生，一般不可逆，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。MD 主要依靠病史、癥狀、查體、聽力學(xué)檢查結(jié)果并排除其他中樞或外周性眩暈病進(jìn)行診斷。治療目的是最大限度地減少眩暈、耳鳴、耳悶發(fā)作的次數(shù)，減輕發(fā)作癥狀，避免反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致聽力損害持續(xù)加重[1]。急性期給予前庭抑制劑、激素以對癥治療；間歇期對癥應(yīng)用倍他司汀、利尿劑、鼓室注射糖皮質(zhì)激素及手術(shù)治療等方法，改善內(nèi)耳血供、減輕內(nèi)淋巴積水[1]。以上方法均存在不同程度的療效不確定、易復(fù)發(fā)、創(chuàng)傷性大等問題。因此，從中醫(yī)藥方向探索安全、有效的MD 中西醫(yī)結(jié)合療法十分必要。

中醫(yī)理論認(rèn)為，風(fēng)、火、痰、虛、瘀等多個(gè)病理因素均可導(dǎo)致眩暈的發(fā)作，本研究的基礎(chǔ)是朱丹溪“無痰不作眩”理論，即因痰濁內(nèi)生、濕邪阻滯清竅而致眩，或由脾胃氣血運(yùn)化失職、精微無以化生而致眩。中醫(yī)針灸治療眩暈病臨床療效確切、安全，便于操作，患者易于接受，可改善患者內(nèi)耳、耳周循環(huán)及椎-基底動(dòng)脈的血供，減輕患者癥狀，減少發(fā)作次數(shù)，從而降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善其生活質(zhì)量[2-7]。本研究采用隨機(jī)、對照、單盲的方法，研究以顱底九針為主的補(bǔ)腎健脾、化痰通絡(luò)療法治療痰濁上蒙型MD，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年6 月至2022 年1 月就診于寧夏醫(yī)科大學(xué)附屬銀川市中醫(yī)醫(yī)院針灸康復(fù)中心、確診為痰濁上蒙型MD 患者共60 例。隨機(jī)分為針?biāo)幝?lián)合組和單純藥物組，采用單盲法（患者不知道自己所屬的分組）進(jìn)行研究。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)MD 診斷參照相關(guān)報(bào)道[1]，臨床分期在Ⅱ期以內(nèi)即平均聽閾<40 dBHL[1]。中醫(yī)（眩暈）診斷參照《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[8]。證候診斷參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定。痰濁上蒙，主癥：頭暈、頭蒙、惡心嘔吐、咳吐痰涎；次癥：耳悶、耳鳴、視物旋轉(zhuǎn)等；舌象：舌淡白、淡胖，苔白膩、水滑；脈象：脈沉弦、弦滑或濡滑。符合主癥兩項(xiàng)及舌、脈象，即視為符合證候診斷。

1.3 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合以上中、西醫(yī)聽力學(xué)分期標(biāo)準(zhǔn)；2）年齡18～70 歲；3）近1 個(gè)月未接受與本病有關(guān)的任何治療；4）依從性好，可按要求完成治療；5）簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）孕期患者；2）依從性差者，如不能按照制定的試驗(yàn)方案進(jìn)行治療、不能耐受針灸治療或不能按療程服藥、不能按時(shí)進(jìn)行量表評定等；3）合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病影響本病治療療效者。剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：1）沒有完成全部治療者；2）其他原因?qū)е虏贿m合繼續(xù)臨床試驗(yàn)者。

1.4 治療方法

1.4.1 藥物選擇 單純藥物組：選擇甲磺酸倍他司汀片（敏使朗）［規(guī)格：6 mg×100 s，購自衛(wèi)材（中國）藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20040130］；每次12 mg，每日3 次，飯后服用，療程4 周。定期監(jiān)測患者血壓、肝腎功能等。針?biāo)幝?lián)合組：口服甲磺酸倍他司汀片同單純藥物組；針刺取穴為顱底9 針（以枕骨下緣正中為一個(gè)標(biāo)志點(diǎn)，以枕骨下緣和乳突后緣相交處為另一個(gè)標(biāo)志點(diǎn)，沿枕骨下緣將兩點(diǎn)4 等分，左右兩邊共9 穴），其余穴位定位參考第十版《針灸學(xué)》[9]，包括百會(huì)、聽宮、聽會(huì)、耳門，暈聽區(qū)，雙側(cè)合谷、豐隆、三陰交、太溪。選擇華成牌無菌針灸針（規(guī)格0.30 mm×40 mm），購自北京科苑達(dá)醫(yī)療用品有限公司。

1.4.2 操作方法 患者俯臥位，暴露針刺部位，消毒；顱底九針緊沿顱底進(jìn)針，直刺15～25 mm，其余穴位同樣垂直進(jìn)針20～30 mm，平補(bǔ)平瀉針刺法，針刺得氣后留針30 min，其間行針2 次。拔針后按壓針眼，避免出血。顱底九針進(jìn)行操作時(shí)，針尖方向緊貼顱骨面進(jìn)針。枕骨下緣正中操作時(shí)，注意控制針具的深度，避免針具落入椎管或損傷延髓及脊髓等造成不必要的傷害。治療5 d，休息2 d，再繼續(xù)治療5 d，共10 次。

1.5 臨床療效評價(jià)

1.5.1 觀察指標(biāo) 1） 眩暈殘障量表（dizziness handicap inventory，DHI）評分[10]：用于評價(jià)眩暈嚴(yán)重程度，分值為0～100 分，分值越高表示眩暈越嚴(yán)重；2）耳鳴殘障量表（tinnitus handicap inventory，THI）評分[11]：用于評價(jià)耳鳴嚴(yán)重程度，分值為0～100 分，分值越高表示耳鳴越嚴(yán)重；3）純音測聽評分[12]：用于評價(jià)聽力損失嚴(yán)重程度，分值越高表示聽力損失越嚴(yán)重；4）耳悶視覺模擬量表（visual analogue scales，VAS）評分[13]：用于評價(jià)耳悶的嚴(yán)重程度，分值為0～10 分，分值越高表示耳悶越嚴(yán)重。所有量表均在治療前、療程結(jié)束后（治療4 周）由課題組指定專業(yè)人員進(jìn)行評分。

1.5.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)耳鼻咽喉科學(xué)分會(huì)制定的MD 療效評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估[1]。1）眩暈療效評定：有效率＝［（A 級例數(shù)+B 級例數(shù)+C 級例數(shù)）/總例數(shù)］×100%；2）聽力療效評定：有效率＝［（A 級例數(shù)+B 級例數(shù)）/總例數(shù)］×100%；3）活動(dòng)能力療效評定：有效率＝［（A 級例數(shù)+B 級例數(shù)+C 級例數(shù)）/總例數(shù)］×100%；4）安全性評價(jià)：分別觀察兩組患者應(yīng)用不同治療方案不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括針刺部位較嚴(yán)重的皮下出血、軟組織損傷，暈針，肝腎功能異常等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

本研究共納入符合診斷標(biāo)準(zhǔn)的MD 患者60例，兩組患者在性別、年齡、病程方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均>0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料比較

2.2 兩組患者治療前后DHI、THI、純音測聽、耳悶VAS 評分比較

治療前，兩組患者DHI、THI、純音測聽、耳悶VAS 評分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＞0.05）；治療后，兩組患者DHI、THI、純音測聽、耳悶VAS 評分均較治療前下降（P 均＜0.05），與單純藥物組比較，針?biāo)幝?lián)合組下降更明顯（P 均＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后DHI、THI、純音測聽、耳悶VAS 評分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后DHI、THI、純音測聽、耳悶VAS 評分比較（±s，分）

與同組治療前比較※P＜0.05；與治療后單純藥物組比較△P＜0.05。

組別nDHI 評分THI 評分純音測聽評分耳悶VAS 評分治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后針?biāo)幝?lián)合組30 56.45±6.33 26.72±3.03※△48.20±5.18 22.59±4.03※△43.20±3.18 20.76±2.03※△6.20±1.18 2.59±0.93※△單純藥物組30 55.79±6.59 35.18±3.16※ 47.79±4.97 28.45±3.56※ 44.02±3.27 27.55±2.76※ 6.39±1.07 3.45±1.26※t 值1.5932.7281.6702.1541.6172.4510.8523.040 P 值0.1600.0170.1140.0380.1800.0120.3980.005

2.3 兩組患者臨床療效比較

針?biāo)幝?lián)合組眩暈治療有效率、聽力治療有效率和活動(dòng)能力治療有效率均高于單純藥物組（P均＜0.05），見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較

2.4 安全性評價(jià)

兩組治療方法安全有效，入組病例經(jīng)治療均無任何不良反應(yīng)，無明顯皮下出血及局部軟組織損傷。

3 討論

甲磺酸倍他司汀片是以H1、H3 受體為靶點(diǎn)的抗組胺藥物，在良性陣發(fā)性位置性眩暈、突聾伴眩暈的診療方案中均建議用其治療眩暈和前庭病變；也被作為MD 的一線治療藥物，其主要作用機(jī)制是作用于外周前庭器官，通過增加內(nèi)耳血流，改善內(nèi)耳循環(huán)障礙，從而減輕內(nèi)耳淋巴水腫和內(nèi)耳壓力，減輕膜迷路積水狀況，達(dá)到治療眩暈、耳鳴的目的[14]。

關(guān)于MD 的中醫(yī)治療，基于朱丹溪“無痰不作?！钡睦碚?，本研究以顱底針刺法為主、以化痰通絡(luò)為治法治療痰濁上蒙型MD。取雙側(cè)三陰交、太溪、豐隆穴位，共奏健脾、補(bǔ)腎、化痰通絡(luò)之效。臨床中針刺治療眩暈取穴主要以百會(huì)、風(fēng)池、完骨、風(fēng)府為核心的腧穴配伍出現(xiàn)頻率最高，配穴以督脈、足少陽膽經(jīng)、足陽明胃經(jīng)穴位為主[15-16]。但在針灸臨床操作中，在頸項(xiàng)部針刺治療時(shí)，由于風(fēng)池、完骨、風(fēng)府[17]穴位的特殊解剖位置，使得針刺治療的安全性成為關(guān)注點(diǎn)。在臨床中，普通針刺的刺激量較小，一般以局部血腫、刺激性疼痛、神經(jīng)短暫性損傷為主，經(jīng)過修復(fù)一般都可以恢復(fù)如初，出現(xiàn)嚴(yán)重意外的可能性比較小；但因普通針刺的刺激量較小，臨床中會(huì)選擇小針刀、銀質(zhì)針、電熱針灸一類的微創(chuàng)治療以增加刺激量，創(chuàng)面較大，局部軟組織損傷在所難免，此時(shí)針刺風(fēng)池、完骨、風(fēng)府穴位則必須重視針刺意外的發(fā)生。如針刺風(fēng)池穴容易傷及延髓、椎動(dòng)脈而導(dǎo)致脊髓損傷、椎動(dòng)脈出血等；針刺完骨穴易傷及脊髓而導(dǎo)致頭痛、惡心、嘔吐等；針刺風(fēng)府穴容易傷及延髓和小腦，輕者頭痛、眩暈、心悸、出汗，重者有生命危險(xiǎn)。

基于腧穴治療的安全性，本研究發(fā)現(xiàn)，在風(fēng)府、風(fēng)池、完骨、天柱上方、枕骨下緣下方進(jìn)針，可極大程度地降低因針刺深度、角度不當(dāng)而發(fā)生意外事件的概率。顱底9 針即以枕骨下緣正中為一個(gè)標(biāo)志點(diǎn)，以枕骨下緣和乳突后緣相交處為另一個(gè)標(biāo)志點(diǎn)，沿枕骨下緣與左右兩個(gè)標(biāo)志點(diǎn)分別分為4 等份，左右兩邊共9 穴。這些針刺點(diǎn)位于枕骨下緣、貼近顱底，根據(jù)顱底、枕骨下緣的解剖結(jié)構(gòu)，避開了椎動(dòng)脈在寰樞關(guān)節(jié)處迂曲上行的特點(diǎn)，相較風(fēng)府、風(fēng)池、完骨等位置安全性更高；顱底針刺法的選穴方法彌補(bǔ)了傳統(tǒng)針刺治療時(shí)顱后治療面的不足；顱底下緣有耳后神經(jīng)、椎動(dòng)靜脈、枕動(dòng)靜脈等神經(jīng)、血管分布，通過針刺顱底對椎動(dòng)靜脈、枕動(dòng)靜脈神經(jīng)叢進(jìn)行調(diào)節(jié)可解除椎基底動(dòng)脈痙攣，改善耳后動(dòng)靜脈及內(nèi)聽動(dòng)脈循環(huán)，從而改善內(nèi)耳淋巴循環(huán)，促進(jìn)炎性因子的吸收，改善膜迷路積水狀態(tài)，進(jìn)而改善眩暈、耳鳴、聽力下降等癥狀。百會(huì)穴位于顛頂，為諸陽之會(huì)，是用于治療頭暈、頭昏、眩暈頻次最多的穴位[18]，針刺百會(huì)穴可醒腦開竅、通絡(luò)止眩。百會(huì)穴淺層分布有豐富的神經(jīng)、血管，深層為大腦皮質(zhì)及旁中央小葉，針刺可直接刺激局部血管、神經(jīng)，增加腦組織血液流量，改善大腦及周圍組織的缺血、缺氧狀態(tài)，促使內(nèi)耳內(nèi)淋巴積水的吸收；動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，針刺百會(huì)穴可使AVP 誘導(dǎo)的膜迷路積水動(dòng)物模型耳蝸積水程度減輕、耳蝸水通道蛋白2 表達(dá)下調(diào)[19]。耳門、聽宮、聽會(huì)是三焦經(jīng)、小腸經(jīng)、膽經(jīng)穴位，屬局部取穴；內(nèi)耳微循環(huán)除受椎基底動(dòng)脈血供調(diào)控外，內(nèi)耳局部血流調(diào)控也是極其重要的調(diào)節(jié)因素，因此針刺耳門穴、聽宮穴、聽會(huì)穴，可促進(jìn)內(nèi)耳局部血流，從而改善內(nèi)耳淋巴液循環(huán)，促進(jìn)內(nèi)耳微循環(huán)調(diào)節(jié)；此外，深刺耳門穴、聽宮穴、聽會(huì)穴至30 mm 可改善深層組織血供，促進(jìn)內(nèi)耳血液循環(huán)，活血化瘀，以改善眩暈，提高聽力[20-21]。暈聽區(qū)屬頭皮針范疇，相當(dāng)于聽覺中樞在頭皮上的投影，針刺暈聽區(qū)可改善眩暈、耳鳴癥狀。豐隆穴屬足陽明胃經(jīng)絡(luò)穴，“無痰不作?！?，其為化痰要穴；研究[22]表明，針刺豐隆穴可調(diào)節(jié)下丘腦—垂體—腎上腺軸，針刺豐隆穴可能通過對腦功能的調(diào)整而緩解眩暈癥狀。合谷穴為手陽明大腸經(jīng)原穴，有升清、降濁、化痰作用，三陰交穴（足太陰脾經(jīng)）、太溪穴（足少陰腎經(jīng)），具有滋腎陰、益腎陽、健脾化痰的作用。諸穴合用，共奏補(bǔ)腎健脾、化痰通絡(luò)定眩之效，且具有療效明顯、操作安全性高的特點(diǎn)。

本研究表明，顱底針刺法配合口服甲磺酸倍他司汀片可改善MD 眩暈、耳鳴、耳悶脹滿感，對Ⅱ期以內(nèi)的聽力下降也有明顯的療效。且以顱底9 針為主要選穴的針刺方法，安全性高、可重復(fù)性好，臨床療效明顯，易于推廣應(yīng)用。基于本研究，根據(jù)MD 診療指南，眩暈、聽力及活動(dòng)能力療效判定均以治療前6 個(gè)月、治療后18～24 個(gè)月的發(fā)作次數(shù)為準(zhǔn)，研究時(shí)間較長，前后歷時(shí)25～31個(gè)月的研究周期，采用現(xiàn)有的療效判定標(biāo)準(zhǔn)不確定性因素較多，不利于對MD 患者的病情評估和療效評價(jià)，因此評價(jià)指標(biāo)有待于進(jìn)一步優(yōu)化。